14장 정신건강(2)-문화권 증후군

스티븐하이네의<문화심리학CulturalPsychology>

문화권 증후군 

DSM-5에 따르면 고통의 문화적 개념cultural concept of distress으로도 알려진 문화권 증후군culture-bound syndrome은 문화적 요인에 크게 영향을 받는 것으로 보이는 심리적 증상의 집단으로, 다른 문화권에서는 훨씬 덜 자주 발생하거나 매우 다양한 방식으로 나타난다. 히키코모리와 닷은 문화권 증후군의 예이다. 다른 많은 문화권에서는 특징적인 증상이 거의 없거나 함께 나타나지 않거나, 같은 종류의 환경에서 발생하지 않거나, 주로 확인된 지역만큼 널리 퍼지지 않는다. 히키코모리와 닷을 제대로 이해하려면 히키코모리와 닷에 담긴 문화적 가치와 의미를 고려하는 것이 중요하다. 문화권 증후군은 여러 가지가 있는데, 그중 가장 중요한 몇 가지에 대해 알아보겠다. 

섭식 장애 

가장 흔한 두 가지 섭식 장애는 신경성 식욕부진증anorexia nervosa과 폭식증bulimia nervosa이다. 문화 간은 물론 문화권 내에서도 이 두 질환의 증상은 비교적 일관되게 나타난다. 신경성 식욕부진증은 정상 체중을 유지하는 것을 거부하고, 체중 증가 또는 뚱뚱해지는 것에 대한 극심한 두려움을 느끼며, 비정상적으로 낮은 체중의 심각성을 부정하는 것이 특징이다. 폭식증은 체중 증가를 막기 위한 부적절한 행동(예: 구토 또는 자가 유발 구토, 설사약 오용, 과도한 운동)과 함께 폭식(2시간 이내에 비정상적으로 많은 양을 먹으면서도 이를 통제할 수 없다고 느끼는 경우)이 3개월 동안 주 2회 이상 반복적으로 발생하는 것이 특징이다. 

한때 미국 대학 여학생의 섭식 장애 유병률은 19%에 달했던 것으로 추산되었다(Halmi, Falk, & Schwartz, 1981). 보다 엄격한 기준을 사용한 연구에 따르면 유병률은 5~7%에 이르는 것으로 추정된다(Heatherton, Nichols, Mahamedi, & Keel, 1995). 폭식증은 거식증보다 더 흔하며, 여대생의 약 25%가 과거 또는 현재 정기적으로 폭식증을 앓고 있다고 보고했다(Heatherton et al., 1995). 한때는 보고된 비율이 너무 높아서 언론에서 섭식 장애가 전염병 수준에 이르렀다는 이야기가 나올 정도였다(예: Brody, 1982). 그러나 후속 연구에 따르면 이러한 두려움은 과장된 것으로 나타났다(Bushnell, Wells, Hornblow, Oakley-Browne, & Joyce, 1990).

거식증, 특히 폭식증은 문화권 증후군이라는 견해가 일반적이다(예: Gordon, 1990). 지난 50년 동안 두 질환의 발병률이 급격히 증가했다는 사실은 이러한 주장을 뒷받침한다(Keel & Klump, 2003). 예를 들어 덴마크에서는 1970년대부터 1980년대 후반까지 폭식증과 거식증에 대한 보고 사례가 4배 이상 증가했다(Pagsberg & Wang, 1994). 또한 최근 몇 년 동안 섭식 장애가 발생하는 연령이 현저히 낮아지고 있으며, 식사를 거부하는 9세 어린이도 드물지 않게 발견된다(Rosen, 2003). 연구자들은 이러한 시간이 지남에 따른 급격한 증가의 구체적인 원인을 아직 밝혀내지는 못했지만, 문화적 규범의 변화가 적어도 부분적으로는 영향을 미친 것으로 보인다. 예를 들어, 미스 아메리카 대회와 플레이보이 센터폴드의 참가자들은 지난 반세기 동안 점점 더 얇아졌다(Sypeck, Gray, & Ahrens, 2004; Sypeck et al., 2006; 또한 Garner, Garfinkel, Schwartz, & Thompson, 1980 참조). 같은 기간 동안 여성 잡지에 게재된 체중 감량 방법에 관한 기사 수도 증가했다(Grabe, Ward, & Hyde, 2008; Willis, & Knobloch-Westerwick, 2014; Wiseman, Gray, Mosimann, & Ahrens, 1992). 섭식 장애가 증가하는 원인 중 하나는 여성들이 매력적인 몸매는 날씬한 몸매라는 문화적 메시지를 더 많이 접하고 있기 때문일 수 있다. 

일부 사회, 특히 서구 문화의 영향을 받은 사회에서 폭식증과 거식증(결과가 다소 엇갈리는 경우가 있다)이 다른 사회보다 더 많이 발생한다는 증거가 있다(그림 14.2). 폭식증의 경우 전 세계 대부분 지역, 특히 아프리카와 인도 아대륙에서 문서화된 사례가 현저히 부족하며, 중동과 동남아시아 및 동아시아 등 다른 지역에서 문서화된 사례는 서구의 영향력이 더 큰 지역에서 발생한 것으로 보인다. 특히 기아가 사람들의 삶에 실질적인 위협이 되는 지역에서는 사람들이 폭식과 구토를 어떻게 관리할 수 있는지 상상하기 힘들어 보인다. 과거 문헌을 분석한 결과, 과거에는 폭식증의 증상을 보이는 행동의 종류에 대한 증거가 거의 없었다(Keel & Klump, 2003). 모든 설명에 따르면 폭식증은 주로 서양의 영향을 받은 현대 문화에 국한된 문화권 증후군인 것으로 보인다.

그림 14.2 여러 문화권의 섭식 장애. 거식증 패션 모델의 사용을 비난하는 이 광고판은 이탈리아 패션 위크 기간 동안 밀라노에 게시됐다. 섭식 장애는 서구 문화의 영향을 많이 받는 지역에서 더 흔하다. 

거식증의 상황은 좀 더 복잡하다. 앞서 언급했듯이 거식증의 비율은 최근 수십 년 동안 증가했다. 또한 여러 연구에서 연구자들은 파키스탄 여학생과 같은 특정 문화 집단에서 거식증 사례를 찾지 못했다(Mumford, Whitehouse, & Choudry, 1992). 또한 중국에서 거식증에 대한 보고된 사례는 서양에 비해 훨씬 적으며(Lee, 1989; Zhang et al., 1992), 이러한 연구는 거식증에서 문화의 역할을 강조한다. 그러나 카리브해의 퀴라소Curaçao 섬(Hock, van Harten, van Hoeken, & Susser, 1998), 나이지리아(Nwaefuna, 1981), 이란(Nobakht & Dezhkam, 2000), 한국(Lee et al., 1987) 등 서구의 영향이 상대적으로 적은 다양한 문화적 맥락에서 거식증의 명확한 증거가 발견된 연구도 다수 존재한다. 상황을 더욱 복잡하게 만드는 것은 홍콩과 같은 일부 문화권에서는 거식증 진단을 받은 사람들이 서구에서 거식증의 주요 증상인 체중 증가에 대한 두려움이 없는 경우가 많다는 점이다. 오히려 홍콩 거식증 환자들은 식욕이 부족하거나 더부룩한 느낌 때문에 식사를 중단했다고 답할 가능성이 더 높다(Lee, Ho, & Hsu, 1993). 

연구자들은 또한 스스로 굶는 행동에 관한 역사적 문헌을 검토했다(Keel & Klump, 2003). 음식이 있는데도 자발적으로 굶는 사례가 많이 있었다. 예를 들어, 12세기 이후 이탈리아 반도에서는 261명의 가톨릭 성인이 서품을 받았다. 충분한 정보가 있는 사람들의 경우, 약 절반은 음식을 거부하고 크게 쇠약해졌는데, 이는 신의 개입을 반영한다고 믿었기 때문이며, 이를 "거룩한 거식증holy anorexia"이라고 불렀다(Bell, 1985). 금욕적인 중세 성인을 모델로 삼은 10대 소녀들이 17~18세기 유럽 전역에서 종교적 동기로 스스로 굶는 유사한 사례도 관찰되었다(Bemporad, 1996). 이러한 금욕 행위가 체중 증가에 대한 우려 때문이 아닐 수도 있지만, 거식증에 걸리기 쉬운 기질을 가진 사람들은 특히 절제와 금욕의 생활 방식에 매력을 느낄 수 있다는 추측이 있다. 

한편으로는 거식증 발병률이 전 세계적으로 증가하고 있으며, 일부 문화권에서는 거식증에 대한 신뢰할 만한 증거가 서양에 비해 적어 거식증에 대한 문화적 영향이 분명하다는 것을 시사한다. 반면에 전 세계적으로 거식증의 사례들이 있으며, 역사적으로도 스스로 굶은 사람들의 사례가 많이 있다. 문화권 증후군의 특징을 모두 가지고 있는 폭식증과 달리 거식증의 일부 증상은 여전히 문화의 영향을 많이 받기는 하지만 보편적인 증상이다. 거식증은 문화에 따라 빈도가 상당히 다르지만, 어디에나 존재하기 때문에 실존적 보편성이 있다고 할 수 있다. 그러나 거식증은 기능적 보편성의 기준을 충족하지 못하는데, 이는 일부 맥락에서는 유사한 동기(예: 스스로 굶기)가 다른 목적(과체중이 되는 것을 피하는 것과 금욕적인 수행이나 생활 양식을 갖는 것; Keel & Klump, 2003)과 연관되어 있기 때문이다.

코로Koro 

남아시아 및 동아시아의 여러 국가, 특히 중국 남부에서 확인된 이 증후군은 말레이어로 "거북이 머리"라는 뜻의 코로koro라고 불린다. 이 적절하게 명명된 이 질병은 남성에게 자신의 음경이 몸 속으로 줄어들고 있다는 병적 불안과 두려움으로 나타난다. 이 질환은 사망을 포함한 해로운 결과를 초래하는 것으로 알려져 있으며, 환자들에게 엄청난 불안과 공포를 유발한다. (여성에게는 유두가 몸 안으로 수축하는 것과 비슷한 공포로 훨씬 덜 흔하다.) 코로 전염병이 유행하는 경우도 있다(Sinha, 2011 참조). 예를 들어 1967년 싱가포르에서는 돼지 독감이 유행하여 돼지에게 광범위한 백신 접종이 이루어졌다. 나중에 예방 접종을 한 돼지 고기를 먹으면 코로에 걸린다는 소문이 퍼졌고 곧 병원에는 코로 증상을 호소하는 사람들로 넘쳐났다(Ngui, 1969). 서아프리카에서도 다소 유사한 종류의 생식기 축소 전염병이 보고되었지만, 이러한 유사성이 코로 사례로 간주할 수 있을 만큼 가까운지에 대해서는 논쟁이 있다(Aikins, Dzokoto & Yevak, 2015; Dzokoto & Adams, 2005). 

코로는 대부분의 문화권에서 증상 패턴이 거의 나타나지 않기 때문에 문화권 증후군의 기준을 충족힌다(Tseng, 2001). 그러나 남아시아와 동아시아에서 어떤 문화적 요인이 이 질병의 확산에 영향을 미치는지는 명확하지 않다. 한 가지 해석은 코로가 음양의 불균형이 생식기를 수축시킬 수 있다는 중국 고전 의학의 믿음에 기반을 두고 있다는 것이다(Buckle, Chuah, Fones, & Wong, 2007). 그러나 마리화나에 취한 상태에서 나쁜 경험을 한 일부 미국 남성은 코로와 유사한 증상을 보고했으며, 그들 역시 성기가 몸 속으로 수축하는 것에 대한 두려움을 가지고 있었다. 이 사건 이후 모든 남성들이 마리화나 사용을 줄였다고 보고할 정도로 그 충격이 컸다(Earleywine, 2001; El-Tantawy, 2017; Kanwar, Kumar, & Sharma, 2018 참조). 또한, 전 세계적으로 보고된 몇 가지 다른 드문 사례에 따르면 코로의 일부 구성 요소는 접근가능한 보편성이 있지만, 사람들이 장애의 존재를 인식하는 특정 문화권에서만 임상 증후군으로 나타나는 것으로 보인다. 

신경발작Ataques de Nervios 

신경발작은 1950년대부터 기록되어 가장 많이 연구된 문화권 증후군 중 하나이다. 푸에르토리코 사람들에게서 가장 흔하게 발견되며 원래는 푸에르토리코 증후군으로 알려졌다. 이는 다른 라틴계 사람들에게서도 관찰되었다(Lewis-Fernandez, Guarniccia, & Ruiz, 2009). 신경발작은 경련, 부분적인 의식 상실, 심계항진, 마비, 갑작스러운 폭발, 머리로 치솟는 열감 등 다양한 증상을 수반한다(Guarniccia, Canino, Rubio-Stipec, & Bravo, 1993). 일반적으로 심각한 가족 갈등이나 가족의 사망과 같은 스트레스가 많은 사건, 특히 폭력 경험 후 며칠 이내에 발생한다(Lopez et al., 2009). 발작은 보통 짧게 끝난다. 전 생애에 걸쳐 누구에게나 발생할 수 있으며 여성에게 더 흔하다(Guarniccia et al., 2010). 

라틴계 정신 건강 전문가들은 발작을 강한 감정을 표현하고 특히 가족 관계에서 부당한 대우에 항의하는 문화적으로 인정받는 수단으로 간주해 왔다. 이 증후군은 역경에 대한 적절한 정서적 반응에 대한 문화적 이해에 의해 형성된다(Lewis-Fernandez & Lopez, 2017). 신경발작의 증상은 공황장애와 어느 정도 겹치지만, 발작을 앓고 있는 성인의 대다수는 공황장애 진단 기준을 충족하지 않는다(Guarniccia 등, 1993).

아목Amok 

아목은 다양한 동남아시아 문화권에서 통제되지 않은 행동이나 절제되지 않은 폭력이 갑자기 폭발하는 것으로 확인되었으며, 그 전에는 우울한 상태가 지속되고 탈진과 기억상실로 끝나는 것으로 알려져 있다(Yap, 1951). 거칠고 통제되지 않은 방식으로 행동한다는 뜻의 "미쳐 날뛰다to run amok"라는 친숙한 표현은 이 장애의 이름에서 유래했다. 아목은 주로 남성에게 발생하며 스트레스, 수면 부족, 음주로 인해 유발되는 것으로 알려져 있다. 아목 행동과 말레이 문화 사이의 연관성에 대한 한 가지 이론은 아목 행동이 가장 흔하게 발견되는 말레이 문화,  

특히 말레이의 시골 지역에서는 사람들이 수동적이고 대립적이지 않은 문화적 전통이 존재한다는 것이다(Carr, 1978). 문화적으로 승인된 좌절감을 표현할 수 있는 수단을 찾지 못한 일부 사람들은 결국 통제되지 않는 분노와 해결되지 않은 긴장으로 폭발하게 된다. 

동남아시아의 여러 국가에서 여전히 아목이 발생하고 있으며, 20세기 후반에 그 비율이 증가했다(Teoh, 1972). 말레이시아 경찰서에는 그림 14.3에 표시된 것처럼 두 갈래로 갈라진 특수 무기가 있어 경찰이 아목을 일으킨 사람을 벽에 고정시켜 체포할 수 있을 정도로 흔하다. 아목을 부리는 대부분의 사람들은 결국 그 과정에서 살해당하고, 잡힌 소수의 생존자들은 다양한 증상을 보여 정신분열증, 우울증, 간질 등 다양한 정신 장애 진단을 받기도 한다(Schmidt, Hill, & Guthrie, 1977). 

아목과 관련된 증상 패턴과 문화적 의미는 특정 동남아시아 문화권에서만 나타나는 것으로 보인다. 그러나 미국과 다른 서구 문화권에서 학교, 사무실, 동네에서 가끔씩 발생하는 대량 학살과 같은 유사한 현상도 존재한다(Hagan, Podlogar, & Joiner, 2015). 한 가지 차이점은 서구의 대량 학살은 계획적인 경향이 있으며, 이러한 유사한 행동이 일반적인 기저 질환의 징후인지 여부는 아직 명확하지 않다는 점이다.  

그림 14.3 아목: 문화권 증후군. 이 그림은 한 말레이시아 남성이 아목을 부리는 가운데 한 무리가 그를 제압하기 위해 추격하는 모습을 보여준다. 맨 오른쪽에 있는 포크 모양의 물체는 아목하는 사람들을 잡는 데 사용되는 특수 무기이다. 

히스테리Hysteria 

문화는 시간이 지남에 따라 변화하며, 문화권 증후군이 역사적 시기를 구분할 수도 있다. 19세기 중반 유럽 전역에서 진단된 가장 흔한 정신 장애 중 하나는 히스테리로, 여성은 실신, 불면증, 갑작스러운 마비, 일시적 실명, 음식이나 성관계에 대한 식욕 상실, 전반적인 불쾌감 등의 증상을 보였다(Maines, 1998). 이 질환은 대신경증(Micale, 1995)이라고도 불리며, 적어도 고대 그리스 시대부터 논의되어 왔다(Reynolds, 2018). 하지만 히스테리는 장 마르탱 샤르코Jean-Martin Charcot와 지그문트 프로이트Sigmund Freud에 의해 유명해졌으며 정신분석학 전통의 근간이 되는 핵심 정신병리였다. 히스테리 진단은 20세기 초에 급격히 감소했으며(Tseng, 2001 참조), 오늘날 히스테리는 더 이상 공식적인 진단 범주가 아니며 DSM-5에도 나타나지 않는다. 

유병률 감소에 대한 한 가지 설명은 히스테리와 유사한 증상을 보이는 환자들이 신체형 장애, 해리성 장애, 전환 장애, 조현병 등 다른 질환으로 진단받고 있다는 점이다(Nicholson, Stone, & Kanaan, 2011; Ovsiew, 2006). 또 다른 설명은 19세기에 히스테리가 만연했던 것은 빅토리아 시대 유럽의 억압적인 사회 규범에 대한 반응이었으며(예: Drinka, 1984), 당시 히스테리가 많은 관심을 받으면서 사람들이 자신에게 익숙한 증상을 통해 정서적 고통을 표현하게 되었다는 것이다(Shorter, 1987). 히스테리가 문화권 증후군으로 가장 잘 이해될 수 있는지, 아니면 변화하는 정신의학 분류 체계의 반영으로 이해될 수 있는지는 여전히 논란의 여지가 있다(예: Dobson, 2017). 하지만 여전히 문화와 시대에 따라 유병률이 달라지는 것으로 보이는 정신병리의 한 예이다. 

기타 문화권 장애 

특정 문화권에서는 다소 기괴한 임상 증후군의 별난 사람들이 확인되었으며 서구 세계에서는 대부분 존재하지 않는다(철저한 검토는 Tseng, 2001 참조). 예를 들어, 주로 중국에서 확인된 한랭 공포증frigophobia은 감기에 걸리는 것에 대한 병적인 두려움으로 인해 여름에도 두꺼운 코트와 목도리를 두르고 다니게 된다(Chang, Rin, & Chen, 1975; 그림 14.4). 수스토Susto 는 라틴 아메리카 특유의 질병이다. 사람들은 무서운 경험으로 인해 영혼이 몸에서 분리되어 다양한 신체적, 심리적 증상이 발생한다고 느낀다(Rubel, O'Neil, & Collado, 1985). 아프리카에서 가장 흔한 부두 죽음Voodoo death은 사람들이 자신에게 저주가 걸렸거나 금기를 어겼다고 확신하는 상태이다. 그로 인한 두려움은 때때로 자신의 죽음으로 이어진다(Hughes, 1996). 

그림 14.4 한랭 공포증: 문화권 증후군. 이 상태는 감기에 걸리는 것에 대한 두려움이 특징이다. 사람들은 여름에도 몸을 따뜻하게 유지하기 위해 여러 겹의 옷을 입는다. 

라타latah라는 질환은 주로 다양한 동남아시아 문화권의 사람들과 시베리아, 일본의 아이누족Ainu 사이에서 발견되었다. 어떤 충격적인 사건을 겪은 후 일시적으로 해리 상태에 빠지고 개처럼 짖거나 성적인 발언을 외치거나 문화적으로 부적절한 행동을 하는 등 비정상적인 행동을 보인다. 환자는 일반적으로 폭발이나 행동에 대한 기억이 없다(Suwanlert, 1988). 말그리Malgri는 다양한 호주 원주민 집단에서 관찰되는 영토 불안의 문화권 증후군이다. 괴로워하는 사람들이 적절한 의식 절차를 거치지 않고 바다나 새로운 영토에 들어가면 토템의 영이 침입하여 육체적으로 아프고 졸린 상태가 된다고 믿는다(Cawte, 1976). 아고니아Agonias는 포르투갈과 아조레스 사람들Azoreans 사이에서 확인된 불안 장애로, 작열감, 호흡 곤란, 히스테리성 실명, 수면 문제, 섭식 장애 등 다양한 증상을 호소한다(James, 2002). 

짐바브웨에서 사용되는 언어인 쇼나어로 "생각이 너무 많다thinking too much"는 뜻의 쿠풍기시사Kufungisisa는 정신적 피로에서 비롯된 것으로 추정되는 불안 및 신체적 문제와 관련된 질환이다. 피로로 인해 정신이 손상되어 더 이상 제대로 기능할 수 없다고 느끼는 사람들은 공황 발작과 과민 반응을 경험한다. 이러한 다양한 문화권 증후군은 아프리카와 카리브해, 아메리카 원주민과 동아시아인의 여러 집단에서 관찰되었다(Patel, Simunyu, &, Gwanzura, 1995; Prince, 1960; Wen, 1995). 

이러한 다양한 장애는 서양에서 일반적으로 알려진 증후군과 거의 일치하지 않는다. (소규모 사회에서 덜 연구된 다른 증후군에 대한 검토는 Littlewood & Lipsedge, 1987 참조). 이러한 조건의 범위는 문화적 맥락이 정상적이든 비정상적이든 심리적 경험을 형성하는 방식의 다양성을 강조한다.