서맥 (徐脈)
대한 중환자 의학회 '2023 중환자실 사랑방' 기고문 우수상 수상작
서맥 (徐脈) 이란, 정상 맥박수인 분당 60회보다 느린 맥박을 말하며,
보통의 경우에는 심각하게 받아들여지지 않는다.
오히려 평소에 유산소 운동을 많이 하는 운동선수들에게서,
기본적인 심박수가 정상보다 낮게 나타나는 경우가 많이 보인다.
빈맥 (頻脈) 이란, 정상 맥박수인 분당 100회보다 빠른 맥박을 말하며,
보통 수술실에서는 빠르게 뛰는 맥박 소리 만으로도 그 방안의 모든 의료진들을 불편하게 만든다. 특히 심장수술실 내에서는 모니터를 통해서 들리는 환자의 빠른 맥박소리에
의료진의 맥박도 같이 빨리 뛰곤 한다.
심장수술을 받는 환자에게 빈맥이란 기존 심장질환을 악화시킬 가능성을 의미하기 때문이다.
하지만, 때로는 서맥 (徐脈)이 빈맥 (頻脈) 보다 훨씬 더 무서운 경우가 있다.
다음은 내가 직접 겪어본 실제 중환자실 환자의 경우로...
서맥이 환자가 심폐 소생술 15 ~ 20초 전의 상황임을 알려주는
매우 위험한 징조라는 것을 잘 보여준 사례라고 할 수 있다.
때는 2020년 4월 말, 뉴욕의 브롱스 지역에 위치한 상급종합병원에 근무하고 있을때였다.
그날도 여느 때와 다름없이, 중환자실 밤근무를 위해 출근했다.
당시에는 제1차 코로나 대유행이 워낙 심하게 뉴욕시 전체를 강타하는 바람에...
응급수술이 아닌 모든 수술은 취소되었고 수술실은 임시로 중환자실로 변경되고...
인공호흡기계가 너무 부족해서 마취기계로 인공호흡을 하며 환자를 치료하던 때이기도 했다.
수술방이 중환자실로 용도 변경되어 사용되던 시기인지라...
마취과 전문의이면서 동시에 중환자 의학 전문의였던 나는 중환자실 의료진으로 차출되었고,
근무시간의 100%를 코로나 중환자실에서 일하고 있었다.
초기에 뉴욕시를 강타했던 코로나 대유행은 조금 수그러들었지만...
내가 밤근무동안 담당할 중환자실 24개 병상은 여전히 코로나 환자로 100% 꽉 채워진 상태였다.
낮근무를 했던 중환자실 담당 의사로부터 인수인계를 받고 나서,
환자들을 둘러보는데 낯익은 몇몇 환자들이 눈에 들어왔다.
그중 한 명인 59세 남자 환자는 동유럽 알바니아에서 가족을 방문하기 위해 뉴욕시에 왔다가,
불운하게도 코로나에 걸려서 바이러스성 폐렴으로 진행되고 급성 호흡기 증후군으로 넘어가서
중환자실에 입원한지 거의 3주가 넘도록 호흡관을 통한 인공호흡에 의존하고 있었다.
그 환자를 뚜렷이 기억하는 이유는...
코로나 대유행 초기 첫 번째 웨이브가 뉴욕시를 덮쳤을 때부터 중환자실에 있던 환자로...
당시에는 인공 호흡기계가 너무 부족해서 그나마 상태가 나아 보이는 환자들을 선별해서
그들의 인공 호흡기계들을 마취과 기계로 대체하는 작업을 내가 도맡아서 진행했는데...
그 환자가 내가 직접 선택해서 마취과 기계로 대체했던 몇명의 환자중 하나였기 때문이다.
처음에는 상태가 나쁘지 않아서 마취기계로 대체할 수 있었지만 20여일의 시간이 흐르는 동안...
그 환자의 폐는 서서히 계속 악화가 진행되어서인지,
중환자실에서 다시 봤을 때는 산소 포화도가 80% 초반대를 간신히 유지하고 있었다.
(산소포화도 90% 이하는 심각한 저산소증을 의미한다)
그 환자의 중환자실 담당 간호사에게 물어보니...
인공호흡기계가 숨을 불어넣을 때마다 바람 새는 소리가 들리고,
산소 포화도가 서서히 떨어지고 있다고 했다.
이는 분명 호흡관에서 바람이 옆으로 새는 것을 막아주는 풍선이 손상되어,
인공호흡기계가 호흡말 양압 (PEEP, Positive End Expiratory Pressure)을 유지할 수 없는 상태가 된 것이 분명했다.
호흡관 (Endo-Tracheal Tube, ETT) 의 끝에 PEEP 을 유지하는 풍선이 있다.보통 바이러스성 급성 호흡기 증후군 환자들은,
염증으로 인해 폐가 뻣뻣해져서 호흡말 양압 (PEEP)을 상당히 높게 유지해야만 했는데...
손상된 호흡관 풍선으로는 PEEP을 유지할 수 없어 산소 포화도가 서서히 낮아지고 있던 상황이었다.
우선은 바람이 새는 것을 막을 몇 가지 방법들을 동원해 볼 수 있겠지만...
결국은 환자의 호흡관을 통째로 새것으로 교체하는 것만이 근본적인 해결책이 될 것이다.
개인적으로, 짧다면 짧고 길다면 길었던 나의 중환자실 치료 경험상,
진짜 꼭 필요하지 않으면 절대로 하고 싶지 않은 술기 중 단연 으뜸은...
중환자실에서 환자의 호흡관을 바꿔 넣는 술기였다.
호흡관을 교체하는 동안은 당연하지만 인공호흡이 멈춰지므로...
그동안 환자는 산소를 전혀 받지 못하는 상태에 놓인다.
술기에 걸리는 시간이 길어질수록 환자가 숨을 못 쉬는 시간이 길어지는 것이고...
더구나 중환자실 환자들은 심장과 폐가 이미 제대로 기능을 잘 못하는 상태인지라
잠깐의 무호흡에도 바로 저산소증이 오고 맥박과 혈압이 떨어지면서 종종 위험한 상황이 벌어진다.
그러므로 침착하면서도 재빠르게 호흡관을 바꿔 넣을 수 있는 숙련된 기술이 필수적이다.
만약 새로운 호흡관을 시간 내에 원래 위치로 다시 넣지 못한다면 환자는 100%의 확률로 사망한다.
나머지 중환자실 환자들의 회진을 다 돌고 와서 그 환자에게 여러 가지 다른 시도를 해보았는데...
실망스럽게도 호흡관을 오늘 밤에 교체하지 못한다면,
이 환자는 뇌 혹은 다른 중요장기에 심각한 손상을 입을 것이라는 잠정적인 결론에 도달했다.
때마침 면회를 온 환자의 아들에게 직접 술기의 필요성과 위험성에 대해서 알리고 동의서를 받았다.
평소 같았으면 마취과 레지던트들의 수련경험을 위해서 이 술기를 직접 할 수 있게 해 줬을 텐데...
혹시나 잘못되면 그냥 내가 욕을 먹거나 책임을 뒤집어쓰는 게 여러모로 낫다고 판단해서...
내가 직접 술기를 하기로 결정했다.
물론, 이 때는 워낙 코로나 대유행이 심했던 시기여서,
그 당시 뉴욕 주지사 (=앤드류 쿠오모)가 뉴욕 주 전체에 비상 명령을 선포했는데,
그 중 하나가 의료인들에게 의료분쟁에 관한 면책권을 준 것이다.
그래서 잘못되더라도 의료분쟁으로 말썽이 일어날 염려는 적었지만...
레지던트에게 술기를 시키고 옆에서 마냥 지켜 보기만할 배짱은 내게 없었다.
환자 입원실에 들어가기전 방호복으로 갈아입으며 중환자 밤당직을 같이하는 마취과 레지던트에게...
“중환자실에서 호흡관 교체 시에는 급락하는 산소포화도를 항상 염두에 두어야 하지만,
더 심각한 문제는 그후에 발생할 수 있는 서맥이다.
그러므로 항상 소용량의 에피네프린 주사기를 가지고 술기에 들어가야 한다” 고 설명해 주었다.
무호흡으로 인한 저산소증이 특히 우측 관상동맥에 영향을 미치고 이로 인해 환자의 우심방에 있는 심박동을 조율하는 세포가 작동하지 않게 되면서, 서맥이 발생하는 것이며, 일단 서맥이 생기면 심폐소생술이 필요할 때까지 15 ~ 20초 밖에 안 남았다고 보면 된다고도 설명해 주었다.
그렇게 설명하면서도 계속 나 자신에게 물어볼 수 밖에 없었다.
‘이 술기를 진짜 꼭 지금 해야 하나?'
실패할 경우, 환자는 100%의 확률로 사망할 것이고...
성공하더라도 에크모가 가능한 옵션이 아닌 지금 상황에서,
어차피 환자는 오래 버티지 못하고 조만간 사망할 듯 한데...
(당시 해당 병원의 흉부외과 의료진 전원이 기하급수적으로 늘어난 코로나 중환자들을 수용하기 위해 임시방편으로 만든 다른 캠퍼스의 새로운 중환자실로 차출되어서, 실질적으로 에크모는 선택가능한 옵션이 아니었다)
VV-에크모'그럼에도 불구하고 이렇게 위험한 술기를 꼭 지금 이 밤중에 내가 해야 하나?'
하지만 이대로 내버려 둔 채 내일 아침이 되면...
이 환자는 돌이킬 수 없도록 중요 장기에 손상을 입게 될것이 자명해 보였으므로...
그래도 이 환자를 위한 오늘 밤 최선의 선택은 호흡관을 바꿔주는 것이라고
나 자신을 계속 설득하면서 방호복을 입고 환자의 방으로 들어갔다.
주변환경이 잘 통제되어 있는 수술실에서는 그냥 호흡관을 제거하고 후두경으로 다시 호흡관을 새로이 위치시켜도 큰 문제가 없는 경우가 대부분이다.
그러나 중환자 실에서 오랜 시간 입원했던 환자들은 무호흡을 버틸 수 있는 시간이 상당히 줄어든다
또한 호흡관을 오랫동안 가졌던 환자들은 호흡기계가 왜곡되었을 수도 있으므로,
아무런 대책도 없이 무작정 호흡관을 제거할 수는 없었다.
혹시나 생길 만일의 경우에 대비해, 노란색 호흡 교체관 (Cook Airway Catheter)을 사용해서 원래 확보되었던 기도로 이어지는 통로는 유지하면서도, 여차하면 산소를 불어넣을 수 있는 최후의 보루를 만들어 두기로 하였다.
호흡관 교체를 위해 사용했던 Cook Airway Exchange Catheter
호흡관 교체에 필요한 모든 준비물을 다 확인하는 과정을 마치고 나서야...
호흡요법사 (Respiratory Therapist)와 마취과 레지던트와 함께 술기를 시작했다.
호흡관을 고정해 놓은 장치와 접착테이프 등을 제거하기 시작하면서 100% 산소로 인공호흡을 전환하고 이어서 비디오 후두경을 넣어 환자의 성대를 찾고 나서 후두경의 위치를 고정했다.
모든 준비를 다 마쳤다고 생각한 나는, 인공호흡기로부터 호흡관을 분리하고, 노란색 호흡 교체관 (Cook Airway Exchange Catheter)을 기존 호흡관 내부를 통해서 밀어 넣었다.
비디오 후두경으로 노란색 교체관이 성대를 통과하는 것을 확인하고는 기존 호흡관의 풍선에서 바람을 빼는 동시에 제거했다.
자료사진_Cook Catheter를 이용한 호흡관 교체 중이제는 다시는 돌아올 수 없는 강을 건넜다.
지금부터는 아주 간단하면서도 살벌해졌다.
재빠르게 새로운 호흡관을 성공적으로 다시 위치시키면 환자는 살 수 있지만...
만약 실패하면 100%의 확률로 환자는 사망할 것이다.
기존 호흡관을 제거하고, 새로운 호흡관을 노란색 관에 끼워 넣고 전진시키고 있을 때...
환자의 산소포화와 심박수를 소리로 알려주는 Pulse-Ox tone 이 갑자기 느려지고, 소리의 톤이 점점 낮아졌다.
‘뚜 - -↘뚜 - - - ↘↘ 뚜 - - - - ↘↘↘ 뚜 - - - - - - - -‘
(호흡관 교체하는 술기시에는 고개를 돌려서 환자 모니터를 볼 수가 없으므로, 소리를 듣는 것만으로도 모니터 할 수 있게 환자의 Pulse-Ox tone의 소리를 키워놓고 술기에 임하는 것이 여러모로 편리하다)
내가 예측한 대로 환자가 호흡관 교체동안의 무산소증이 서맥을 일으키고 있었던 것이다.
평소 같았으면, '그것 봐라... 내가 한 말이 하나도 틀리지 않았지?'라면서,
의기양양하게 레지던트에게 큰소리를 쳐보았겠지만...
지금 상황은 이 환자가 옐로우 카드를 받은 것이나 마찬가지이기에,
나는 허튼소리 하지 않고 침착하고도 신속하게 에피네프린을 정맥주사로 주입했다.
보통 50 ~ 100 mcg의 에피네프린 (Epinephrine)이면, 서맥을 치료할 수 있는데, 이 환자는 중환자실에서 지낸 시간이 오래되어서 그런지 소용량 에피네프린 주입에도 심박수의 반응이 시원찮다. 다시 100 mcg을 더 주고 나서야 느려진 맥박을 반등시킬 수 있었다.
새로운 호흡관을 성공적으로 다시 후두에 위치시키고, 호흡관 풍선에 바람을 불어넣고 다시 인공호흡을 시작하였다. 무호흡의 시간이 길 긴 했지만, 환자의 산소 포화도는 서서히 나아져 88-90% 정도로 향상되었다.
위험을 감수하고 시행한 술기이므로 이후 좀 더 나아진 산소포화도를 원했지만...
코로나 바이러스 폐렴으로 인해 이미 망가진 환자의 폐를 감안해 보면,
이 정도의 향상도 그렇게 나쁘지 않은 듯했다.
잠깐의 서맥을 빼고는 큰 문제없이 새로운 호흡관으로 교체하는 데 성공한 나는,
환자의 아들을 불러서, 그동안의 경과에 대해서 설명해 줬다.
당시에는 코로나 대유행이 초기보다는 나아졌지만 그래도 꾸준한 확산세를 보이고 있어서...
아무리 가족이라도 중환자실 환자에 대한 직접 대면 면회가 허락되지 않았고,
비대면 방식으로 아이패드의 화상통화 기능으로만 간접 면회만이 직계가족들에게만 허용되었다.
다만 예외적으로 임종이 가까운 환자들에 대해서만 직접 대면 면회를 허가해주고 있었다.
이미 가망이 없다고 판단되어서 인지, 이전의 의료진이 이 환자의 아들은
직접 중환자실 방문 면회를 할 수 있도록 허가해 준지 며칠이 지나있던 상황이었다.
위험한 술기를 성공적으로 해낸 내 얼굴에서 밝은 면을 본 것일까...?
환자의 아들은 언제쯤 환자가 나아져서, 인공호흡기계를 뗄 수 있을지를 물어보았다.
'아뿔싸... 중환자실 전담의사는 항상 포커페이스를 유지해야 하는데...'
잘못된 낙관주의로 환자 가족들에게 헛된 희망을 주면 안되는 것은 맞지만...
그래도 가능한 좋은 쪽으로 부드럽게 현 상황을 설명해 주었다.
코로나 바이러스성 폐렴에 걸린 지 많은 시간이 흘렀는데도 환자의 폐가 서서히 나빠지고 있었고,
산소 포화도가 떨어져 있던 시간이 길어서 이미 어느 정도 뇌손상이 왔을 수도 있으며,
오늘 술기는 오늘 밤 혹은 내일을 넘기기 위해서 어쩔 수 없이 위험을 무릅쓰고 한 것이었다...
라고 자세히 설명을 해줬는데도 환자 아들은 제대로 알아듣지 못했는지...
"내일은 좀 더 일찍 면회를 와도 되느냐"고 물어왔다.
그래서 현 상황이 마냥 낙관적인 것만은 아니니...
내일이나 모레쯤 가족회의를 진행해서 보다 심도 있게 환자의 예후에 관한 이야기를 해보자고 했다.
그렇게 아슬아슬했던 나의 중환자실 밤근무가 무사히 끝났다.
그 이후에도 다른 코로나 중환자실에서 바쁘게 지내면서 1-2주일이 지난 상황에서
문득 그 환자가 생각나서, 전자차트를 열어 보았다.
당시 그 환자는 아무리 길게 봐야 이틀 정도 더 생존할 것이라고 예상하였었는데,
그 후로 거의 1주일을 더 버티다가 사망한 것으로 기록되어 있었다.
호흡관을 교체하지 않았다면 아마 하루 이틀도 넘기지 못했을 것은 너무나 명백한 일이었다.
내 근무시간 이전에 중환자실을 담당했던 의료진들은
환자의 임종이 가까워 왔다는 것을 이미 인지하고 환자 아들의 직접 대면 면회를 허가해 준 것인데...나는 굳이 상당한 위험을 감수하고 호흡관 교체를 감행한 것이다.
하지만 이런 경우 그 환자가 며칠을 더 살 수 있었던 것이
그 환자나 환자 가족들에게 얼마나 더 이득이 되었을지 강한 의구심이 들었다.
술기의 성공여부에 관계 없이 환자가 며칠내에 사망할 것을 나는 이미 알고 있었는데...
그러한 위험을 무릅쓴 술기를 행한 것이 과연 가치가 있었을까?
많은 시간이 지난 지금에도, 이러한 나의 물음들에 대한 답은 쉽게 찾지 못할 듯 하다.
추가 정보 및 설명
아래의 동영상은 당시의 호흡관 교체하는 영상은 아니지만,
이후의 다른 중환자실 환자의 호흡관 교체를 녹화한 영상이다.
글로 아무리 설명해도, 영상으로 한번 보는 것이 이해가 훨씬 쉬울 듯해서 가져와 봤다.
백문(百聞)이 불여일견(不如一見) = 아무리 여러 번 들어도 실제로 한 번 보는 것보다는 못하다.
호흡관 교체 당시에 녹화 버튼을 누르는 것을 깜빡해서 호흡관 교체용 카테터를 넣고,
기존의 호흡관이 이미 제거된 상황 이후에 새로운 호흡관을 넣는 과정을 영상으로 녹화했다.
이 동영상과 위의 글을 썼던 시점과 달랐던 것은 노란색 Cook 카테터가 아니라,
파란색 Aintree 카테터를 사용했다는 점이다.
오른쪽의 파란색 관이 바로 Aintree 호흡관 교체용 카테터이고...
왼쪽의 관이 위장관 안에 넣어진 Nasogastric tube이다.
(한국에서는 L-tube라고 더 잘 알려져 있는 관이다)
오른쪽의 파란색 관은 성대를 지나서, 후두로 계속 뻗어나가는데...
호흡관을 다시 제자리로 안내하기 위한 관이다.
보통 호흡관을 넣을 때 후두경으로 보면 아래와 같은 그림으로 보인다.
위의 비디오에서 보면, 이미 파란색 호흡관 교체용 관이 성대를 통과해서 후두로 향하고 있다.
기존에 있던 호흡관은 이미 제거하고 난 이후의 상황이고,
파란색 교체용 관이 안내하는 곳으로 새로운 호흡관을 위치시키는 동영상이다.
자세히 살펴보면, 시전자인 마취과 레지던트의 연차가 높지 않아서,
호흡관을 파란색 관을 따라 전진시키는 데에 어려움을 조금 겪는다.
새로운 호흡관이 환자의 Arytenoid에 자꾸 걸리는 것을 볼 수 있다.
내가 옆에서 잠시 지켜보다가, 약간의 도움(?)을 주어 호흡관을 전진시키는 데에 살짝 기여했다.
이렇게 호흡관을 교체하는 시간 동안은 당연하게도 환자의 폐에 산소가 공급되지 못하므로...
교체가 조금만 지체되어도 금방 산소 포화도가 떨어질 가능성이 항상 존재한다.
이 환자의 경우에는 코로나 환자가 아니었는 데다가 호흡관을 가진 지 오래되지 않아서
산소 호흡도가 급격하게 떨어지지 않았지만,
코로나 시절에 호흡관을 오래 가지고 있던 환자들은
저렇게 버벅거리는 시간 동안에 금방 산소 포화도가 떨어지곤 했다.
