#28. 실손의료비 손해율 악화와 해결책
[한국보험신문 칼럼] 다다익선과 함께 하는 인슈포트라이트
# 해당글은 한국보험신문에도 게재되고 있는 오명진 작가의 '인슈포트라이트' 칼럼입니다.
실손의료보험 손해율이 급증하고 있다. 손해보험사 기준 올해 1분기 손해액은 약 2조6000억원으로 지난해 같은 기간보다 약 19% 증가한 수치를 보이고 있다. 손보 대형사인 현대해상이 147.4% 기록하는 등 대부분의 손해보험사가 손해율이 악화되고 있는 추세를 보이고 있다.
실손의료보험 손해율 급증의 주원인은 보유계약건수의 정체, 즉 신규로 유입되는 실손의료보험 가입자가 사실상 거의 없기 때문이다. 보유계약의 연령층이 점차 상승하고 있으며, 그들의 의료비 증가로 인해 전체 손해액이 급증하는 것이다. 또한, ‘문재인 케어’ 정책이 의료보장체계를 제대로 통제하지 못함으로 인해 생기고 있다는 것도 문제점으로 꼽을 수 있다. 문재인 케어는 예비급여 등을 도입해 총의료비의 증가를 통제하는 동시에 공적영역의 건강보험 보장률을 확대하여 환자 부담을 줄이는데 그 목적이 있다고 하겠다. 즉, 건강보험공단 부담분, 법정 본인부담분, 법정비급여 3가지로 나뉜 의료비 보장체계에서 공단부담분을 점차 늘려가겠다는 취지이다. 그런데, 예비급여를 확대하여 환자의 부담을 줄여감에도 불구하고 본인부담분과 특히, 비급여 의료비를 통제하지 못해 계속 급증하고 있어 전체적으로 실손의료보험의 손해율은 오히려 악화되고 있는 것이다.
실손의료보험이 본격적으로 도입된 2000년대 초반의 보험료와 손해율은 그렇게 높지 않았다. 40대 기준 1만원 짜리 상품이 판매되기도 하였으며, 당시의 입통원 의료비 통계로는 보험사 입장에서 충분히 감내가 가능한 상품이었다. 2010년대 중반으로 접어들며 실손의료보험 손해율에 대한 이슈가 매해 발생하고 있다. 건강보험 보장률을 확대하여 환자의 부담 즉, 민영보험사의 실손의료보험에서 지급되어야 할 보험금을 점차 줄이겠다는 정부의 의도와 달리, 비급여 의료비는 통제가 어려울만큼 보험금이 너무 많이 청구되고 있다. 과잉진료, 연성사기 등 일부의 사례로만 치부하기에는 실손의료보험 손해율 급증의 원인을 달리 설명할 방법이 없다.
실손의료보험 손해율을 안정화시킬 수 있는 방법은 없을까? 과하게 지출되고 있는 비급여 의료비를 정부와 보험사가 협의하여 통제할 수 있는 방안을 마련하는 것이 우선 급선무라 할 수 있겠다. 실손의료보험 손해율이 악화되고 보험료가 매번 비싸진 경우, 병원을 거의 가지않아 보험금을 청구한 경험이 없거나 있더라도 소액의 보험금만을 받아간 대다수의 가입자는 불만이 더욱 폭증할 수 밖에 없으며, 심지어 실손의료보험을 계속 유지해야 하는 것인지에 대해 심각하게 고민하는 가입자 또한 늘어나는 것이 문제라 할 수 있다.
2017년 4월 1일 판매개시 된 ‘착한실손’ 상품의 경우, 비급여 의료비중 과잉진료 등으로 손해율이 매우 높아진 3개 특약의 담보(MRI, 도수치료, 주사료)에 대해서는 실손의료보험 주계약과 분리하여 자기부담을 30%까지 확대하였으며, 가입금액 또한 낮춰 비급여 의료비의 전체적인 보험금 지출 안정화를 꾀하고 있다. 하지만, 아직도 대다수 가입자는 표준화 이전 또는 표준화 실손의료보험을 유지하고 있다. 보험금 청구에 대한 경험이 많고, 특히 고령의 만성질환자 혹은 계속적인 치료가 필요한 중증질환자의 경우 비싸지는 보험료 대비 보험금에 대한 니즈가 높기 때문에 계속 유지하려고 하겠으나 대다수의 가입자는 실손 보험료의 상승이 부담으로 다가오고 있다.
‘착한실손’의 전환제도에 대한 금융위와 금감원의 홍보와 대 보험사 피드백이 아쉽다. 전환제도의 도입 취지는 분명 보험료가 먼저 부담으로 다가오는 가입자를 위해 보험료를 아낄 수 있는 방법이 있음을 안내하고, 선택권을 넓히는 데 그 목적이 있다. 하지만, 제도를 도입해 놓고 현장에 제대로 된 안내가 이루어지지 않았으며, 무엇보다 실손 전환의 업무 프로세스가 번거롭다는 이유로 대다수의 보험사가 가입자 또는 설계사가 요청한 경우 그 업무처리에 있어서도 매우 실망스러운 모습을 보이고 있다.
실손의료보험은 2009년 표준화를 시작으로 여러 번의 표준화를 진행해 왔다. 정책방향의 핵심은 오로지 보험료의 안정화에 있다고 봐도 무관할만큼 많은 부분에서 보험료에 집중한 것을 알 수 있다. 그럼에도 계속 치솟고 있는 실손의료보험 손해율의 급증은 제도와 정책은 계속 도입되고 변해왔으나 가입자는 아직도 당국의 제도 도입의 효과가 닿지 않는 표준화 이전 시기에 몰려 있기 때문은 아닐까?
오명진
(주)두리 대표
보험계리사
