보건 원조는 가구의 의료비 재정적 리스크를 줄여주었는가
Gabani et al. (2024)
작년 Social Science & Medicine에 게재된 Gabani et al. (2024)의 <Does health aid matter to financial risk protection? A regression analysis across 159 household surveys, 2000–2016>
https://doi.org/10.1016/j.socscimed.2024.117148
1. 보편적 건강보장(Universal Health Coverage) 중 재정적 위험보호와 DAH
보편적 건강보장은 특정 관할 구역 내 전체 인구가 사회경제적 조건에 관계없이 필요한 질 높은 건강서비스를 경제적 어려움 없이 받을 수 있도록 하겠다는 목표를 지닌다.
이런 UHC는 SDGs 체계 내 SDG 3.8.2 항목 아래 재정적 위험보호(financial risk protection) 지표를 통해 일반적으로 모니터링된다. 많은 양자 및 다자 공여기관들 역시 DAH(보건 분야 개발원조)를 통해 지원 대상국에서 이 목표를 달성하도록 기여하겠다는 동일한 비전을 천명하고 있다.
저소득국가에서는 외부에서 제공되는 DAH가 전체 보건지출의 약 1/3을 차지한다. 그만큼 저소득국은 외부의 지원에 크게 의존하고 있는 것이다.
DAH를 제공하는 공여기관들이 재정적 위험보호를 명시적인 목표로 삼고있지 않더라도, DAH가 수혜국의 재정적 위험보호를 향상시킬 수 있다는 가설은 적어도 상식적으로는 타당하다. DAH는 공공예산 또는 비영리/영리 민간기관을 통한 보건서비스 제공을 통해, 많은 LMIC 정부가 보건서비스를 제공할 때 직면하는 예산 제약을 완화시킬 수 있다. 즉, 원래는 본인부담으로 구매해야되는 보건서비스(예: 말라리아 치료제, HIV 서비스 등)를 대신 지원함으로써, DAH는 UHC의 목표 중 하나인 재정적 위험보호를 촉진할 수 있고 그로 인한 빈곤화 위험을 감소시킬 수도 있다. 이런 관련성의 개연은 DAH가 서비스 보장을 증가시키고, 사망률을 감소시킨다는 증거를 통하여 뒷받침된다.
그러나 DAH가 재정적 위험보호에 긍정적으로 기여할 수 있다고 해도, 그 효과는 자동적으로 나타나는 게 아니다. 공여국들이 재정적 위험보호 외의 다른 목표를 가지고 있을 수 있고, DAH가 의도된 재정적 위험보호 결과로 이어지기까지 약한 고리들이 존재할 수 있다. (예를 들어, 원조의 대체 가능성(Aid fungibility) 문제 - 즉, DAH가 전체 보건지출을 예상만큼 증가시키지 못하거나 공공재정관리 문제로 인해 예산에 온전히 반영되지 못하는 경우 등의 문제 -가 존재했을 수 있다. 따라서 DAH가 재정적 위험보호를 개선하는지, 그리고 그렇다면 어느정도 개선하는지는 실증적 문제로 나타날 수 있다.
DAH는 종종 가계를 지원하는 비영리기관(Non-profit institutions serving households)을 통해 전달되므로 수원국의 보건지출에서 이러한 기관으로 유입된 자금 비율이 재정적 위험보호에 미친 영향을 분석하기도 했다. 여기에는 3편의 논문이 있었는데, 그 중 2편은 유의한 연관성이 없었다고 나왔으며, 나머지 한 편은 UHC 지표(서비스 보장성 + 재정적 위험보호)를 분석한 결과, NPISH 비율이 높을수록 재정적 위험보호가 향상되는 유의미한 음의 상관관계를 발견했다. 하지만 기존 연구들은 NPISH 비율과 재정적 위험보호 관계가 국가맥락 요인이나 가구수준특성에 의해 조절되는지 여부는 분석하지 않았다.
<해당 논문의 conceptual framework>
DAH는 의료서비스 제공자에게 직접적으로 자금을 지원할수도 있고(예산 외 지원/off-budget) 정부의 자체 재정관리 시스템을 통해 정부를 재정지원(예산 내 지원/on-budget) 할 수도 있다.
2. 예산 외 지원과 예산 내 지원
1) 예산 내 지원(on-budget)
보통 재정적 위험보호를 직접적으로 목표로 하는 정책 또는 프로그램(예: 공공기여형 또는 무기여형 건강보험제도 도입)에 의해 전달되는 서비스를 재정적으로 지원하거나, 수원국이 원하는 수준의 보장범위나 서비스 질을 확보하지 못하던 보건의료서비스를 DAH 자금으로 제공할 수 있다.
이런 정책이나 프로그램은 가구가 필요로 하는 서비스를 제공하며, 해당 정책이 없었다면 가구는 이 서비스를 더 높은 비용을 지불하고 구매했을 것이다. 또 DAH가 재정지원한 조기진료접근/예방서비스가 고비용 병원 입원을 줄이고 궁극적으로는 본인부담 보건지출을 감소시켜 재정적 위험보호를 강화할 수 있다.
2) 예산 외 지원(off-budget)
수원국 정부 예산이 아닌 직접적으로 의료서비스 제공자에게 자금을 지급하는 형태이다.
3. DAH의 증가가 서비스 접근을 향상시키는지의 경로에서 고려해야 할 것
1) (수혜자 수준) 저소득층 가구의 서비스 접근성 저하
DAH는 주로 저소득층 가구를 대상으로 설계되어 있지만, 이들 가구는 물리적 접근성, 이동 비용, 건강 지식부족, 특정건강상태에 대한 낙인 등의 문제로 인해서 재정적 위험보호 향상에 처할 수 있을 것이다. 즉 DAH가 저소득층의 재정적 보호를 위해 자금을 지원하지만, 실제로는 이들이 재정지원을 받는다 하더라도 보건소나 병원에 가지못해서, 갈 돈이 없어서, 굳이 가야하나 싶어서, 문화적/사회적 낙인 이슈로 병원을 찾지 않을 수가 있다는 것이다.
2) (국가 수준) DAH의 분절화 정도 등
제도의 질, DAH의 분절화 정도, 공공 및 민간 보건서비스 제공자의 가용성/질이 모두 DAH 및 공공보건지출이 의도한 목적을 달성하는데 영향을 미칠 수 있다. 즉, DAH가 수원국 정부에 들어간다고 하더라도 제도의 질이 낮아서 DAH가 제대로 시행되지 못하거나, 보건서비스 제공자의 수준이 낮아서 실시가 미비하거나, DAH의 분절화 정도가 높아서 이러한 DAH가 제대로 실시되지 못하는 경우가 있을 것이다.
3) 동시성 편향
DAH를 제공하는 국가들이 재정적 위험보호수준이 낮은 국가들에게 더 많은 자금을 제공하려는 경향이 있을 수 있다. 즉, 애초에 재정적위험이 높은 국가들을 딱하게 여긴(?) 공여국들이 이런 수원국들에게 더 많은 자금을 지원해서 재정적위험보호 수준이 높아져 DAH 증가가 자연스럽게 일어나고, 서비스 접근도 향상된다는 것이다.
하지만 보통 DAH를 더 줄 것이냐?의 문제는 건강결과, 소득수준 등의 건강결과지표/국가 여건에 따라 보통 달라지며 경우에 따라 정치적 요소나 집행역량 등 다른 요인들도 영향을 미칠 수 있다. (이런 요인들은 재정적 위험보호와 상관관계를 가질수도, 아닐수도 있음)
4) 서비스 보장 확대가 불완전할 경우 오히려 OOP 증가+재정적 어려움 발생 증가
재정적 위험보호가 지원되면 의료서비스를 포기하는 비율이 감소될 수 있다. 기존에 돈이 없어서 못 받던 수술을 재정적 보호가 지원되면서 이용하게 되는 것이다. 이로 인해서 가구원의 건강상태는 개선될 수 있지만 본인부담 지출은 증가하게 되어서 오히려 의료비로 인한 빈곤이나 재정적 위험보호는 악화될 수 있다는 것이다. 즉 서비스 보장확대가 불완전할 경우, 오히려 OOP 지출 증가와 재정적 어려움 발생률 증가로 이어진다는 것이다.
3. 변수
3-1. 재정적 위험보호 변수 (종속변수)
1) OOP 예산 비율 (OOP Budget share)
본인부담 보건지출(OOP) / 전체 가구 예산(총 가구지출)
→OOP 예산 비율은 임계값에 의존하지 않는 재난적 의료비 지출 측정 지표이며, 이는 모든 임계값에서의 평균 재난적 의료비 지출과도 같고, Hsu et al(2018)이 개발한 CHE 민감도 곡선 아래 면적과도 동일하다.
2) 재난적 의료비 발생률(CHE incidence)
특정 가구의 OOP 예산 비율이 설정된 임계값을 초과할경우 1로 설정되는 더미변수로, 가장 일반적으로는 OOP 예산비율의 10% 이상일시 CHE라고 판단한다.
3) Impoverishment
본인부담 보건지출로 인해 국제빈곤선인 1.9달러 이하로 추락한 인구 비율을 나타낸다.
3-2. 주요 독립변수
1) 1인당 구매력 평가기준 ppp 달러화 DAH
IHME의 Development assistance for health database 1990-2020
*개별가구가 수령한 DAH 금액에 대한 자료는 존재하지 않기 때문에 이 국가 수준의 DAH 지표를 사용하는 경우 특정 국가 해당 연도에 속한 모든 가구가 동일한 수준의 DAH 수혜를 받았다는 암묵적인 가정 존재
** 주요분석에서는 전체 표본에서 산출된 1인당 평균 DAH(6달러)를 초과하는 수준의 DAH를 수혜한 국가의 하위 집단(sub-group)만을 분석 대상으로 사용하였다. 이는 많은 국가들이 DAH를 전혀 수혜하지 않거나, 1인당 몇 달러 미만의 소액만을 수령하고 있는데, 이 경우에는 DAH가 재정적 위험보호 향상에 영향을 줄 것으로 기대하기 어렵기 때문이다.
3-3. 통제변수
IHME의 Development assistance for health database 1990-2020
1인당 국내총생산(GDP) (PPP기준), 1인당 총 보건지출, 1인당 정부 보건지출, 1인당 OOP
World Development Indicators (WDI) dataset
도시인구비율, 기초음용수에 접근가능한 인구비율, 65세 이상 인구비율, 14세 미만 인구비율, 지니계수
부패통제지수, 정부효율성지수
(가구단위 데이터) 가구지출 5분위(소득분위), 노년부양비, 가구규모, 가구 평균연령
가구 지출 분위, 노년부양비, 가구의 평균 연령, 고령 가족 구성원의 존재 여부는 문헌(Eozenou et al., 2021; Azzani et al., 2019)에서 재정적 위험보호와 관련이 있는 것으로 나타났으며, 따라서 이 연구에서도 통제 변수로 포함되었다.
4. 자료원
1995년부터 2018년까지 131개국, 총 504개의 설문조사를 포함하고 있으며 총 900만건이 넘는 관측치를 포함하였다.
주요 분석에서는 전체 표본 내 인구가중 평균 DAH/per capita보다 더 많은 DAH/per capita를 수혜한 국가들에 초점을 맞추었다. 이 국가는 2000-2018년까지 65개국이며 총 170만개 관측치로 구성된다.
5. 연구모형
1) 고정효과모형 : 3가지 재정적 위험보호 지표에 대한 회귀분석
1달러의 DAH/per capita 증가가 해당 재정적 위험보호 지표에 미치는 평균효과로 해석된다. 이진형 결과변수인 CHE 및 Impoverishment의 경우에는 선형확률모형을 사용해서, DAH/per capita가 1달러 증가할때 해당 지표 발생확률이 변화하는 정도를 의미한다.
핵심우려는 DAH가 공공보건지출을 대체할 가능성이 있다는 것이다. 즉 DAH가 들어옴으로써 수원국의 공공보건지출을 대체해버려서 DAH의 효과를 순수하게 측정할 수 없을 수도 있다는 우려이다. 따라서 해당 회귀모형에 저자들은 공공보건지출을 통제변수로 포함하였다.
2) Pseudo-panel (실제 패널자료가 없고 반복 횡단면 자료만 있는 경우 널리 사용/코호트 단위로 시간의 흐름에 따라 추적. 동일한 코호트에 속하는 가구는 시간에 따라 변하지 않는 특성을 공유하며 유사한 행동을 한다고 가정)
이는 1)번 모형에서 가구 수준의 시간불변 미관측 요인을 통제하지 못하여 보완하기 위해 돌린 모델이었다. 이를 실행하기 위해 저자는 동일 국가 출신이면서 출생연도가 동일한 10년구간 내에 속한 가구들을 하나의 코호트로 묶었다(ex: 1940-1949년 등). 이후 각 코호트별로 모든 변수의 연도별 평균값을 산출해 pseudo-panel을 생성했다. 해당 방법론에서는 각 코호트별 최소 2,000명 이상의 관측치를 권장한다.
이외에 고려해야할 점은 코호트-연도 수준 관측치 수이다. 코호트당 관측치 수를 늘리게되면 코호트-연도 단위 관측치 수가 줄어서 추정치의 정밀도가 떨어질수 있다. 따라서 이 또한 충분한 수준을 유지해야한다. (관측치 확보 측면에서)
또한 본 연구는 다국가 데이터를 사용하므로, 기존 의사패널 문헌(Ziegelhofer, 2014; Delprato et al., 2017)과 마찬가지로 거주 국가도 코호트 구분 기준에 포함하였다.
6. Descriptive Statistics
1인당 DAH가 평균 이상인 국가들은, 전체 국가 표본에 비해 GDP per capita가 낮고, 가구 규모가 더 크며, 가구 평균 연령이 낮은 것으로 나타난다. 또한 이러한 국가에서는 1인당 DAH가 정부 보건지출의 평균 47%, 전체 보건지출(THE)의 11%를 차지한다.
7. 주요 분석 결과
1) 고정효과모형
1인당 DAH/per capita가 평균 이상인 국가들에서는 DAH/per capita와 CHE, 빈곤화, OOP 예산비율 간에 통계적으로 유의한 관계가 없었다.
다만 가장 낮은 소득 분위(1분위)에서는 DAH가 빈곤화와 부의 상관관계를 보였다. (0.05%p 감소) 이는 DAH가 빈곤화 감소와 관련이 있음을 시사한다. (다만, CHE와 OOP 예산비율에서는 통계적으로 유의한 관계가 나타나지 않았다.)
DAH/per capita와 국가맥락요인간 상호작용을 분석한 결과, GDP가 높은 국가일수록 DAH가 재정적 위험보호 지표 악화와 양의 상관관계를 보였다. (즉, GDP per capita가 높을수록 DAH가 1달러 증가할때 재정보호 효과가 낮아진 것. 이건 좀 희한하네.)
아울러 예산 내 on-budget DAH 비율이 높은 경우에는 CHE와 OOP 비율이 감소하는 효과가 나타났다.
또 on-budget DAH 비율이 낮은 경우에는 Impoverishment가 악화되었다.
2) psuedo-panel 결과와의 일관성
전체적으로 DAH per capita는 통계적으로 유의한 효과를 보이지 않음(5% 유의수준 기준)
가장 낮은 소득 분위에서 DAH per capita는 하나 이상의 재정적 위험보호 지표와 부(-)의 상관관계를 보임 (개선 효과). 국가·연도 고정효과 모형: IMP190 (p < 0.1) 의사패널 모형: CHE10% (p < 0.01), OOP 예산비율 (p < 0.05)
예산 내 DAH 비중이 높은 경우, 대부분의 재정적 위험보호 지표에서 DAH가 부의 효과(개선)를 보임
8. 연구결과
1) DAH와 재정적 위험보호 지표 간에 전체적 상관관계가 있다는 것은 확인불가
다만 국가 내·국가 간 요인을 구분하여 살펴볼 때 긍정적인 ‘효과’(정확히는 인과가 아닌 상관관계임)의 근거를 일부 발견하였다. 예컨대, 가장 가난한 소득 분위에 속한 가구 및 DAH가 정부 재정시스템(on-budget)을 통해 전달되는 경우, DAH는 재정적 위험보호와 유의한 연관성을 나타냈다. 이는 DAH를 통해 재정적 위험보호를 강화하고자 하는 공여기관들이 국가 맥락 및 가구 특성을 고려한 정책 설계를 해야 함을 시사한다.
2) 가난한 소득분위에서 DAH가 재정적 위험보호를 향상
첫째, 본 연구는 데이터 한계로 인해 DAH가 저소득층을 목표로 했는지 여부를 직접 검증할 수는 없지만, DAH가 실제로 가난한 가구를 타겟으로 했으며, 이로 인해 재정적 위험보호가 향상된 결과일 수 있다. 형평성(equity)은 정부(WHO, 2006) 및 글로벌 보건 파트너(예: WHO, Global Fund, GAVI 등) 모두가 추구하는 핵심 가치이며, 이들이 저소득층 대상 지원을 우선시했을 가능성은 충분하다.
둘째, 재정적 위험보호를 개선하기 위해 DAH가 대체해야 하는 OOP 지출의 절대금액(USD 기준)은 가난한 가구일수록 작다. 따라서 DAH가 모든 소득계층에 균등하게 분배되더라도, 저소득층에서의 상대적 효과는 더 크게 나타날 수 있다.
3) 예산내 DAH의 효과
예산 내 DAH의 긍정적 효과는 수원국 정부의 주도권(ownership) 강화에 기인할 수 있다. 정부는 해당 자금을 더 잘 조정하고, 이는 거래비용 감소 및 서비스 전달 개선으로 이어질 수 있다(Acharya et al., 2007; Piatti-Fünfkirchen et al., 2021).
또한 정부는 NPISH(가계를 지원하는 비영리기관)보다 보건 프로그램 개시 비용이 낮을 수 있으며, 선출을 통해 시민에게 직접 책임을 지는 구조도 더 명확하다(Bump, 2015).
반면, 예산 외(off-budget) DAH는 조정되지 않은 채 제공되는 경우가 많아, 수혜자가 의료서비스를 추가적으로 이용하는 과정에서 OOP 지출이 증가할 위험도 높다. 게다가 재정적 위험보호를 직접적으로 다루는 정책(예: 건강보험 제도 도입 등)은 일반적으로 정부 주도의 정책이므로, 이에 대한 지원은 예산 내 DAH를 통해 이뤄지는 경우가 많다.
또한, 예산 내 DAH는 간접적인 긍정 효과(spillover effect)도 가능하다. 예컨대, 보건부 내에 설치된 DAH 프로젝트 관리 유닛은 자금운용(PFM) 역량을 강화하고, 이는 국내 공공재정관리 시스템 개선 및 보건 시스템 성과 향상으로 이어질 수 있다(Piatti-Fünfkirchen and Smets, 2019). 그러나 실제로는 DAH가 예산 내로 전달되는 비율이 PFM의 질과 무관하게 결정되고 있다(Piatti-Fünfkirchen et al., 2021).
이와 관련해, 공여기관이 수원국 정부와 목적이 다를 수 있다는 점도 고려할 필요가 있다. 예컨대 일부 공여자는 재정적 위험보호보다 서비스 보장 확대를 우선시할 수 있다. 본 연구 결과는, 정부 보건지출은 재정적 위험보호와 유의한 관계가 있는 반면, NPISH 경로의 보건지출은 그렇지 않다는 기존 문헌(Wagstaff et al., 2018a, 2018b)과도 일치한다. 다만, NPISH가 정치적 제약을 덜 받고 빈곤층을 더 잘 타겟팅할 수 있다는 점에서 긍정적으로 평가한 연구도 있다(Afridi and Ventelou, 2013).
따라서 향후 정량적·정성적 연구를 통해, 국가 내부에서 DAH가 실제로 어떻게 작동하는지, 그리고 건강성과와 재정 보호 지표에 미치는 영향을 구분해 분석하는 것이 중요하다. 따라서, DAH 정책 설계 시 타겟팅 전략과 재정 전달 방식에 대한 세심한 고려가 필수적이다.
(그렇다면 여기서 질문.
일단 DAH를 통해서 수원국에 돈이 흘러들어가는데. 돈이 흘러가는 형태에 따라서 (일반 양자 VS SWAP) 건강성과와 재정 보호 지표에 어떻게 영향이 가는지? 이걸 비교한다는 측면에서 의의가 있지 않을까.
DAH가 작동하는 형태 (일반 양자 VS SWAP) → 재정적 위험보호/서비스 커버리지. 그러면 대조군을 설정해야하니까. 비슷한 조건과 시기에 SWAP을 도입한 국가들, 도입하지 않은 국가들을 비교하면 어떨지?)
✌ 추가로 참고할 논문 - DAH가 보건 재정에 미치는 영향 (2021)