[코싸인의 인지과학 이야기] 신경정신질환 (3)
주의력결핍 과다행동장애
지난 시간에서는 신경 정신질환 중 하나인 주요우울장애에 대해 알아보았는데요, 이번 글에서는 또 하나의 신경 정신질환인 주의력결핍 과다행동장애(Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder, ADHD)에 대해 알아보도록 하겠습니다.
1. 주의력결핍 과다행동장애 소개
주의력결핍 과다행동장애(ADHD)는 발달적으로 부적절한 수준의 과잉 행동, 충동성 및 부주의가 주 특징인 신경 정신질환입니다[1]. ADHD는 전 세계적으로 약 8.4%의 아동에게, 약 2.5%의 성인에게 나타나는 장애입니다[2]. 이는 주로 아동기에 나타나며 증상들도 나이와 함께 완화되는 경우가 많지만, 성인기가 되어서도 증상과 장애가 지속되는 경우도 있습니다.
지난 시간에서 소개해 드린 정신 장애 진단 및 통계 편람(DSM-5, Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders)과 국제 통계 분류(ICD-10, International Classification of Diseases)가 ADHD를 정의하고 진단할 때도 사용됩니다. ADHD의 증상은 크게 두 가지 카테고리로 볼 수 있는데요, 병명에서도 짐작할 수 있듯이 부주의 관련 증상(Inattentive symptoms)과 과다행동-충동 관련 증상(Hyperactivity or impulsivity symptoms)이 있습니다.
아래 [그림 1]에는 DSM-5진단 기준에서 사용되는 증상들이 나와있습니다. 우선 부주의 관련 증상은 세부적인 면에 대해 주의를 기울이지 못하거나 부주의한 실수를 저지름, 일을 하거나 놀 때 지속적으로 집중할 수 없는 것, 다른 사람이 직접 말을 할 때 경청하지 않는 것, 임무를 수행하지 못하는 것, 활동을 체계화하지 못하는 것, 지속적인 정신적 노력이 필요한 과업을 피하며 싫어하는 것, 필요한 물건들을 잃어버리는 것, 외부의 자극에 인해 쉽게 산만해지는 것과 일상적인 활동을 하면서 자주 깜빡하는 것을 포함합니다. 과다행동-충동 관련 증상은 손발을 가만히 두지 못하는 것, 앉아있어야 하는 상황에서 자리를 떠나는 것, 부적절한 상황에서 지나치게 뛰어다니거나 움직이는 것, 여가 활동에 조용히 참여하지 못하는 것, 끊임없이 활동하는 것, 지나치게 말을 많이 하는 것, 질문이 끝나기도 전에 성급하게 대답하는 것, 차례를 기다리지 못하는 것과 다른 사람의 활동을 방해하는 것을 포함합니다.
증상들만 언뜻 보면 많은 어린아이들에서 흔히 보이는 증상들 같고 우리 모두가 성인이 되고서도 자주 겪는 증상들이라고 생각하실 수가 있는데요, 한 번 즘 겪어본 증상이라고 해서 저희가 모두 ADHD를 앓고 있는 것이 아니며 이런 증상들이 심각한 수준에서 지속되는 경우에만 진단이 됩니다. DSM-5에 의하면 부주의 관련 증상 중 6가지 이상의 증상(16세까지의 경우; 17세 이상일 경우에는 5가지 이상의 증상)이 6개월 동안 지속될 때와 과다행동-충동 관련 증상 중 6가지 이상의 증상(16세까지의 경우; 17세 이상일 경우에는 5가지 이상의 증상)이 6개월 동안 지속될 때를 고려합니다[3]. 그 외에도 증상들이 12세 이전부터 시작되었으며, 두 개 이상의 환경(학교, 집, 등)에서 나타나며, 사회적 기능, 학교 및 업무 기능에 영향을 끼치며, 다른 정신 질환에 의해 더 잘 설명되지 않아야 합니다.
[그림1] DSM-5 ADHD 진단 기준[4]ADHD는 어느 증상이 나타났는지에 따라 세 종류로 구분이 될 수 있는데요, 이는 각각 복합형(Combined presentation), 주의력 결핍 우세형(Predominantly inattentive presentation, 과잉행동-충동 우세형(Predominantly hyperactive-impulsive presentation)입니다[2]. 앞서 소개해 드린 부주의 관련 증상과 과다행동-충동 관련 증상의 두 기준을 모두 충족시켰다면 복합형 ADHD, 부주의 관련 증상 기준만 충족시켰다면 주의력 결핍 우세형 ADHD, 그리고 반대로 과다행동-충동 관련 증상 기준만 충족되었다면 과잉행동-충동 우세형 ADHD로 진단됩니다.
그렇다면 주의력결핍 과다행동장애의 원인은 무엇이 있을까요? ADHD는 복합적인 장애로 하나의 요인으로 설명이 안되는 다요인 질병입니다[4]. 호르몬 변화, 신경전달물질 변화와 같은 생물학적 요인, 산전 산모의 생활습관이나 건강 상태와 같은 산전 요인, 자라온 환경과 심리 사회적 요인을 포함한 후천적인 요인과 선천적인 유전적 요인도 있습니다. 임신 중 산모의 흡연 및 음주, 출생 시 저체중(low birthweight), 환자 본인의 식습관(영양 부족), 부모의 양육방법과 같은 여러 위험 요인도 있는데요[1][4], 저희는 이 중에서 생물학적 요인, 가설, 그리고 뇌의 변화와 관련된 내용을 다음 섹션 “주의력결핍 과다행동장애의 신경생물학”에서 다뤄보고자 합니다.
2. 주의력결핍 과다행동장애의 신경 생물학
ADHD의 병리학은 다른 질병들처럼 아직 확실하게 알려진 바는 없지만, 신경전달물질들인 도파민(dopamine)과 노르아드레날린(noradrenaline)이 ADHD 병리 생리학의 핵심 주체로 제기되었습니다. 도파민과 노르아드레날린은 지난 시간에 다뤄보았듯이 모노아민 신경전달물질(monoamine neurotransmitter)이며 우리의 주의력을 담당하고 있습니다. 이 가설은 도파민과 노르아드레날린의 감소로 인해 주의력이 결핍되며 ADHD가 발병한다는 가설입니다[5]. ADHD의 약물로 사용되는 정신 자극제(psychostimulant)와 노르아드렌날린성 삼환계(noradrenergic tricyclic)가 이를 뒷받침합니다. 이 약물들은 도파민과 노르아드레날린이 잘 분비될 수 있도록, 그리고 제 기능을 할 수 있도록 도와주며 ADHD의 증상을 완화시켜 줍니다[5]. 따라서 도파민과 노르아드레날린의 부족으로 인해 ADHD가 발병한다는 가설이 나온 것입니다.
3. 주의력결핍 과다행동장애와 인지
앞서 ADHD의 병리학을 살펴보았는데요, 이제는 ADHD 환자들의 뇌의 변화, 신경해부학적 차이와 인지 능력의 변화에 대해 살펴보겠습니다.
ADHD 환자들은 많은 인지 능력의 감퇴를 겪는다고 합니다. 이 중 집행 기능과 관련된 반응 억제, 경계, 작업 기억 및 계획 능력이 포함되며 그 외에도 타이밍, 메모리 저장, 반응 시간의 변동성과 의사 결정의 능력도 포함된다고 합니다[4]. 이러한 인지 능력의 감퇴는 뇌의 해부학적 변화와 기능적 변화에서도 볼 수 있습니다.
환자들의 뇌와 건강한 대조군의 뇌를 살펴보면 회백질과 백질에 차이가 있다고 합니다. 백질과 회백질의 부피는 전체적으로 감소되고 변형된 모습을 보입니다. 그중 ADHD 환자들에서 보이는 가장 대표적인 변화는 주로 집행 기능과 운동을 담당하는 기저핵(basal ganglia)과 행동과 감정을 담당하는 변연계(limbic system)의 부피 감소입니다[4]. 이런 뇌 영역들이 더 많이 변형되고 부피가 더 감소될수록 ADHD의 증상 또한 심해진다고 합니다[4]. ADHD 환자들은 이런 해부학적 변화뿐만 아니라 뇌의 기능적인 측면에서도 차이를 보인다고 하는데요, 이는 여러 fMRI(기능적 자기공명영상, Functional magnetic resonance imaging) 연구 결과를 통해 볼 수 있습니다. 지난 시간에 소개해 드린 불이행방식망(DMN)의 연결성이 ADHD 환자들 뇌에서는 현저히 과하다는 결과도 있습니다[6]. DMN은 자아성찰이나 몽상을 담당하는 영역이며 이의 연결성이 과하게 증가되며 ADHD 환자들은 집중하거나 과제를 수행하는 데에 있어 어려움을 느끼고 이것이 주의력 결핍과 과다행동을 일으키는 것으로 해석할 수 있습니다[6].
ADHD 환자들에게서 다양한 중복 이환(comorbidity)도 존재한다고 하는데요, 그중 정서적 기능 장애와 사회적 기능 장애에 대해 간단하게 살펴보겠습니다. ADHD 환자의 보호자들은 주로 그들이 부정적 감정은 자주 느끼지만 이를 잘 조절하지 못한다고 합니다. 이들은 감정을 인식(emotion recognition)하고 처리(emotion processing)하는 것을 어려워하기에 자신들이 느끼는 정서를 조절(emotion regulation)하는 능력이 부족한 것입니다[1]. 이런 정서적 기능 장애가 있기에 이들은 사회에서 적응하는 데에도 어려움을 느낄 수 있습니다. 이들은 학교에서 친구들이랑 어울릴 때 어려움을 느껴 주변 아이들이랑 친해질 기회도 적고 학교생활에 적응을 잘 못하는 경우도 많습니다[1]. ADHD 환자들은 일상생활에서 이렇게 다양한 방면에서의 어려움을 겪으며 생활을 하게 되어 제대로 치료하는 것 또한 매우 중요한데요, 다음으로는 ADHD 치료에 대해서 다뤄보도록 하겠습니다.
4. 주의력결핍 과다행동장애 치료
주요우울장애 치료 방법으로는 크게 약물 요법(pharmacotherapy)과 심리 치료(psychological therapy)가 있습니다.
약물 치료로는 주로 메틸페니데이트(methylphenidate)가 사용됩니다. 이는 중추신경계를 자극하여 집중력과 주의력을 조절해 주는 약물입니다. 원래 같으면 도파민이 시냅스 전 신경세포(presynaptic neuron)에서 재흡수가 되는데요, 메틸페니데이트는 도파민이 재흡수되지 않도록 막아주며 도파민이 말단에 시냅스에 남아있을 수 있도록 도와줍니다[1]. ADHD를 치료하는 데에 있어 약물 요법은 매우 효과적이지만 부작용도 있습니다. 부작용은 주로 식욕 부진, 두통, 수면 문제, 기침 등을 포함하며 일반적으로는 견딜 수 있는 정도로 나타납니다[4].
심리 치료는 지난 시간에서도 소개해 드린 인지 행동 치료 (cognitive behavioral therapy, CBT)도 있으며 부모의 양육 방법과 부모와의 관계를 향상시켜주는 방법이 있습니다. 환자의 부모와 학교에서의 선생님들이 치료에 개입(intervention) 하는 것도 중요합니다[1]. 집이랑 학교에서 아이를 가까이서 살펴보고 증상과 상태를 기록하고 보고해야 합니다. 선생님들은 학교에서의 아이의 상태를 매일 학부모에게 알려주며 아이의 상황에 맞춰 수업과 활동을 진행하고 부모는 집에서 아이의 상태에 맞춰 양육하는 것이 중요합니다.
ADHD 치료에 있어서는 약물 치료가 매우 효과적이긴 하지만 이는 단기적인 현상이며 장기적으로 완전히 치료하려면 인지행동 치료, 학습치료와 같은 심리적, 교육적 치료와 개입도 병행해야 합니다.
<참고문헌>
[1] Tarver, J., Daley, D. and Sayal, K. (2014), ADHD: an updated review of the essential facts. Child Care Health Dev, 40: 762-774. https://doi-org-ssl.access.yonsei.ac.kr:8443/10.1111/cch.12139
[2] Benson, S. (n.d.). Attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD). Psychiatry.org - Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD). Retrieved December 17, 2022, from https://www.psychiatry.org/patients-families/adhd
[3] Centers for Disease Control and Prevention. (2022, August 9). Symptoms and diagnosis of ADHD. Centers for Disease Control and Prevention. Retrieved December 17, 2022, from https://www.cdc.gov/ncbddd/adhd/diagnosis.html
[4] Thapar, A., & Cooper, M. (2016). Attention deficit hyperactivity disorder. The Lancet, 387(10024), 1240–1250. https://doi.org/10.1016/s0140-6736(15)00238-x
[5] Smith, Y. (2019, January 25). ADHD pathophysiology. News Medical Life Sciences. Retrieved December 19, 2022, from https://www.news-medical.net/health/ADHD-Pathophysiology.aspx
[6] Rubia K. (2018). Cognitive Neuroscience of Attention Deficit Hyperactivity Disorder (ADHD) and Its Clinical Translation. Frontiers in human neuroscience, 12, 100. https://doi-org-ssl.access.yonsei.ac.kr:8443/10.3389/fnhum.2018.00100
