보험사기방지 특별법 개략적인 설명
보험사기방지 특별법 개략적인 설명
보험사기행위·보험사기죄란?
보험사기행위란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말합니다(보험사기방지 특별법 제2조 제1호). 보험자는 보통 보험회사를 말합니다. 그리고 이러한 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 하였다면 보험사기죄가 성립합니다.
「보험사기방지 특별법」
제2조(정의) 이 법에서 사용하는 용어의 뜻은 다음과 같다
1. “보험사기행위”란 보험사고의 발생, 원인 또는 내용에 관하여 보험자를 기망하여 보험금을 청구하는 행위를 말한다.
2. “보험회사”란 「보험업법」 제4조에 따른 허가를 받아 보험업을 경영하는 자를 말한다.
제8조(보험사기죄) 보험사기행위로 보험금을 취득하거나 제3자에게 보험금을 취득하게 한 자는 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금에 처한다.
예를 들어
① 다친 적이 없음에도 허위로 보험금 청구
② 고의로 사고를 낸 뒤 보험금 청구
③ 수술비·입원비 등의 과다 청구
④ 보험사고 경위를 다르게 꾸며 보험금 청구를 하는 경우
등은 모두 보험사기죄에 해당합니다.
※ 단 ④의 경우 통상 사고원인을 속이는 것은 실제대로 사고원인을 기재하였으면 보험금을 지급받지 못하기 때문이므로 보험사기죄가 성립하지만, 판례에 따르면 비록 사고 경위를 다르게 기재하였지만 사실대로 기재하였더라도 보험금을 지급받을 수 있었던 경우에는 보험회사에게 손해가 발생할 위험이 없다는 이유로 보험사기죄가 성립되지 않습니다(울산지방법원 2013. 9. 6 선고 2012노856 판결).
<울산지방법원 2013. 9. 6 선고 2012노856 판결>
[1] 사기죄는 타인을 기망하여 착오에 빠뜨리고 처분행위를 유발하여 재물을 교부받거나 재산상 이익을 얻음으로써 성립하는 것으로서, 기망, 착오, 재산적 처분행위 사이에 인과관계가 있어야 하고, 보험계약자 등이 보험사고의 경위를 사실과 다르게 신고하여 보험금을 지급받았는데, 사실대로 신고하였더라도 피보험자가 보험금을 지급받을 수 있었던 경우에는 보험회사가 지급한 보험금이 보험계약자 등의 허위신고로 인한 손해에 해당한다고 볼 수 없다.
[2] 피고인이 의료실비 보전을 주요 보장 내용으로 하는 4개의 보험에 자신을 피보험자로 하여 가입한 다음, 거주하던 원룸에서 추락하여 상해를 입게 되자 경위를 허위로 기재한 보험금 청구서를 보험회사들에 제출하여 보험금을 편취하였거나 편취하려다 미수에 그쳤다는 내용으로 기소된 사안에서, 피고인이 원룸에서 추락하여 골절상을 입게 된 경위에 비추어, 사고가 보험금 지급거절사유인 ‘고의, 미필적 고의, 자해, 자살미수 등’에 해당한다고 보기 어렵고 보험회사들로서는 보상하지 않아도 되는 보험금을 지급하였다고 할 수 없어, 보험회사들의 보험금 지급이 피고인의 기망행위로 인한 착오에 의한 것으로 보기 어렵다고 한 사례.
한편 보험사기방지 특별법은 "보험사고"의 정의에 대하여는 특별히 규정하고 있지는 않지만 일반적으로 "보험사고"란 보험계약에서 보험회사의 보험금 지급책임을 구체화하는 불확정한 사고를 의미하는 것으로, 보험사고가 무엇인지는 당사자 사이의 약정으로 계약내용에 편입된 보험약관과 보험약관이 인용하고 있는 보험증권 및 주계약의 구체적인 내용 등을 종합하여 결정됩니다(대법원 2021. 2. 25. 선고 2020다248698 판결).
보험사기방지 특별법
보험사기를 별도의 범죄로 구분하고 관련 범죄에 대한 처벌을 강화하고 있는 외국의 입법례와는 달리, 과거 우리나라는 다른 사기죄와 동일하게 「형법」상 사기죄로 처벌하여 왔습니다. 이에 2016년 입법을 통하여 보험사기방지 특별법을 마련하여 보험사기죄를 사기죄와 별도의 죄로 규정·처벌하고 관련 규정을 정비하였습니다.
▶ 입원적정성 심사
보험사기방지특별법(약칭 : 보험사기방지법) 제7조에 따르면 수사기관은 보험사기행위 수사를 위하여 보험계약자등의 입원이 적정한 것인지 여부에 대한 심사가 필요하다고 판단되는 경우 「국민건강보험법」 제62조에 따른 건강보험심사평가원에 그 심사를 의뢰할 수 있습니다.
▶ 보험사기죄 형량
보험사기죄의 형량은 10년 이하의 징역 또는 5천만원 이하의 벌금입니다(보험사기방지 특별법 제8조). 이는 보험사기의 죄질이 불량하다 생각하여 일반 형법의 사기죄(10년 이하의 징역 또는 2천만원 이하의 벌금)보다 더 강하게 처벌하는 것으로서 형벌체계상 결코 가벼운 처벌이 아니며 실형이 내려질 가능성도 상당합니다.
특히 이득액에 따라 큰 폭으로 가중처벌(보험사기방지 특별법 제11조) 받게 되는데 보험사기행위로 취득하거나 제3자로 하여금 취득하게 한,
① 보험금의 가액(이득액)이 5억원 이상일 때에는 벌금형이 없고 최소가 3년 이상의 징역형이며
② 이득액이 50억원 이상이라면 무기 또는 5년 이상의 징역이라는 무거운 처벌을 받게 됩니다.
한편 보험사기죄는 상습범(보험사기방지 특별법 제9조)의 경우 형량이 2분의 1까지 가중되며, 미수범(보험사기방지 특별법 제10조)도 처벌됩니다.
▶ 보험금 환수 및 보험계약 해지
보험사기죄로 유죄판결이 확정된다면 기지급된 보험금은 형사 배상명령신청에 기한 또는 별도의 민사소송을 통하여 환수될 것이며 보험계약도 해지될 것입니다.
▶ 보험사기 규제 강화
이러한 보험사기죄는 최근 이은애 사건 등으로 이목이 집중되어 더욱 엄격하게 규제해야 한다는 공감대가 형성되고 있는 중이고 입법적으로 더욱 보강될 수 있도록 개정안도 여러 차례 나오고 있는 상황입니다.
예를 들어 보험종사자 처벌 강화 금융위원회 자료제공 요청권 신설, 보험사 보험사기 전담조직 마련 등에 대한 보험사기방지 특별법 개정안이 발의되어 있는 상태입니다. 또한 보험 관련 업계 종사자가 보험 사기에 연루되면 10년 이하의 징역 또는 1억원 이하의 벌금으로 가중처벌하는 내용, 건강보험공단이나 근로복지공단 등 유관기관과 공ㆍ사보험의 정보교류를 통해 불법 사무장병원이나 과잉진료 유발 비급여 항목 등에 관한 정보교환을 허용토록 하자는 내용도 있습니다.
보험사기죄 수사·재판에 대한 대응
보험사기죄는 앞으로 더욱 엄격한 처벌이 내려질 가능성이 높습니다. 보험사기죄 처벌을 강화하는 개정안도 현재 10개 이상 발의되어 있는 상태입니다.
절대로 허위로 보험금을 청구하거나 보험사를 기망하여 보험금을 과다 수령해서는 아니될 것입니다. 만약 억울하게 보험사기에 연루되어 수사받고 있거나 기소되었다면, 보험금 편취의 '고의'를 부정하거나 입원치료가 적절하지 않았다는 의료자문을 탄핵하는 등의 방법으로 무혐의 내지 무죄 판결을 이끌어낼 수 있겠습니다. 특히 초기 수사단계부터 진술을 잘못할 경우 재판에 가서 이를 번복하는 것은 진술의 신빙성을 떨어뜨리고 무죄판결을 받아낼 가능성을 크게 낮아지게 하므로 초기 경찰 수사 단계부터 적절한 대응이 이루어져야 하며 겁을 먹어 잘못된 진술을 하지 않도록 주의해야겠습니다.
