일본의 지역포괄케어시스템과 보건·의료·복지복합체
지역사회돌봄에 대한 일본의 사례 고찰
일본의 커뮤니티케어(지역포괄케어) 시스템과 보건·의료·복지복합체
연일 일본의 경제침략으로 시끄러운 요즘, 일본에 대해 무언가를 설명한다는 것이 부담스럽다. 하지만 인구고령화에 따른 의료, 복지 분야에서 일본은 우리에게 좋은 실험을 대신해준 모델이 되어 왔다. 따라서 일본의 사례를 비교하고 분석해 보는 것은 우리의 문제를 해결하기 위한 좋은 참고가 될 수 있기에 소개하고자 한다.
한국의 ‘커뮤니티케어(지역사회통합돌봄)’과 유사한 정책을 일본에서는 ‘지역포괄케어시스템’으로 볼 수 있다. 이에 대해 재활의학과 의사로 일본의 의료경제분야 학자이며, 일본복지대 학장을 지낸 니키 류(二木 立)교수는 다음과 같이 설명하고 있다.
지역포괄케어 시스템은 전국이 일률적으로 제공하는 ‘시스템’이 아니고 ‘네트워크’이다
(니키 류, 2018 『일본의 커뮤니티케어』, 북마크)
일본의 지역포괄케어시스템은 중앙부처에서 정책을 정하고 보조금(혹은 지방비 포함)을 지원하여 일률적으로 정책을 실행하는 구조가 아닌, 정책방향에 대한 설명과 일부 재정을 보조하여 지역의 특성에 맞는 의료와 복지를 제공하고자 하는 구상이기 때문이다.
따라서 후생노동성 홈페이지에 소개 된 지역포괄케어시스템의 우수사례를 보면 지역별 특징적인 서비스가 제시되고 있으며, 이를 통해 단순히 의료와 복지서비스의 제공을 넘어서 지역 내 ‘돌봄 네트워크’를 구축하고 있다.
한국에서 유사한 사업으로는 2018년 11월에 보건복지부를 통해 발표된 커뮤니티케어(지역사회통합돌봄) 정책을 들 수 있다. 이 정책을 입안하고 실행하기 위해 보건복지부와 관련 기관에서는 여러 다른 국가 중 일본의 정책도 눈여겨 본 것으로 안다. 이에 일본의 지역포괄케어시스템에 대해 설명해 보고자 한다.
일본의 지역포괄케어시스템
일본의 지역포괄케어시스템의 주요 대상은 65세 이상 고령자다. 후생노동성 ‘지역포괄케어연구회보고서’에 의하면 지역포괄케어시스템은 5개의 구성요소가 있고, 30분 이내에 필요한 서비스가 제공 가능한 일상생활권역(구체적으로는 중학교 범위)을 상정하여, ①삶(住まい), ②의료(医療), ③개호(介護), ④개호예방(介護予防), ⑤생활지원이(生活支援) 상호 연대하면서 일체적으로 제공하는 모습을 이미지화하고 있다.
< 지역포괄케어시스템 이미지(출처: 후생노동성) >위 그림은 환자(가족 포함)의 삶을 중심(住まい)으로 오른쪽 상단에 개호(介護、장기요양), 중앙의 하단에 생활지원(生活支援)과 개호예방(介護予防)을 제공하고 있으며, 왼쪽 상단에 의료(医療)서비스 제공하는 체계를 설명하고 있다. 이와 같은 시스템 안에서 왼쪽 하단의 지역포괄지원센터의 케어매니저(地域包括支援センター ケアマネージャー)가 이 내용을 연계하고 조정하고 있는 설명을 하고 있다.
① 삶
지역포괄케어시스템의 기초는 삶이다. 자택이나 집합주택(서비스 포함 고령자주택, 그룹홈)등이 있다. 삶이 익숙한 지역에서 사생활과 주민과의 연대감을 충분히 갖고 행복한 삶을 기본으로 하여 살아갈 수 있도록 하는 것을 의미한다.
② 의료
병에 걸리면 병원(급성기병원), 아급성기병원(회복기재활병원), 만성기병원(노인병원)과 외래진료(주치의, 치과의사, 약국 등)등을 연계하여 통원, 입원 치료를 한다. 또한 재택의료, 방문간호, 방문재활 등도 이용한다.
③ 개호
개호가 필요하게 되면, 시설, 거주형서비스(생활시설을 의미함. 개호노인복지시설, 개호노인보건시설, 치매공동생활개호, 특정시설입소자생활개호 등), 재택서비스{방문개호, 방문간호, 통소개호, 단기입원생활개호, 소규모다기능형거택개호, 24시간대응의방문서비스, 복합형서비스(소규모다기능형거택개호+방문간호)}등을 이용한다.
④ 개호예방
개호예방을 추진하며, 요지원 및 요개호 상태에 되지 않도록 예방하여 개호상태를 조금이라도 경감하기 위한 예방 등 건강한 상태를 유지한다.
⑤ 생활지원
생활지원은 다양한 전문직에 의해 공식적 지원으로부터 가족이나 이웃에 의한 비공식적 지원까지 폭넓게 지원한다.
정리하면 지역포괄케어시스템은 ‘삶’을 중심으로 고령자의 존엄을 보존하며 자립생활이 계속될 수 있도록 ‘생활지원’을 유지하기 위해 ‘개호예방’을 실시한다.
그 지원체계로써 노인클럽(경로당이나 노인회 등), 지방자치단체, 자원봉사, NPO등이 있다. 일생상활을 하며 ‘의료’가 필요하게 되면 주치의나 지역의 병의원에서 진료를 받고, 필요한 경우 급성기병원, 아급성기(회복기재활)에 입원한다. 치료 후 퇴원(통원)을 하면서 지역에서 생활한다. 그리고 ‘개호’가 필요하면 개호서비스(장기요양서비스)를 이용하게 된다. 이와 같이 「삶, 의료, 개호, 개호예방, 생활지원의 연대와 협력」은 지역포괄지원센터에서 ‘케어매니저’의 상담과 서비스연계를 통해 이루어진다. 지역에 거점을 두고 ‘케어’에 대해 지역 내에서 수요(혹은 필요)와 공급을 일원화하여 자기완결하는 시스템을 ‘지역포괄케어시스템’으로 이해할 수 있다.
지역포괄케어스시템의 5개 구성요소
지역포괄케어시스템의 다섯 가지 구성요소(삶, 의료, 개호, 개호예방, 생활지원)는 다음 그림과 같다.
< 지역포괄케어 시스템 5개의 구성요소(출처: 후생노동성) >① 본인 및 가족의 선택과 마음의 준비(本人・家族の選択と心構え)
고령자의 독거, 노부부만 세대를 구성하는 경향이 늘어나고 본인들이 별도의 도움 없이 살아가는 것이 가능할 때, 살아온 지역에서 살아갈 수 있도록 하는 것이 기본이 되어야 한다.
② 삶과 살아가는 방법(すまいとすまい方)
안심하고 살아갈 수 있는 기반이 되는 ‘삶’의 확보에 대한 것으로, 생활의 기본으로써 필요한 삶이 정비되어 본인의 희망과 경제력으로 삶의 방식이 명확화 되는 것이 지역포괄케어시스템의 전제를 의미한다.
③ 생활지원·복지서비스(生活支援·福祉サービス)
주거가 확보된 개개의 문제(심신의 능력저하, 경제적 이유, 가족관계의 변화 등)에 대응하여 생활지원을 한다. 곧, 심신의 능력이 낮고, 경제적인 이유나 가족관계의 변화가 있어도 존엄한 생활지원을 하는 것이다.
생활지원이란, 식사 준비 등 서비스화 가능한 지원에서부터 이웃주민의 방문과 문안인사 등의 비공식적인 지원까지 폭넓게 도움을 받는 것으로 생활이 곤란한 분에게 제공되는 공식적인 복지서비스의 제공도 포함된다.
④ 개호·의료·예방(介護·医療·予防)
케어메니지멘트를 기반으로 하여 개인을 둘러싼 문제에 맞춰서 ‘개호(介護)·재활(リハビリテーション)’, ‘의료(医療)·간호(看護)’, ‘보건(保健)·예방(予防)’이 전문직에 의해 제공되는(유기적인 연대와 일체적 제공) 것으로 케어메니지먼트에 기반을 두고 수요에 대응하여 생활지원과 일체적으로 제공된다.
곧 ‘개호(介護), 의료(医療), 예방(予防)이라는 전문적인 서비스와 그 전제로서의 삶(住い)과 생활지원·복지서비스가 상호에 관계하여 연대하며 자택(在宅)에서의 생활을 지원하는 것을 의미한다. 이것은 재택의료를 실시하는 의료기관, 방문간호스테이션과 케어매니저, 지역포괄센터 등이 협업하여 지역포괄케어에 있어서 의료와 개호의 연대를 구성하고 있다는 것을 의미하기도 한다.
위 개념을 이해하며 ‘개호가 포함된 커뮤니티’에 대해 생각해 봐야 한다. 이것은 의료와 장기요양서비스를 이용가능한 동일한 생활권이라는 의미이기도 하며, 서비스의 제공차가 경제적 수준에 따라 크게 달라지지 않게 하는 것이 중요하다. 행정 부분에서는 지역매니지먼트 차원의 목표를 지역 전체적인 정책에서 공유하며 실행해야하는데, 한정된 지역자원 효과적으로 활용하기 위한 체계구축이 필요하게 된다.
삶과 생활에 대해 고민하다 보면, 사회복지사의 직무는 대상자의 보통의 삶을 지원하는 것과 많은 관계를 갖게 된다. 그렇다 보니 삶의 지원은 복지를 의미하고, 공무원들 사이에서도 ‘복지’라는 단어가 들어가면 사회복지전담공무원에게 모든 업무가 돌아가는 경우를 볼 수 있다.
반대로 삶의 지원이 들어간 의미가 있으면 ‘복지’로 해석하여 모든 것을 사회복지사의 사명으로 생각하며 업무에 사회복지사가 몰입하게 되는 경우도 볼 수 있다.
삶은 모든 영역의 영향을 받을 수밖에 없다. 따라서 보통의 삶을 살아가기 위해 필요한 모든 것들에 대해 서로 협력하고 공유하기 위한 자세를 갖는 것이 필요하며, 그러한 연계와 협력의 역할을 핵심적으로 하는 것이 ‘케어매니저’이다.
지역포괄케어시스템의 특징
일본은 지역포괄케어시스템을 2013년부터 정책적으로 시행해 오고 있으며, 의료로부터 개호로, 병원과 시설에서 지역과 재택을 목표로 지역에서 의료 및 개호의 종합적인 제공을 통해 본인이 살아온 익숙한 지역에서 삶을 최대한 이어갈 수 있도록 정책을 집행해 나가고 있다.
「의료와 복지서비스의 지역 안에서 연계 강화」
일반적으로 살아가며 ‘의료’가 필요하게 되면 주치의나 지역의 병의원에서 진료를 받고, 필요한 경우 급성기병원, 아급성기(회복기재활)에 입원한다.
치료 후 퇴원(통원) 후에는 지역에서 생활한다. 그리고 ‘개호’가 필요하면 개호 서비스를 이용하게 된다. 이와 같이 「삶, 의료, 개호, 개호예방, 생활지원의 연대와 협력」은 지역포괄지원센터에서 ‘케어매니저’의 상담과 서비스 연계를 통해 이루어진다.
지역에 거점을 두고 ‘케어’에 대해 지역 내에서 수요(혹은 필요)와 공급을 일원화하여 자기 완결하는 시스템을 ‘지역포괄케어시스템’으로 이해할 수 있다.
「의료의 출구는 복지의 입구」
일반적인 젊은 사람들은 평소 건강히 지내다가 갑자기 몸이 아프면 병원에 간다. 병원에서 치료를 받은 뒤 건강한 상태로 본인의 삶으로 돌아오게 된다. 그러나 노인이 되면 그 상황이 조금 다르게 변한다. 우선 병원에 가서 치료를 받고 다시 본인의 삶으로 돌아오기가 쉽지 않게 된다. 무언가의 어려움을 겪게 되고, 이를 해결하기 위해 적절한 의료와 장기요양서비스를 혼합하여 받게 된다.
이 때 요양병원과 장기요양시설 그리고 재활병원을 이용하게 된다. 이렇게 병원과 장기요양시설(혹은 재가서비스)을 넘나들며 생활하다 보면 어느덧 몸과 마음은 지치게 되고, 본인이 살아가는 지역과는 조금씩 멀어지게 된다.
그래서 요양병원과 장기요양시설에 들어가고 싶지 않아하는 당사자와 그 보호자들이 많은 편이다. 정부도 이와 같은 고민을 함께하고 있다. 그래서 정든 지역에서 최대한 본인다움 삶을 살 수 있도록 돕기 위해 커뮤니티케어 정책을 추진하고 있다.
우리는 아프면 병원을 가고, 재활을 받은 뒤 삶으로 복귀한다. 그러나 노인들은 그러지 못 할 수 있으며, 시간의 흐름에 따라 병원과 장기요양서비스를 필요로 하게 된다. 여기서 우리가 주목해야 할 점이 있다.
바로 퇴원 후 지역사회로 복귀를 못 할 경우 의료서비스에서 복지서비스로 넘어간다는 것이다. 병원의 서비스는 여러 종류가 있지만, 어떻게든 이런 과정을 거치게 된다. 바로 의료의 출구가 복지의 입구가 되는 현상이다. 최후의 경우 죽음에 이르게 되면 한 사람의 생을 병원에서 마치기 때문에 다음과 같이 말하고 싶다.
「의료의 출구는 복지의 입구이며, 다시 의료로 돌아온다」
아프면 병원을 가고, 재활치료를 받은 뒤, 복지서비스를 받게 된다. 이후 죽음에 이를 때 즈음 다시 의료서비스를 받게 된다. 이 모든 것은 본인이 살고 있는 지역(시군구 단위)에서 이뤄지는 것이 일반적이다.
정부든 민간이든 보건복지 분야 종사자는 커뮤니티케어 정책에서 어떠한 포지션을 갖고 있으며, 어떠한 주민들의 요구(want)와 필요(need)를 받고 있는지를 생각해 봐야 한다. 우리의 존재 이유는 여기서 찾을 수 있을 것이다. 결국 모든 것은 지역 안에서 이뤄지며, 우리는 그 지역 안에서 살아가는 공동구성원이기도 하다. 지역에서 일하고, 지역에서 살아가며, 지역에서 죽음을 맞이할 것이다. 그러한 지역이 건강하고 안녕하길 많은 이들은 바란다.
그러면 우리가 살아가는 지역에서 의료서비스와 복지서비스의 중간 역할을 가장 잘 수행할 수 있는 곳은 어디일까. 컨트롤타워라는 것이 필요하겠지만, 컨트롤 타워가 모든 것을 조정할 수 없는 것이 커뮤니티케어의 핵심이기도 하다.
「커뮤니티케어의 핵심은 연대와 협력을 통한 새로운 가치 창출
그리고 이를 통한 재정의 안정이다」
우리는 지금까지 지역보건정책과 지역복지정책이 얼마나 연대했고, 지역소방과 지역경찰 그리고 지역교육정책이 얼마나 연대했는지에 대해서 고민해 볼 필요가 있다.
일본의 커뮤니티케어의 핵심은 바로 이 연대와 협력에서 찾을 수 있다. 새로운 무언가를 그럴싸하게 만드는 것이 아니다. 가장 중요한 것은 지역에 살고 있는 한 사람에게 돌봄이 필요할 때, 얼마나 인간답게 살 수 있는지 고민하기 위한 모두의 최소한의 노력이 무엇인지 찾고 함께 궁리하는 것이다.
그것을 위해 지역의 다양한 자원들 간에 정보를 나누고 협력하며 정부에서 제공하는 서비스 이외의 새로운 지역만의, 개인만의 가치를 창출하여 정든 지역 안에서 최대한 살아갈 수 있도록 돕는 것이다.
이를 통해 대상자는 조금 더 오래도록 나답게 살아가고, 정부는 의료, 복지 등의 서비스를 위한 재정소요를 줄일 수 있기 때문에 재정의 안정성도 도모할 수 있을 것으로 기대하는 것이다. 새로운 무언가가 아닌 이미 있는 무언가들이 연계하고 협력하는 것이다.
그 중에서 노인장기요양 문제가 사회적으로 큰 이슈가 되기 때문에 이를 위해 서비스를 조정하고, 지역 내 협력을 통해 최대한 시설의 장기입소나 병원의 장기입원을 막는 것을 의미하는 것이다. 그것은 약 50여년 전 북유럽에서 시작된 Normalization개념과 같다고 생각할 수 있다. 이와 같은 개념은 이미 한국에서도 많이 논의되어 왔고, 사회사업의 기본 개념과 방법론에 대해 실천적 연구를 하시는 한덕연 선생님의 「복지요결」에서도 그 방법을 설명하고 있고, 그의 제자들은 이미 현장에서 많이 실천의 성과를 나타내고 있기도 하다.
우리는 이미 커뮤니티케어를 추구하며 추진 중에 있지만, 그것을 새롭게 정의하지 못해서 문제가 아닐까 생각한다. 꼭 새로운 전달체계를 개편하고, 새로운 시설을 만들어서 그것을 통해 제공되는 형태가 되어야만이 커뮤니티케어의 완성이 아니다. 최종의 종착점도 없으며 시작점도 없을 수 있는 것이 커뮤니티케어로 볼 수도 있다.
일본에서는 개호(노인장기요양)문제가 심각하고 정부재정의 압박이 심하기 때문에, 그리고 조금이라도 인간다운 삶을 살도록 돕고자 하는 알뜰한 마음을 가진 다양한 전문가들이 만들어낸 것이 지역포괄케어시스템, 즉 커뮤니티케어시스템인 것이다.
한국에 주는 시사점
일본의 지역포괄케어의 핵심은 「Aging in Place」이다. 즉 정든 지역에서 살아가는 것을 목표로 하고 있다. 정든 지역에서 살아가기 위해서는 의료에서부터 개호까지 다양한 서비스가 필요로 하고, 이런 서비스 외에도 지역과의 연계 등이 필요하다.
지역에서의 노인의료와 노인장기요양서비스 제공은 공급자와 수요자 모두의 입장에서 복합체로 연결되기 쉬운 구조다. 일반적으로 요양병원을 선택할 때 환자 본인의 의사보다 가족 등 보호자의 의사가 비교적 많이 반영되기 때문으로, 보호자의 입장에서는 의료와 장기요양서비스를 원스톱으로 해결하는 것이 매력적으로 다가오기 때문이다.
수요자의 입장에서 결국 노인의 장기요양 문제에 있어서는 의료와 복지서비스가 상호 긴밀히 연결하여 서비스를 제공을 필요로 하고, 그 제공은 같은 지역(반경 20km 이내)에 있는 시설들이 동일 법인 등에서 '병원'과 '복지(장기요양보험 상의 시설급여, 재가급여에 해당하는 서비스)' 서비스가 연계되어 제공되는 '노인의료복지복합체'가 주도적인 서비스를 제공하게 되는 구조가 마련되기 쉽다.
한국에서는 그 핵심이 '병원, 요양시설, 재가서비스제공기관'이 될 것이라 본다. 다만, 2018년 3월 보건복지부 발표자를 기준으로 '커뮤니티케어'에 따른 '중간시설'이 신설될 시, 일본과 같은 '병원, 중간시설, 요양시설(혹은 재가서비스)'를 이루는 3점 세트(Niki Ryu가 정의함)가 구성될 것이다.
그 이유는 다음과 같다.
첫째, 급성기와 만성기는 환자의 need와 want가 다르다. 따라서 접근방법이 달라야 한다. 급성기 환자가 증상 중심이라면 만성기 환자는 관계적(사회적) 측면에서 보호자의 개입이 강하고, 고령으로 몸과 마음의 건강이 약하다. 따라서 환자의 요구보다 보호자의 요구가 강하게 작용되기 쉽다.
둘째, 지역의 need와 want에 집중해야 한다. 급성기는 치료(cure)를 잘하면 멀리서도 환자가 온다. 치료가 존재 이유이기 때문이다. 그러나 요양병원은 환자의 약 80%가 본인이 살고 있는 집 혹은 보호자가 살고 있는 집에서 반경 20km이내에서 입원하고 있다.
결국 지역사회에서 신뢰를 쌓고, 환자를 존엄하게 대하며 서비스하는 것이 지역사회의 신뢰를 바탕으로 안정적인 서비스를 제공할 수 있는 기반을 마련하는 것으로 볼 수 있다.
일본에서 커뮤니티케어가 도입된 이후로 시설입소가 감소하고 재가서비스 이용이 강화되면서, 주식회사 형태의 재가서비스 제공기관이 강화되고 있다. 이러한 재가서비스 제공기관도 전국 규모가 있지만, 지역에 거점을 둔 회사도 함께 공생하고 있다.
그것이 어떤 형태이든지 서비스를 제공하는 사람도 지역에 있고 받는 사람도 지역에 있다. 그 지역에서 수요와 공급이 이뤄지고 있는 점은 변화하지 않고 있다. 결국 ‘지역’안에서 모든 것이 이뤄지고 있음을 다시 한번 상기해 보는 것이 좋다. 정책명의 첫 단어도 한국과 일본 모두 ‘지역’에 두고 있음을 생각해 볼 필요가 있다.
