18. 소아 코골이
소아기 코골이 및 폐쇄성 수면무호흡증의 임상적 병태생리와 통합적 관리 체계
서론 및 임상적 정의
소아기에서 나타나는 코골이는 수면 중 상기도의 부분적인 폐쇄로 인해 형성된 난기류가 연구개나 목젖 등 주변 연조직을 진동시켜 발생하는 호흡 잡음이다.1 통계적 분석에 의하면 9세 미만 아동 중 약 12%가 코골이를 호소하는 것으로 나타나며, 이는 소아과 및 이비인후과 영역에서 매우 흔하게 접하는 임상적 징후에 해당한다.2 그러나 단순히 소리가 나는 코골이와 실제 수면 중 호흡이 반복적으로 정지되거나 얕아져 가스 교환에 장애를 초래하는 폐쇄성 수면무호흡증(Obstructive Sleep Apnea Syndrome, OSAS)은 명확하게 구분되어야 한다.1 코를 고는 소아 환자 중 대략 20%에서 30%가량이 임상적으로 치료를 요하는 폐쇄성 수면무호흡증을 동반하고 있는 것으로 추산된다.4
성인의 수면무호흡증이 주로 주간 졸림증이나 만성 피로 등 삶의 질 저하에 초점을 맞추는 것과 달리, 소아의 수면무호흡증은 아주 미세한 호흡 장애만으로도 신체 발육 저하, 뇌 및 두뇌 성장 장애, 인지 기능 및 행동 장애를 유발하며 나아가 비가역적인 성격 변화를 가져올 수 있어 연령에 상관없이 조속한 진단과 치료가 요구된다.4 소아는 성인과 달리 완전한 무호흡보다는 지속적인 부분 상기도 폐쇄에 의한 폐쇄성 저환기 양상을 띠는 경우가 많기 때문에, 임상적 증상이나 병력 청취에만 의존하기보다 객관적인 감별 진단 과정을 거쳐 조기에 원인을 해결하는 것이 필수적이다.3
소아기 상기도 폐쇄의 다원적 유발 요인
소아 코골이와 수면무호흡증의 병인은 해부학적 구조의 이상, 동반된 만성 상기도 질환, 그리고 대사적 및 수면 환경적 요인이 복합적으로 상호작용한 결과로 나타난다.4
해부학적 및 구조적 폐쇄 인자
소아의 코골이와 수면무호흡증을 유발하는 가장 지배적인 원인은 구개편도와 아데노이드(인두편도)의 비대이다.1 소아기 림프 조직의 정상적인 발달 과정에서 이들 조직이 과도하게 증식하면 물리적으로 상기도를 협소하게 만들어 공기 흐름을 차단하게 되며, 이는 전체 소아 코골이 원인의 약 80%에서 90%를 차지하는 주된 기전이 된다.7
이외에도 콧속 연골이 휘어진 비중격만곡증이나 턱이 비정상적으로 작고 뒤로 밀려 있는 하악 왜소증 등 악안면 기형 역시 기도의 역학적 폐쇄를 유도하는 구조적 요인으로 작용한다.5 이러한 해부학적 제약은 소아의 고유한 성장 방향을 왜곡시키는 악순환을 유발하기도 한다.9
만성 질환 및 대사적 이상
알레르기 비염과 만성 비부비동염(축농증) 등의 코 질환은 소아의 기도를 직접적으로 협착시키는 또 다른 주요 요인이다.4 통상적으로 3주 이상의 만성적인 경과를 보이는 증상이 지속될 때 이러한 염증성 질환을 강력히 의심할 수 있으며, 이로 인한 비강 점막의 부종과 농 분비물은 기존의 호흡 장애를 가중시키거나 주된 원인으로 작용한다.4 특히 소아는 성인에 비해 비강의 구조적 크기가 상대적으로 작기 때문에 축농증 등의 질환만으로도 호흡에 상당한 기계적 저항을 받게 된다.4
대사적 요인으로는 소아 비만의 급격한 증가를 꼽을 수 있다.4 뚱뚱한 소아의 경우 목 안쪽 인두벽 주변으로 지방층이 축적되면서 기도를 압박하고 숨길을 좁히게 된다.7 비만은 소아 폐쇄성 수면무호흡증의 독립적인 위험 인자이며, 비만이 주원인인 경우에는 적절한 식이요법과 운동을 통한 체중 감량만으로도 무호흡의 정도를 대폭 호전시키거나 완치에 이르게 할 수 있다.4
자세와 수면 위생의 역학적 연관성
수면 시 취하는 자세와 사용하는 침구류 역시 기도의 공간 확보에 결정적인 영향을 미친다.7 천장을 보고 똑바로 눕는 앙와위 자세에서는 중력의 영향으로 인해 혀뿌리가 목구멍 안쪽으로 처지면서 기도가 더욱 좁아진다.7 따라서 수면 시 옆으로 뉘어 재우는 자세 교정은 기도를 개방하는 데 유용한 보조 수단이 된다.7 또한 너무 두껍거나 높은 베개를 사용하면 목이 앞으로 과도하게 꺾이면서 기도가 좁아지므로, 베개를 사용하더라도 목의 각도가 대략 30도 수준을 유지할 수 있는 적절한 높이의 침구를 선택하는 것이 구조적 호흡 공간 확보에 권장된다.7
수면무호흡증이 소아의 전신 발달에 미치는 다학제적 파급 효과
수면 중 상기도 폐쇄로 인한 만성적인 가스 교환 장애와 수면 분절은 소아의 신체적, 인지적, 행동적 발달 전반에 걸쳐 심대한 악영향을 미치며, 다양한 동반 질환을 유발한다.1
성장 장애와 대사 및 내분비계 영향
소아의 올바른 성장을 이끄는 핵심 인자인 성장호르몬은 야간의 깊은 수면 단계에서 왕성하게 분비되는 생리적 특성을 지닌다.9 그러나 수면무호흡증으로 인해 수면 중에 미세 각성이 반복되고 깊은 잠을 자지 못하게 되면 성장호르몬의 물리적인 분비량이 현저히 감소하게 된다.5 여기에 더해 편도 및 아데노이드 비대 등으로 음식물을 삼키는 연하 곤란이 발생하여 열량 섭취가 줄어들고, 수면 중 호흡 노력을 위한 과도한 에너지 소비가 동반되며, 말초 조직의 성장인자에 대한 저항성 등이 겹치면서 또래에 비해 키와 몸무집이 작은 발육 부진으로 이어지게 된다.6
반면, 장기적인 불면과 수면 결핍은 식욕 조절 호르몬의 불균형을 야기하여 과식을 유도하고 에너지 대사의 효율을 떨어뜨림으로써 소아 비만과 인슐린 저항성 같은 대사성 질환을 영속화하는 파괴적인 결과를 낳기도 한다.12
두뇌 및 인지 발달의 저해와 과잉행동 양상
수면은 낮에 습득한 정보와 지식을 뇌에 장기적으로 저장하고 회로를 정교화하는 결정적인 과정이다.1 호흡 장애로 인해 뇌에 충분한 산소가 공급되지 못하고 수면 구조가 왜곡되면 기억력이 저하되고 수업에 집중하지 못하는 인지적 손상을 입게 된다.1 특히 성인과 달리 소아는 수면 부족 상태에서 주간 졸림증을 보이기보다는 오히려 충동성이 강해지고 산만해지는 역설적인 행동 패턴을 나타낸다.6 이로 인해 주의력 결핍 과잉행동장애(ADHD)와 매우 유사한 가짜 ADHD 증상이 발생하여 오인되거나, 실제 ADHD를 앓고 있는 아동의 증세가 악화되는 경우가 빈번하다.4
안면 골격의 변형과 아데노이드형 얼굴
기도 폐쇄로 인해 코로 정상적인 숨을 쉬지 못하는 소아는 생존을 위해 본능적으로 입을 벌려 숨을 쉬는 구강 호흡 습관을 갖게 된다.1 만 4세 이전의 폭발적인 두개안면 성장기에 구강 호흡이 지속되면 얼굴과 인중이 수직으로 길어지고 턱이 뒤로 밀려 작아지며, 윗니가 돌출되고 상하악의 균형이 맞지 않는 치아 부정교합이 발생하는 고착화된 안면 변형을 겪게 된다.9 이를 임상적으로 아데노이드형 얼굴이라 부르며, 한 번 뼈의 변형이 완성되면 교정하기 매우 까다롭기 때문에 조기 중재의 중요성을 대변하는 대표적인 신체적 지표이다.9
심폐혈관계 합병증의 발현
매일 밤 반복되는 무호흡과 이로 인한 각성 현상은 소아의 자율신경계 중 교감신경계를 과도하게 항진시키는 유해한 결과를 초래한다.7 교감신경의 과활성화는 심장 박동의 불안정성을 증가시키고 전신 혈관의 긴장도를 높여 고혈압, 폐성심, 폐혈관성 고혈압, 우심실 또는 좌심실 부전 같은 중증 심폐혈관계 합병증의 발병률을 높인다.1 이러한 합병증의 소아기 발생 빈도는 3.5%에서 55%에 달하는 폭넓은 스펙트럼을 보이며, 적기에 질환을 교정하면 다시 정상 범위로 회복될 수 있는 가역적인 성격을 띠지만, 장기간 방치할 경우 성인기까지 이어지는 만성 전신성 고혈압의 고착화를 부른다.4
기타 동반 수면 장애와 야뇨증
소아 수면무호흡증은 수면 단계를 불안정하게 만들어 각성 장애를 유도하기 쉬우며, 이로 인해 밤에 자다가 소리를 지르는 야경증이나 걸어 다니는 몽유병 등을 동반할 수 있다.9 또한 5세 이후에도 밤에 이불에 지도를 그리는 소아 야뇨증 역시 비뇨기계적 이상이 배제된 상태라면 상기도 폐쇄로 인한 깊은 수면 방해를 주된 원인으로 의심해야 한다.9
이와 더불어 소아의 약 2~3%에서 발병하는 하지불안증후군 역시 다리에 통증이나 불쾌한 감각을 유발하여 수면을 방해하는데, 이는 종종 성장통이나 ADHD로 오인되므로 운동억제 검사와 야간 수면다원검사를 통한 정밀 감별이 필수적이다.13
수면다원검사를 통한 정밀 진단 체계와 기준
소아 코골이가 단순히 소리만 나는 상태인지 치료가 필요한 수면무호흡증인지를 규명하기 위해 미국소아과협회 등 학계에서는 객관적인 검사를 시행할 것을 강력히 권장하고 있다.3 단순 선별검사만으로는 질환의 가음성 확률이 높아 정확한 평가를 위해 수면다원검사가 진단의 핵심 역할을 수행한다.3
소아 수면다원검사의 검사 환경과 건강보험
수면다원검사는 병원에 마련된 특수 검사실에서 하룻밤을 자면서 뇌파, 안구 운동, 근육의 긴장도, 호흡 패턴, 맥박, 코골이 소음, 혈중 산소포화도, 뇌의 각성 반응 등을 9가지 이상의 센서로 실시간 모니터링하는 검사이다.8 소아의 경우 낯선 환경에 대한 두려움을 덜어주기 위해 통상 보호자가 동반하여 함께 숙박할 수 있도록 조치한다.9 대한민국에서는 2018년 7월 1일 자로 제1형 수면다원검사에 대한 건강보험 급여가 적용되기 시작하여, 환자의 본인부담금은 병원의 규모 및 종별에 따라 최소 110,740원에서 최대 143,520원 수준으로 책정되어 보호자의 경제적 부담이 상당 부분 경감되었다.17
성인과 소아의 진단적 수면다원검사 기준 비교
성인과 소아는 호흡 생리 및 회복 기전에서 근본적인 차이를 보이기 때문에, 수면무호흡증을 정의하는 진단 기준의 엄격성이 확연히 대조된다.4 성인은 무호흡과 저호흡의 지속 시간 기준을 10초로 잡지만, 소아는 산소 소모량이 많고 기능적 잔류 폐활량이 적어 짧은 시간의 무호흡에도 산소가 급격히 떨어지기 때문에 5~6초 혹은 단 2회 이상의 호흡 주기가 지속되더라도 병적인 상태로 판독한다.6
다음의 표는 성인과 소아의 폐쇄성 수면무호흡증 및 관련 수면장애의 진단적 기준 및 유병률 관련 통계 데이터를 구조화하여 명확히 대조한 결과이다.
수면다원검사 판독 상 무호흡은 비강 압력 센서 등에서 호흡 진폭이 기저 호흡 대비 90% 이상 감소하는 상태가 2회 호흡 주기 이상 유지될 때로 정의하며, 저호흡은 50% 이상 감소하면서 각성 반응이 일어났거나 혈중 산소포화도가 3% 이상 저하되는 결과를 수반할 때 확진한다.6
다각적 치료 전략 및 임상적 관리 방안
소아 코골이와 수면무호흡증의 치료는 기도의 해부학적 구조를 넓혀주는 외과적 수술부터 특수 장치 활용, 약물 투여, 그리고 수면 환경 교정에 이르기까지 다각적인 수단이 동원된다.8
편도 및 아데노이드 절제술의 임상적 가치
소아 수면무호흡증의 주된 원인이 구개편도선과 아데노이드의 비대인 경우, 이를 물리적으로 떼어내는 절제 수술이 표준적인 1차 치료법으로 시행된다.4 5세 이후에도 편도 조직이 줄어들지 않고 심한 코골이를 유발하거나 잦은 중이염 및 편도선염이 발생할 때 수술을 적극적으로 고려한다.7 수술을 시행할 경우 약 90% 이상에서 무호흡과 코골이가 유의하게 소실되는 매우 탁월한 예후를 보인다.4
특히 최근에는 피막을 남기고 비대해진 내부 편도 조직만 전동 분쇄기로 깎아내는 피타(PITA) 수술 방식이 적용되고 있다.4 피타 수술은 주변 신경 및 혈관 손상을 최소화하여 수술 후의 극심한 통증을 현저하게 줄여주고 상처의 치유 속도를 빠르게 하여 조기 퇴원을 가능하게 한다.11 이외에도 목젖 일부와 연구개를 당겨 조여주는 UPPP 수술이 있지만, 이는 단 50%의 환자에게서 약 50%의 부분적인 증상 개선 효과만을 보이며 출혈과 통증 등 수술 전후의 합병증 빈도가 높아 신중한 선택이 요구된다.8
비수술적 및 기구 장치 치료 요법
수술을 원하지 않는 보호자나 안면 기형 또는 수술 후에도 기도의 협착이 지속되는 소아 환자들에게는 공학적 원리가 적용된 보조 장치가 처방된다.3
● 지속적 상기도 양압기(CPAP) 치료: 수면 중 착용하는 마스크를 통해 기도로 일정한 양압의 공기를 계속 불어넣어 연구개와 목젖 등의 조직이 처져서 숨길이 막히는 것을 방지하는 안전하고 물리적인 치료법이다.8 다운증후군이나 선천성 기형, 심한 소아 비만 환아에게서도 높은 순응도(약 86%)를 나타내며 호흡 개선에 기여한다.4 소아는 연령이 증가함에 따라 상기도 공간과 골격이 계속 변화하므로, 성인과 달리 최소 6개월에서 1년 단위로 수면다원검사를 다시 시행하여 기도에 주입되는 공기의 압력을 정기적으로 재조정해 주어야 하는 관리상의 복잡성이 존재한다.4
● 급속 상악 확장술(Rapid Maxillary Expansion): 구강 내에 치아를 좌우로 미는 기구를 장착하여 협소해진 위턱 뼈를 확장하는 교정적 술식이다.4 대략 1주에서 1개월 정도의 물리적 확장 기간을 거친 후, 확장된 상악의 골격 상태를 6개월에서 1년 동안 유지하기 위한 보존 기구를 착용한다.4 턱이 넓어지면 비강 내부의 용적도 함께 커지기 때문에 공기 저항이 줄어드는 효과를 유발하며, 첫 번째 큰 어금니(대구치)가 완성되는 만 6세에서 13세 사이가 주된 적응증 연령대이다.4
약물 투여 및 동반 수면장애의 치료 접근
비강의 통기성을 확보하기 위해 초기 및 보조 수단으로 비강 스테로이드 분무제와 경구용 약물들이 사용된다.10 알레르기 비염 증상이 겹친 경우에는 항히스타민제나 류코트리엔 수용체 길항제(몬테루카스트 등)를 처방하여 코막힘 현상을 경감시킨다.21 특히 수면 과다증이나 기면병 성향이 동반되어 낮 시간에 비정상적으로 조는 증상이 극심한 아동에게는 중추신경자극제를 엄격한 가이드라인 하에 적절히 투여하여 일상생활의 정상화를 유도하기도 한다.9
만성적인 수면 주기 교란이나 입면 장애를 겪는 아이들에게는 약물보다는 행동 치료가 우선시된다.9 5천에서 1만 룩스 강도의 밝은 빛을 발산하는 가정용 광치료 기기 앞에 30분에서 1시간가량 앉아 있게 하는 광치료 기법은 깨어진 생체리듬을 정상적으로 교정하는 데 효과적으로 사용된다.9 아울러 취침 시간 3~4시간 전에 멜라토닌 약물을 복용하게 하여 자연스러운 수면 유도를 돕는 방식도 적용될 수 있다.23
결론 및 임상적 제언
소아의 코골이와 폐쇄성 수면무호흡증은 단순한 물리적 수면 소음의 차원을 넘어, 성장호르몬 분비의 정량적 감소와 뇌의 산소화 부족을 유도하여 아동의 평생 발달 잠재력을 저해하는 위험한 질환이다.1 소아는 성인과 다르게 수면 무호흡의 판단 기준 자체가 매우 정밀하고 엄격하게 적용되어야 하므로, 부모를 비롯한 보호자들은 아이가 잘 때 입을 심하게 벌리고 자거나, 자는 동안 땀을 비정상적으로 많이 흘리는지, 혹은 자다가 몸부림을 심하게 치면서 방을 온통 뒹굴며 자는 등의 미세한 이상 징후를 놓치지 않는 세밀한 관찰이 필요하다.1
100일경부터는 점진적인 수면 교육을 시작하여 6개월 이후에는 스스로 통잠을 잘 수 있는 환경적 기초를 만들어 주어야 하며, 만일 5세 이후에도 심한 코골이가 지속되거나 입을 벌리고 숨을 쉬는 상태가 관찰된다면 아데노이드형 얼굴로의 변형을 미연에 방지하기 위해서라도 반드시 수면다원검사 실시 기관이나 소아 이비인후과 전문의를 찾아 원인을 정밀하게 진단받고, 아이에게 가장 최적화된 통합 맞춤형 다학제적 치료 설계를 수립해 주어야 한다.9
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