<변증법적 행동치료> 1,2장
사이와 너머 심리상담센터에서 상담자이자 번역자이신 분들이 진행하는 <변증법적 행동치료> 북리딩 모임에 참여했다. 아주 많은 내용에 대해 배웠는데, 인상깊었던 부분을 위주로 나름대로 정리를 해보려 한다.
1장 경계성 성격장애: 개념, 논란 그리고 정의
1) 이 책의 저자이자 변증법적 행동치료(이하 DBT)의 창시자인 마샤 린네한이 2011년 한 강연에서 자신이 경계선 성격행동 증상을 겪는 환자였음을 고백했다. 스스로 환자로서의 경험을 토대로 이 치료를 만든 것. 당시 린네한은 "내가 이 지옥에서 빠져나올 수 있다면 다른 사람들도 지옥에서 꺼내올 것이다."라고 생각했다고 하는데, 실제로도 그런 셈이 되었다.
2) 경계선 성격장애라는 진단명이 DSM-III에 등장하게 되었을 때, 많은 사람들을 낙인 찍을 수 있다는 점에서 논란이 되었다. 그러나 이러한 진단은 억압을 주는 동시에 해방을 줄 수 있는 것으로, 낙인인 동시에 치료가 필요한 질병으로 인식되어 그간 한 사람의 성격적 문제라고 생각되었던 부분들을 치료가 필요한 병으로 인정받을 수 있게 만들어준 것이다. 비슷한 예로 외상후스트레스 장애 또한 과거 전쟁에 적응하지 못하는 나약한 군인들의 문제라고 특징지어지던 것들을 질병화 함으로써 여러 사람에게 도움을 주었다.
3) 연민과 공감만으로는 치료가 되지 않는다. 특히 경계성 성격 장애를 지닌 사람들은 3도 화상 환자에 비유되는 끊임없는 고통에 노출되어있는데, 이러한 상황에서 그저 연민과 공감만 해주는 것은 화상 환자를 치료하지 않고 안타까워하기만 하는 것과 마찬가지라 할 수 있다. 그렇기에 이들의 고통과 맥락을 수용해주는 한편, 변화를 위한 직면 또한 균형있게 제공해야할 것이다.
4) 린네한은 경계선 성격장애 환자를 '전반적인 정서조절 장애'로 특징 지었으며, 생물 사회 학습이론에서 사용하는 '순환형 성격(Cycloid Personality)'이라는 용어에 크게 동의하였다.
5) 경계선 성격장애 환자들이 비자살적 자해나 자살시도 등을 통해 주변인이나 치료자를 조종하려 한다는 편견이 널리 퍼져있는데, 실제로 이들은 다른 사람을 조종하기 위해 의도한 것이 아니라 자신의 고통 및 도움요청을 통제불가능한 방식으로 표현한 것일 뿐이다. '조종'이라는 표현은 이러한 환자들을 대하는 사람들의 선입견이 작용한 비하적인 표현이다.
6) 프로이트는 여러 사례를 통해 히스테리 문제를 가진 환자들이 대다수가 성폭력, 학대, 근친 강간을 겪었다는 것을 알게되었고 히스테리의 원천이 아동기 외상일 것이라 추측했지만, 당시 오스트리아 사회에서 히스테리 문제가 만연했으므로 이러한 학대 또한 만연할 것이라는 생각을 부인하며 주장을 철회했다.
7) 린네한은 변증법을 강조했는데, 가장 근본적인 변증법은 환자가 변화하도록 가르쳐주는 맥락에서 동시에 환자를 있는 그대로 수용해야한다는 것이다. 그저 수용만 할 경우 환자는 자신이 방치된다고 느낄 것이고, 변화만 요구한다면 자신의 모든 것들을 비타당화당하는 기분을 느낄 것이다. 매 변화의 순간마다 타당화하고 수용하는 치료를 계속해나가는 것이 변증법적 행동치료와 다른 치료 간의 차별점이다. 때로는 공감어린 태도를 보였다가도 어떤 때에는 따끔하게 직면하는 것을 오가는 치료를 강조하였다(나의 경우 따끔한 직면을 표현하는데 어려움이 있어 이 부분을 많이 공부해야할 필요성을 느꼈다).
8) 경계선 성격장애 환자들의 대다수가 삶에 필요한 기술들을 갖고 있지 못하기 때문에 부적응을 경험한다. 그렇기에 실제로 필요한 기술을 배울 필요가 있다. 이러한 기술들은 정서조절/대인관계 효과성/고통 감싸기/핵심 마음챙김/자기 관리 기술과 같은 것들이고, 이러한 기술을 가르치고 적용해볼 수 있도록 격려해야한다.
9) 경계선 성격 장애 환자들이 경험하는 많은 것들이 수반성 원리에 의해 이루어진다. 어떠한 사건(A)이 일어났을 때 다른 사건(B)이 발생한다는 규칙을 말하는데, 이렇나 수반성을 깨기 위해 두려움 유발 자극에 안전하게 노출될 수 있도록 회기 내 노출 및 실제 노출을 계획하고 격려해야 한다.
10) 타당화에 대한 강조: 이상해보이는 행동일지라도 그 사람의 삶의 맥락 안에서는 그 행동이 충분히 그럴 수 있다. 예를 들어, 자살로 인해 관심을 끄는 한 사람을 볼 때 이는 의도적인 것이 아니라 과거 자살로 인해 관심을 받았던 경험이 조건화되어 자동적으로 나타나고 있는 것일 가능성이 있다. 이러한 행동 및 경험을 타당화해줌과 동시에 변화를 요구해야 하는 것이다.
11) 보통 인지행동치료와의 차별 점: 끊임없는 수용과 변화으 균형을 강조함과 동시에, 치료방해행동에 초점점을 맞춘다.
2장. 치료 토대로서 변증법과 생물사회 이론
1) 시소의 비유: 나와 환자가 시소의 반대편(‘정’과 ‘반’)에 타고 있고, 시소로 서로 연결되어 있음. 치료는 오르락내리락 하는 과정. 둘 다 시소에서 앞뒤로 미끄러지면서 균형을 찾고, 말하자면 중간 지대를 찾아 더 높은 수준으로 오름(‘합’). 더 높은 수준이란 성장과 발전, 전 단계의 통합. 그리고 이 과정을 다시 시작함.
2) 자살 행동이 있는 경계성 환자치료의 어려움은 시소보다는 그랜드 캐니언을 잇는 높은 와이어 위에 놓인 대나무 장대에서 균형을 잡으며 위태롭게 서 있는 것과 마찬가지이다.
3) 상호연관성과 전체성: 내담자의 행동 하나에는 다른 여러가지 시스템이 얽혀있다. 예를 들어, SNS에 자해 사진을 올리고 관심을 받는 문화가 존재하여 자해행동의 빈도가 늘어날 수 있는 것이다.
4) 변증법 합은 정과 반 요소 모두 포함하며, 원래 양쪽 어떤 입장도 ‘절대적으로 옳다’고 간주할 수 없다. 또한 합은 언제나 새로운 반을 제안하고, 따라서 새로운 정으로 작용함. 진실은 절대적이지도 상대적이지도 않는다. 진실은 시간에 따라 진전하고, 발전하며 구성된다. Ex: 대인관계확장, 새로운 관계로의 변화 -> 내담자는 아직 변화하고 싶지 않음. 변하고 싶지 않음을 수용하고 현재 관계에 집중.
5) 변환작용이란, 개인 기능과 환경 조건이 지속적으로 상호작용하며 서로 악화될 수 있다는 것이다. 이는 기존의 소인-스트레스 이론에서 발전된 것이다.
6) 정서를 조절하려면 각각의 정서에 이름을 부팅고, 한번 정서가 촉발되었을 때 끊임없이 정서가 지속되는 상황을 조절해야 한다.
7) 부정 정서 억제의 부정적 효과: 기본 정서는 잠시동안 일어나며 대체로 적응에 도움을 준다. 부정 정서를 계속 억제하거나 잘라내 버리면 수 많은 역기능적 결과가 일어난다.
(1) 억제는 정서를 일으키는 문제 상황을 방치하게 만듦 : 불의 앞에서 분노를 못 느끼면? 위험한 상황에서 두려움을 못 느끼면?
(2) 정서 회피가 증폭됨. 부정적인 정서를 경험하지 않고서는 스스로 감정을 감내할 수 없고, 표현 뒤에 처벌이 따르지 않는다는 점도 배우지 못함.
(3) 정서 억제와 단절의 장기적 결과에 대해 알지 못함. -> 나라는 존재에 대해 잃어버림. 내가 어떤 때 즐거움을 느끼고 어떨 때 부정적인 감정을 느끼는지 알 수 없다...
8) 비타당 가족의 유형
(1) 혼돈 가족: 방임, 중독, 경제적 어려움 (2) 완벽한 가족: 결핍의 결핍 (3) 전형적 가족: 이성, 합리에 대한 지나친 강조
9) 정서를 억제할 수록 정서를 느끼기 어렵고, 나에 대한 부적절감을 느끼며 내가 존재하지 않는 사람처럼 느껴진다.
10) 일반목표와 가르칠 기술
(1) 극단적인 정서성을 중재하고 부적응적 기분 의존 행동을 줄이는 방법 2) 자기 정서, 생각, 활동을 믿고 타당화하는 방법. 치료는 기술 훈련과 행동 변화에 초점을 두어야 하고, 환자의 현재 능력과 행동에 대한 타당화에도 역시 집중해야 한다.
기술은 네 가지로 구분할 수 있다.
(1) 갈등 상황에서 대인관계 효과성을 증가시키고 부정 정서와 연관된 환경 자극을 줄일 수 있다고 약속해 주는 기술 (2) 정동 장애와 외상 후 스트레스에 관한 행동주의 치료 문헌에서 고른 전략으로서 실제 혹은 지각하는 부정 정서 자극 앞에서 원치 않는 정서를 자기 조절하는 능력을 키우는 기술 (3) 변화가 오기 전까지 정서 고통을 감내하는 기술 (4) 동양 명상 기법에서 적용한 기술로서 정서 체험 능력을 높이고 억제를 피하도록 하는 마음챙김 수행.
