14장 정신건강(4)-문화 간 정신 질환 치료하기

스티븐하이네의<문화심리학CulturalPsychology>

문화 간 정신 질환 치료하기

정신 질환의 경험이 문화에 따라 다르다면 당연히 심리적 장애의 치료법도 달라져야 한다. 문화적 기대와 규범은 사람들이 정신 건강 치료의 대부분의 측면을 이해하고 반응하는 방식을 형성할 수 있다. 내담자가 전문가의 도움을 구하고, 내면의 본성을 탐구하며, 개인으로서 자신을 성찰하고, 잘 알지 못하는 치료사에게 사적인 감정을 구두로 공개하는 등 서구에서 일반적으로 시행되는 전통적 및 현대적 형태의 심리 치료는 이 책에서 논의한 여러 서구 문화적 관념과 매우 밀접하게 연관되어 있다. 이러한 서구의 접근 방식은 많은 비서구 문화권 사람들의 믿음에 반하는 것처럼 보일 수 있다. 이러한 아이디어에는 정신 장애를 인정하는 것과 관련된 낙인이 개인이나 그 가족에게 해로울 수 있다는 점이 포함된다. 그 밖의 비서구적 태도로는 사람들은 관계망에 내재되어 있으며 자신에게 집중하기보다는 타인과 타인의 기대에 주의를 기울여야 한다는 것, 사적인 감정은 깊이 생각하지 말아야 한다는 것, 어떤 것에 대한 깊은 이해는 말하지 않거나 말할 수 없는 것에 근거할 수 있다는 것, 자신의 감정 문제를 불필요하게 타인과 논의해서는 안 된다는 것, 외집단 구성원과 어느 정도 거리를 유지해야 한다는 것 등을 들 수 있다.

한 국가 내에서도 정신 문제 치료에 대한 태도는 지역별로 뚜렷한 차이가 있을 수 있다(Brown, Imura, & Mayeux, 2014). 모든 치료적 접근의 성공은 내담자와 치료사 간의 관계와 정보 교환을 포함하며, 이러한 관계의 성격과 교환되는 정보의 종류는 문화적 기대와 해석에 의해 형성되기 때문에 문화는 결과에 분명 영향을 미친다.

사회적 지지Social Support

서로 다른 문화권의 사람들이 정신건강 치료에 대해 가질 수 있는 다양한 태도의 한 예는 사회적 지지에 대한 문화 간 연구에서 찾아볼 수 있다(Campos & Kim, 2017; Kim, Sherman, & Taylor, 2008). 적절한 정서적 지지와 격려를 받는 것은 심리적 고통에 대처하는 데 중요한 역할을 하는 것으로 나타났다(Fleming, Baum, Gisriel, & Gatchel, 1982). 이는 같은 사회 내에서나 여러 문화권에서 다양한 신체적 건강상의 이점과 관련이 있으며(검토는 Cohen & Wills, 1985 참조), 같은 사회 내에서나 여러 문화권에서 모두 나타난다(예: Morling, Kitayama, & Miyamoto, 2003). 그러나 사람들은 문화에 따라 사회적 지지를 구하고 제공하는 방식이 다르다(예: Chen, Kim, Sherman, & Hashimoto, 2015; Miller, Akiyama, & Kapadia, 2017). 예를 들어, 유럽계 미국인은 동아시아인이나 아시아계 미국인보다 친구에게 자신의 문제를 이야기하는 등 다른 사람에게 적극적으로 도움을 요청할 가능성이 훨씬 높다(예: Taylor et al., 2004). 독립적인 자아관을 가진 사람과 상호의존적인 자아관을 가진 사람의 차이점에 대해 배운 것을 생각하면 처음에는 의외로 들릴 수도 있다. 동아시아인들은 도움을 구할 경우 다른 사람과의 관계가 깨지는 것을 더 우려하기 때문에 사회적 지지를 구하는 데 있어 이러한 문화적 차이가 존재하는 것으로 보인다(Kim, Sherman, Ko, & Taylor, 2006).

"내가 네 나이에 치료를 시작했으면 좋았을 텐데."

동아시아인은 가족과 친한 친구의 사회적 지지에 의존하지만, 서양인보다 가까운 관계에서 정서적 위안을 찾는 암묵적 지지에 의존하는 경향이 더 높다. 연구에 따르면 유럽계 미국인은 누군가에게 조언이나 도움을 요청하는 등 도움을 받을 기회가 주어졌을 때 신체적 스트레스 반응이 적은 반면, 아시아계 미국인은 친밀한 관계에 대해 생각할 때 스트레스 반응이 더 적은 것으로 나타났다(Taylor, Welch, Kim, & Sherman, 2007). 다른 연구에 따르면 유럽계 미국인과 멕시코계 미국인은 강력한 사회적 네트워크가 있다고 인식할 때 건강상의 이점에 대한 직접적인 증거를 더 많이 보이는 반면, 아시아계 미국인에 대해서는 동일한 건강상의 이점이 인식된 지지와 일치하지 않는 것으로 나타났다(Chiang, Saphire-Bernstein, Kim, Sherman, & Taylor, 2013; Shavitt et al., 2016). 또한 아시아계 미국인은 스트레스를 줄이기 위해 요청에 의한 도움보다 요청하지 않은 도움을 더 많이 받는데, 이는 타인에게 도움을 요청하는 데 드는 사회적 비용에 대한 우려를 반영한다. 반면에 유럽계 미국인들은 사회적 지지가 요청 여부와 관계없이 스트레스를 줄이는 데 똑같이 도움이 된다고 생각한다(Mojaverian & Kim, 2013).

사람들이 친구에게 제공하는 명시적인 지원의 종류는 문화마다 다르다. 북미인은 일반적으로 문제에 초점을 맞춘 지원이나 구체적인 조언을 제공하기보다는 격려나 위로의 말과 같은 감정 중심의 도움을 제공한다. 이와 대조적으로 동아시아인은 정서적 위로보다는 문제 해결에 대한 지원을 더 많이 제공하는 경향이 있다(Chen, Kim, Mojverian, & Morling, 2012). 러시아인 역시 북미인보다 문제 중심 지원을 할 가능성이 더 높다(ChentsovaDutton, 2012). 또한 미국인들은 정서적 지원을 제공할 때 일반적으로 긍정적인 감정과 관련된 반면, 독일에서는 사회적 지지가 긍정적인 감정과 부정적인 감정 모두에 더 고르게 초점을 맞추고 있다(Koopman-Holm & Tsai, 2014). 이러한 문화적 차이는 동아시아인과 같은 특정 문화권의 사람들이 서양인보다 전문가에게 정신건강 치료를 받을 가능성이 낮은 이유를 설명하는 데 도움이 될 수 있다(예: Sue, Fujino, Hu, Takeuchi, & Zane, 1991).

심리 치료 및 기타 방법

서양의 심리치료는 19세기 후반 정신분석학psychoanalysis 분야를 시작한 지그문트 프로이트에 의해 서유럽에서 시작되었다. 프로이트는 많은 심리적 문제가 무의식적 수준에 존재하는 갈등과 두려움에 뿌리를 두고 있다고 제안했다. 프로이트는 사람들이 개별 세션에서 숙련된 치료사와의 대화를 통해 자신의 기억과 외상 경험을 탐색하도록 함으로써 이러한 문제를 가장 잘 치료할 수 있다고 믿었다. 치료사는 내담자가 자신의 기억과 경험을 해석하도록 돕는 데 중요한 역할을 한다.

20세기 미국에서 정신분석이 도입되었을 때, 치료사가 내담자의 자기 발견을 돕는 내담자 중심 접근법을 강조한 칼 로저스Carl Rogers에 의해 정신분석이 다소 수정되었다. 그 이후로 수많은 종류의 심리 치료 접근법이 개발되었다. 가장 일반적인 것은 인지 행동 치료cognitive behavioral therapy로, 치료사가 역기능적 편향을 파악한 다음 통제된 노출을 통해 특정 상황에 대한 부정적인 반응을 완화함으로써 내담자가 건강에 해로운 생각을 재구성하도록 돕는다. 또한, 정신 장애를 근본적인 생물학적 요인으로 설명하고 치료하는 것이 지난 수십 년 동안 정신의학에서 더욱 지배적이 되었다. 그러나 정신 질환에 대한 이러한 서구적 접근 방식의 공통점은 사람과 그 상태에 대한 평가가 공유된 문화적 의미에 기반한 심리적 담론에 참여하는 내담자의 능력에 달려 있다는 점이다(Kirmayer, 2007 참조). 지난 수십 년 동안 미국 내 다양한 소수 민족 집단에서 다양한 정신 건강 치료의 효과에 대한 연구가 진행되어 왔으며, 특정 민족 집단에 맞는 치료 효과를 발견한 연구도 많이 진행되었다(Huey, Tilley, Jones, & Smith, 2014).

정신 장애를 치료하는 다른 방법도 등장했다. 한 연구에서는 아프리카, 아시아, 남미, 중동 및 카리브해의 16개 사회에서 일반적으로 사용되는 토착 치유 관행을 조사했다(Lee, Oh, & Mountcastle, 1992). 연구진은 이 모든 문화에서 공통적으로 나타나는 두 가지 치유 모델을 확인했다. 첫 번째 치유 모델은 가족이었다. 정신 건강 문제를 해결하는 데 가장 중요한 역할을 하는 것은 가족이다. 가족은 개인과 문제를 공유했으며, 특히 연로한 구성원이 주요 지도의 원천이었다. 게다가 가족들은 종종 정신 질환과 관련된 낙인으로 인해 고통받는 것으로 여겨졌다. 예를 들어, 사우디아라비아에서는 정신적, 정서적 문제에 대한 낙인과 수치심이 크기 때문에 가족들은 문제가 더 이상 관리할 수 없을 때까지 불안한 개인을 외부 세계로부터 보호할 수 있으며, 이 시점에서 대가족과 지역사회의 도움을 요청할 수 있다. 비서구 사회에서 두 번째 치유의 모델은 심령주의spiritualism와 종교에 초점을 맞춘 것이었다. 정신 질환은 기저에 영적 문제에 뿌리를 둔 것으로 인식되는 경우가 많으며, 치료는 주술사나 마법사 같은 전통적인 치료사에게 맡기는 경우가 많다.

정신 질환에 대한 이러한 영적 개념의 예는 서아프리카의 요루바족Yoruba에서 볼 수 있다. 요루바 사상에서 사람은 아라ara(신체), 에미emi(마음/영혼), 오리ori(내면 머리)의 결합으로 간주되며, 각각은 특정 신에 의해 존재하게 된다(Adeofe, 2004). 그러나 에미는 개인적 특성이 없으며, 개인의 고유한 특성은 오리에서 비롯되며, 이는 다양성으로 간주된다. 요루바족은 누군가의 정신적 고통을 이해하고 싶을 때 점술을 사용하여 그 사람과 신과의 관계에 무엇이 잘못되었는지 설명한다(Kirmayer, 2007).

정신 질환 치료에 대한 태도도 서양과 일본의 심리 치료 유형에 따라 다르다. 일본에서 등장한 두 가지 방법은 서양의 접근 방식과 대조적이라는 점에서 주목할 만하다: 모리타Morita 요법과 나이칸Naikan 요법이다. 일본인의 이차적 통제에 대한 욕구를 반영하여(8장 참조), 모리타 요법의 주요 교리는 내담자가 자신의 삶의 상황을 있는 그대로 받아들이게 하는 것이다(Lebra, 1976). 주로 불안과 우울증 증상에 대처하는 사람들을 위한 모리타 요법은 격리된 침상 휴식, 가벼운 육체 활동(예: 청소), 무거운 육체 노동(예: 나무 자르기), 모리타주의 문학 작품 읽기, 생활 훈련 등을 명상 및 치료사와의 세션과 결합하여 진행한다(Weisz, Rothbaum, & Blackburn, 1984 참조). 모리타 요법의 목표는 내담자가 자신의 증상을 자신의 자연스러운 일부로 인식할 수 있도록 관점을 바꾸는 것이다. 사람들은 증상에도 불구하고 생산적으로 사는 법을 배울 때 완치된다(Reynolds, 1980).

반면, 나이칸 요법은 사람들이 자신의 과거에 대한 통찰력을 얻도록 도와준다. 특히 치료사는 내담자가 자신의 삶에서 중요한 가까운 사람들의 친절에 얼마나 큰 빚을 지고 있는지 인식하도록 격려한다. 이 치료법은 중독, 우울증, 특히 사회 병리적 행동으로 어려움을 겪는 사람들(예: 일본 수감자)을 치료하는 데 사용되었다. 내담자는 안내 명상을 통해 친밀한 관계(특히 어렸을 때 어머니와의 관계)에서 경험한 친절한 관대함을 되돌아보고, 그 대가로 얼마나 적게 베풀었는지 생각해 볼 수 있다. 나이칸 요법의 목표는 내담자가 바꿀 수 없는 과거를 재해석하도록 하는 것이다. 그러나 타인에 대한 감사의 프리즘을 통해 자신의 과거를 돌아볼 때, 과거는 삶에 새로운 의미를 부여하도록 재구성될 수 있다(Reynolds, 1980).

문화적으로 다양한 자아 개념의 존재와 정신 장애에 대한 문화적으로 특정한 표현은 정신 건강 치료가 수행되는 문화와 잘 어울리는 것이 얼마나 중요한지를 강조한다(Smith & Trimble, 2016). 자아와 정신 건강에 대한 특정한 이해와 해석을 바탕으로 특정 문화권에서 나온 심리 치료법은 다른 문화적 맥락에서 사용할 때 효과적이지 않을 수 있다. 저널리스트 에단 와터스than Watters는 그의 저서 미국처럼 미쳐가는 세계 그들은 맥도날드만이 아니라 우울증도 팔았다Crazy Like Us: The Globalization of the American Psyche에서 서양의 정신 건강 치료법을 전 세계에 적용하면서 비서양 문화권에서는 치료 효과가 떨어졌을 뿐만 아니라 일부 질환이 이전에는 존재하지 않았던 곳으로 확산되는 결과를 초래했을 수 있다고 주장한다(Watters, 2010). 예를 들어, 그는 비교적 최근에 섭식 장애라는 개념이 도입되기 전에는 홍콩에서 거식증이 같은 형태로 존재하지 않았으며, 이로 인해 정신과 의사와 내담자 모두 특정 관련 증상을 그러한 관점에서 해석하도록 장려했다고 지적한다. 2004년 쓰나미 이후 스리랑카에서는 외상 후 스트레스 장애(posttraumatic stress disorder, PTSD)가 큰 문제가 되지 않았으며, 현지인들이 선의의 서방 구호 요원들을 만나 외상 후 스트레스 장애로 고통받고 있다고 주장하기 전까지만 해도 외상 후 스트레스 장애는 큰 문제가 되지 않았다. (여러 문화권에서 공통적으로 나타나는 외상 후 스트레스 장애의 증상에 대한 몇 가지 증거는 Jobson, Moradi, Rahimi-Movaghar, Conway, & Dalgleish, 2014 참조). 사회사학자 에드워드 쇼터(Edward Shorter, 1987)가 말했듯이, 각 문화권에서는 사람들이 내면의 갈등을 친숙한 언어로 표현하도록 유도하는 인식되고 논의된 증상의 "증상 풀symptom pool"을 제공한다. 사람들에게 정신 질환에 대한 다른 개념을 제공하면 그 개념에 부합하는 방식으로 자신의 심리적 문제를 표현하게 될 수 있다.

다문화 치료 환경

정신 질환의 표현, 해석 및 치료의 문화적 다양성을 고려할 때, 치료사는 가능하면 같은 문화적 배경을 가진 내담자와 짝을 이루는 것이 가장 효과적일 것이라고 생각할 수 있다. 이러한 상황에서 내담자는 자신의 언어로 자신의 견해를 표현할 수 있고, 치료사가 자신을 더 잘 이해하고 있다고 느끼며, 치료를 계속할 가능성이 높아진다(Sue, 1998). 그러나 치료사와 내담자의 문화적 매칭을 통한 치료 효과는 매우 미미한 것으로 보인다(Maramba & Nagayama Hall, 2002; Shin et al., 2005 참조). 사실, 이는 서로 다른 배경을 가진 치료사를 분리하는 역할을 할 수 있다(Ryder & Dere, 2010). 또한 많은 다문화 상황에서는 이를 달성하는 것이 불가능할 수도 있다. 다문화 환경에서 일하는 치료사는 종종 정신 건강 및 장애 치료에 대한 문화적 이해가 다르고 증상이 다른 내담자를 만나게 된다.

자신과 다른 문화적 배경을 가진 내담자와 함께 일하는 치료사는 문화적 역량cultural competence을 갖추기 위해 노력해야 한다(Moleiro, Freire, Pinto, & Roberto, 2018). 여기에는 여러 측면이 포함된다(Sue, 2006 참조). 첫째, 치료사는 자신의 문화적 영향을 인식하여 익숙하지 않은 환경의 내담자와 상호작용할 때 관련성이 있는 개인적 선호도, 해석, 예측을 의식적으로 모니터링할 수 있어야 한다(Sodowsky, Kuo-Jackson, & Loya, 1997). 둘째, 치료사는 내담자의 문화적 배경과 내담자가 상담 관계에 대해 가질 수 있는 기대의 종류에 대한 지식을 개발하여 생산적이고 효과적인 상담이 이루어지도록 해야 한다. 셋째, 치료사는 문화적으로 민감하고 적절한 방식으로 세션 중에 개입할 수 있는 적절한 기술을 연마해야 한다.

또한 치료사는 내담자의 문화에서 주류 문화로 일반화하는 것이 적절해 보이는 경우와 내담자를 개별화하는 것이 더 적절해 보이는 경우에 대해 유연하게 대처하는 것이 중요하다(Kirmayer & Ban, 2013). 결국, 각 사람을 그 문화의 전형적인 구성원으로 환원할 수는 없으며, 모든 사람이 각자의 문화에 다르게 반응한다. 많은 다문화 치료 환경에서 내담자는 두 가지 이상의 문화에 노출되며, 치료사는 내담자가 다양한 문화적 경험을 자신의 고유한 성향과 어떻게 통합하고 있는지 파악해야 한다. 그러나 실제로 문화적 역량에 대한 우려를 바탕으로 한 치료의 효과는 엇갈리고 있다(Huey et al., 2014; Sue, Zane, Nagayama Hall, & Berger, 2009).

현재 다문화 환경에서 일하는 치료사에게 가장 좋은 방법은 아마도 문화 상담 서비스cultural consultation service일 것이다(Kirmayer, Grolean, Guzder, Blake, & Jarvis, 2003). 다양한 분야의 정신과 의사, 심리학자, 사회복지사, 정신과 간호사, 의료 인류학자, 수련생들이 정기적으로 모여 다문화 내담자와 함께 일할 때 전문가의 조언이 필요하다고 느끼는 치료사들이 의뢰한 사례에 대해 논의하는 모임이다. 전문 지식이 필요한 경우 다양한 분야의 통역사, 컨설턴트, 문화 브로커를 초청하여 특정 사례에 대한 강연을 진행한다. 이 집단은 특정 종류의 가족 시스템에 대한 정보, 특정 문화 특유의 정체성 문제, 이주 스트레스, 고문이나 전쟁 노출의 영향 등 많은 치료사들이 경험하지 못한 치료와 관련된 여러 가지 문제를 자주 확인한다. 대부분의 경우, 치료사들은 이러한 상담이 내담자를 관리하는 데 도움이 되었다고 보고했다. 단점은 이러한 문화 상담 서비스가 엄청나게 비쌀 수 있다는 것이다.

요컨대, 정신 건강 및 정신 질환 치료에 대한 문화 간 연구에는 고유한 과제가 수반된다. 사람들이 경험하는 질환과 증상의 종류는 문화에 따라 다를 뿐만 아니라 치료 접근 방식에 대한 태도도 다르다. 다양한 문화권의 내담자를 만나는 효과적인 치료사는 사려 깊고 다양한 문화에 대한 지식이 있어야 하며, 개인이 자신의 경험을 해석하고 치료에 반응하는 방식에 세심하게 주의를 기울여야 한다.