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매거진 누가 그 약을 먹었을까

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계정을 잊어버리셨나요?

by 희원 Aug 31. 2021

엄마는 오늘부터 엘-도파를 먹기 시작했다

그리고 신경외과 의사인 딸은 알지 못했다. 파킨슨 징후를

엄마가 아플 때, 그 아픔을 끙끙 숨기고 있었을 때, 아들 딸은 괜스레 슬퍼진다.

먹먹한 마음은 또 어떻고, 그저 아들이라는 또 딸이라는 입장이 그렇다. 왜 내가 그 순간을 그 징후를 놓쳤을까 싶고, 하물며 그 아들 딸이 의사라면 그 마음의 크기는 어떨까.

가까이 있어 소중함을 몰랐던 사람,

의외로 가족에겐 환자에 하는 만큼 관심을 기울이기가 어렵다. 어련히 아프면 힘들면 말하겠거니 싶지만,

가족은 가족대로 바쁜 아들 딸에게 귀찮은 일이 될까 봐 이 정도면 괜찮겠지 하고 말을 아낀다.

결국 아무 일도 일어나지 않아, 행복한 결말이 되면 좋으련만,

대부분의 경우 뒤늦게 알아차린 딸은, 아들은 자신의 무심함을 자책할 수밖에 없다.

혹여 내가 치매는 아닐까 하고, 자식들에게 폐가 될까 아들 딸의 생일을 기록하고 깜빡하는 현관 비밀번호를 수첩에 적어보며 남몰래 설움의 눈물을 흘렸던 정원의 엄마 정로사(김해숙 분)와, 그 엄마가 침대에서 떨어져, 응급실로 내원했다는 이야기에 허겁지겁 달려오는 아들 안정원(유연석)처럼.

어머니, 최근 잘 넘어지시거나 별 이상 없었어? 수두증(Hydrocephalus) 같아 (ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

그런 정원에게 친구 송화(전미도 분)는 최근 어머니의 이상 증상은 없었는지를 묻는다.

넘어지면서 머리를 부딪혔기에 출혈이 없는지 확인하고자 찍은 CT상에서 수두증(Hydrocephalus)이 의심되는 부분을 확인했기 때문이다. 뇌실내의 CSF(cerebrospinal fluid, 뇌척수액) 균형이 깨져, 뇌압이 높아져, 뇌의 일부를 압박하고 있는 듯한 증상을 확인했기 때문이다. 뇌의 일부를 압박하고 있었기에, 지각 이상, 균형 감각의 소실 등의 치매와 유사하게 느꼈던 것이다.

정원은 알 길이 없다.

서울과 양평으로 주거를 달리하고, 아들 정원은 율제병원 유일의 소아외과 의사로 병원에서 밤을 보내는 일도 많고, 그렇지 않다고 해도 격주의 외래 진료와 당직을 더하면 온전히 쉴 수 있는 날이 거의 없다. 가끔 엄마에게 전화는 걸지만, 행동의 이상이나 건망증 등 송화가 하는 질문은 주거를 같이 하는 주 보호자가 아니면 답할 수 없는 내용이다.

이때만 해도 송화(전미도 분)는 몰랐다.
자신에게 닥칠 몇 시간 후의 같은 고민을.

엄마는 큰 병원에서의 진료를 졸랐다. 요즘 몸이 안 좋은 것 같다며.

신경과 예약 잡아드렸다고, 보고 싶으시다는데 어째라고 대수롭지 않게 넘겼던 엄마의 진료 날이었다.

병원에 도착했느냐 묻고, 잠시 후에 가겠다 말했지만, 신경외과의 환자들은 그녀를 내버려 두지 않는다. 응급이다. 그렇게 어쩔 수 없이 엄마에게 전화를 건다.

엄마, 혼자 갈 수 있지?라고

문득, 10여 년 전 어느 날이 떠올랐다. 신종플루가 막 한국에 상륙해 국내 환자가 발생하던 즘, 플루 백신을 동네 의원에서 구하긴 어려워, 차로 30여분이 걸리는 직장까지 엄마, 아빠를 불렀다. 대학병원이지만 진료의뢰서 없이 바로 진료가 가능한 가정의학과에 접수를 하고, 미리 약도 처방을 받아뒀다. 아침에 오늘 플루 백신이 들어온 걸 알았기에, 오늘 무조건 오라고 재촉하고, 실시간으로 재고가 빠지니 먼저 처방과 수납 처리를 완료한 나름의 특권 아닌 특권이었다. 그래 놓고 그날 오후는 유난히 바빴다.

딸의 직장이지만, 제대로 진료를 보러 방문한 적은 없었기에, 어쩌면 낯설 그 공간에 매점 옆 출구로 들어가 그럼 주사실이야 라며, 전화로 이리저리 말을 하던 내가 건넸던 말도, "엄마 혼자 할 수 있지?"였다.

조르고 조르던 엄마의 신경과 진료에 동행하기로 했는데, 환자의 상태가 좋지 않다. 의사의 의무와 딸의 책임, 결국 우선한 건 내 환자다. (ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

잠시 숨을 돌린 딸은, 수술실 문을 걸어 나오며, 오늘 엄마의 진료를 봐주신 교수님께 전화를 건다.

별일 없죠?

라며, 그런데 말이다. 돌아온 대답은 예상과는 달랐다.

정말 몰랐어? 진료실 들어오시는데 딱 봐도 전형적이던데?

옮기던 발걸음이 절로 멈춘다. 무엇이 전형적이라는 거지, 내가 무엇을 놓쳤나, 엄마에게 무슨 일이 있는 거지, 생각이 많아진다.

"별 문제없죠? " 어머니의 진료를 교수님께 의뢰하고, 급한 수술에 들어갔던 송화(전미도 분), 수술을 마치고 나오는 길 전화부터 걸어 본다(ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

파킨슨이란다. 파킨슨병은 진전(震顫, 떨림), 근육의 강직(剛直) 그리고 몸동작이 느려지는 서동(徐動) 등의 운동장애를 특징으로 하는 질환인데, 대개 특유의 보행자세(아장아장 걷는 어른)로 많이 알려져 있다. 특히 파킨슨의 떨림은 pill rolling이라 불리는데, 안정 상태에서의 떨림으로, 일반적 떨림이나 다발성 경화증 등에서 나타나는 운동성 떨림과는 확연히 구분되는 특징이 있다. 이런 파킨슨은 뇌간의 중앙에 존재하는 뇌 흑질의 도파민계 신경이 파괴됨으로써 움직임에 장애가 나타나는 대표적인 신경퇴행성 질환이다. 이렇게 특징적인 증상이 나타나려면, 아주 초기에는 진단이 어렵고 대개 뇌 흑질 치밀부의 도파민 신경이 일정 수준 이상 소실되었을 때라야 비로소 증상이 나타난다.

생활을 같이 하지는 않는다지만,

딸은 하필 파킨슨을 주로 진료하는 신경과는 아니지만, 그래도 뇌를 고치는 신경외과 의사다.

기대치 않았던 답을 받고 자리에 멈춰 선다. 진전 증상은 특징적인 파킨슨의 증상이다. (ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

더구나 엄마가 보였다던 서동증은 일반적으로 모든 움직임이 느려지는 증상으로, 파킨슨 환자의 약 80%에서 나타난다. 팔을 사용함에 있어 섬세한 움직임을 필요로 하는 단추 풀기, 신발끈 묶기, 마우스 더블클릭, 타이핑, 지갑에서 동전을 꺼내는 일과 같은 단순 작업을 수행하는데서 어려움을 주로 호소한다. 하지의 증상으로는 다리 끌기, 더 짧은 보폭으로 인한 뒤뚱거리는 걸음걸이 등이다. 일상에서 조금만 자세히 지켜본다면 이상함을 눈치챌 수 있는 증상이고, 진료실에 들어서는 엄마의 모습을 보자마자, 신경과 교수님은 곧바로 파킨슨을 의심할 만큼 증상이 진행되어 있었다. 이런 증상이 특징적으로 나타났다고, 전형적이었다고 말하는 교수님 앞에 뇌를 보는 의사인 딸은 할 말이 없다.

정원처럼 자주 집에 못 가서였겠지만, 몇 차례인가 요즘 깜빡한다던가 신경과 진료가 보고 싶다는 엄마의 말을 무심히 넘겼던 자신이 원망스러워서겠지.

신경전달물질인 도파민, 도파민 수용체류에 문제가 생기는 파킨슨의 특징적인 도파민 트랜스포터의 이상이 나타났다고 한다. 확진이다. (ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

파킨슨은 진단에 있어 신경과 전문의의 이학적 진단이 제일 중요하다. 나머지 진단 방식들은 감별 진단을 위한 것이다. 송화의 어머니께도 파킨슨 CT라 불리는 아마도, SPECT 검사, 특히 β-CIT라는 특수한 화학물질을 이용하여 검사를 시행하는 기법을 통해, 파킨슨 병을 확진한 듯하다. 이 검사는 민감도가 높아 증상이 뚜렷하지 않은 초기 파킨슨병 환자에서도 이상 소견이 나타나며, 병의 진행과정에 따라 병의 진행 정도를 객관적으로 평가할 수 있다는 점이 장점으로 꼽힌다. 따라서 예약이 필요한데, 마침 그날 한 명의 환자가 검사 예약을 직전에 취소했다지 않나.

정원도 송화도 99학번, 극 중 41살이다.

그리고 둘 모두 막내다. 정원(유연석 분)은 3남 2녀의 막내, 작년엔 아버지가 돌아가시고, 어머니는 혼자 남았으며, 위로 있는 형 누나는 모두 신부와 수녀가 되어 각자의 임지에서 근무하고 살고 있다.

송화(전미도 분)도 먹깨비 면모를 보일 때면 위로 오빠가 셋이라 그래 라고 얘기해왔다. 적어도 3남 1녀의 막내일 그녀.

부모님은 이러나저러나 예순은 훨씬 넘겨 어쩌면 일흔 줄에 들어섰을지도 모른다.

엄마는 더 이상 마냥 젋지만은 않다.
정원도, 송화도 받아들이기 힘들지만 말이다.

무슨 아들이 이러냐. 전공과목은 아니어도 의사이자, 속세에 남은 유일한 아들인 정원(유연석 분)의 마음의 짐은 크다 (ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

엄마. 전화를 꺼내 들고, 불러본다. 무슨 말을 해야 하지, 불안을 드러내면 안 되는데... 만감이 교차하는 송화(전미도 분)의 표정 (ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

엄마에게 전화를 건다. 그리고 불안함을 애써 감춘다. 요즘 약 잘 나온다며, 괜찮다고 안심할 수 있게 애써 밝은 목소리로 전화를 한다. 그런데 말을 하는 송화(전미도 분)의 표정은 울기 직전이다.

수화기 너머 엄마도 이런 딸의 표정을 알 것이다.

교수님이 말씀 잘해 주셨다며, 약 잘 먹겠다고 다짐을 한다. 그래야 딸이 마음의 짐을 덜 것 같아서였겠지만, 엄마는 다 알고 있지 않은가.

그리고 송화는 책상에 앉아 다시 전화를 건다. 이제 경과기록을 보고 다시 엄마 얘기를 하기 위해서다.

"아직 초기고 엘-도파 처방했어"

l(levo)-dopa, 엘도파는 파킨슨 치료의 가장 기본이 되는 약물이다. (ⓒ tvN 슬기로운 의사생활)

L-dopa, 진짜 이름은 Levodopa, 레보도파지만, 편의상 엘-도파라 부른다.

레보도파는 도파민의 전구물질로, 도파민은 혈액-뇌 관문(BBB)을 통과할 수 없지만, 레보도파는 혈액 뇌 장벽을 통과하여 중추신경계에 도달할 수 있다.

파킨슨병 약물 치료의 원칙은 파킨슨으로 인한 운동증상(파킨슨에는 운동증상과 인지기능 저하, 우울 불안 등의 신경증상을 포함한 비운동증상의 두 부류가 있다)이 시작되어 일상생활을 방해하거나 삶의 질을 떨어뜨린다면, 그때는 도파민 효현제(DA, Dopamin Agonist)를 사용한 증상 치료 혹은 레보도파 치료가 필요할 때다. 이들 중 어떤 약을 선택할지는 증상의 심각도와, 환자의 나이에 따라 결정한다.

65세가 넘는다면, 증상이 경증이라고 하더라도, 도파민 효현제나, 모노아민 산화효소 억제제는 효과가 떨어진다. 그래서 65세 이상의 환자에겐, 레보도파를 초기 치료약으로 권한다. 혹은 중등도 이상의 경우에는 나이에 관계없이 엘-도파를 초기 선택약으로 투여한다.

그런데 이런 레보도파는 말초의 탈탄산 효소 억제제와 함께 복합제로 만들어진다. 이 탈탄산 효소 억제제는 전신 순환 또는 간(즉, 뇌 혈액 관문을 통과해 뇌내로 건너가기 전)에 도파민으로 전환되는 것을 막아주는 역할을 하는데, 이는 오심이나 구토 기립성 저혈압을 예방하기 위한 목적이다. 미국에서 널리 쓰이는 탈탄산 효소 억제제는 Carbidopa, 유럽 국가들에서 쓰이는 탈탄산 효소 억제제는 Benserazide 다. 카르비도파 복합제는 MSD의 시네메트, 벤세라지드 복합제는 스위스계 로슈가 만드는 마도파가 대표적이다.

2019년 이래 잦은 품절과 공급 중단이 계속되던, MSD의 시네메트가 국내 철수를 결정함에 따라, 현재 사용 가능한 레보도파 제제는 마도파가 우선순위다.

레보도파를 주성분으로 하는 가장 기본적인 파킨슨 치료약, 엘-도파를 처방했어에서 가장 기본이 되는 약은 마도파 혹은 엘도파와 카르비도파 복합제인 시네메트였을 것 - 출처 킴스온라인

마도파는 마도파 확산정과 마도파 HBS캡슐로 1992년에 처음 허가를 받았다. 레보도파가 세계적으로 가장 먼저 소개된 시기는 1960년대였다. 현재 유통 중인 제형은 마도파 확산정, 마도파 HBS 캡슐 외에도, 마도파정이 있다.

마도파 역시 일반적인 레보도파 치료 시와 동일하게 가능한 한 저용량으로 치료를 시작, 천천히 용량을 올려야 한다. 초기 단계의 파킨슨 병 환자의 경우 마도파정 125(가장 저용량 제형)를 기준으로, 처음에는 한 번에 반알씩, 하루에 3~4번 복용하도록 한다. 만약 최초 진단 당시 질병이 조금 더 진행한 상태였다면, 용량을 조금 더 높게, 1알씩 하루 3~4회 복용할 수 있게 한다. 초기 요법에 대해 환자가 잘 견뎌낸다면, 1주 간격으로 1일 투여 횟수를 1회 더 늘리고, 대개 하루 용량은 1일 2~4알을 1일 3~4회 복용하도록 하는 것으로, 최적의 용량을 찾는데 걸리는 시간은 4~6주까지도 걸릴 수 있다. 유지요법에는 반알로 1일 4~6회까지 투여할 수 있는데, 1일 투여 횟수는 최소 3회 이상이어야 하고, 횟수나 간격은 환자에 따라 달라질 수 있다. 다만 레보도파의 반감기는 1.5시간으로 짧은 편이고, 복용 시 혈중 최고 농도에 도달하는 시간도 1시간가량으로 빠른 편이라, 혈중 도파민 농도를 일정하게 유지하기 위해서는 잦은 복용이 필요할 수밖에 없다.

다만, 레보도파에 분자량이 큰 중성 아미노산으로, 소장에서의 흡수와 혈액내관문을 통과할 때, 식이 단백질과의 경쟁이 있을 수 있다. 따라서, 식이 단백질과의 경쟁효과를 막고, 보다 빠른 작용 발현을 위해, 가능하다면 식전 30분 또는 식후 1시간에 약을 복용할 것을 권고하지만, 치료 초기 오심, 구토를 포함한 위장관계 이상반응이 생길 수 있으니, 만약 소화기계 이상반응이 심하다면, 저단백 식이나 음료와 함께 약물을 복용하거나, 약물 용량을 천천히 증가시킴으로써 조절할 수 있다.

치료효과의 변동 현상(on-off)은 약물의 효과가 개시되고 사라지고를 반복하는데, 이런 부작용이 나타나지 않도록 용량이나 투여 간격을 적절히 조정해야 한다.

뿐만 아니라, 파킨슨 환자의 경우 D2 수용체 길항제의 복용에 주의하여야 하는데,

메토클로프라미드는 레보도파의 흡수율을 증가시킬 수 있고, 돔페리돈은 장관 내 레보도파의 흡수를 증가시켜 레보도파의 생체이용률을 증가시킬 수 있기 때문이다.

이 같은 약들은 멕소롱, 베나치오 등의 이름으로 소화제로 판매되는 약들에 들어 있으니, 파킨슨으로 투병하고, 약물 치료 중인 환자가 있다면, 보호자는 이러한 병용 약제에도 주의하여야 한다.

좋은 약이 많으니까 라는 송화의 말은 반은 맞고 반은 틀렸다.

약물의 개발이나 치료 방법의 변화, 관리 등으로 파킨슨 역시 질병을 조절할 수 있는 상태가 되었다. 파킨슨은 본래 천천히 진행한다. 대개 최초 진단되고, 약물을 복용하고 난 후 3~7년이 지나면, 증상이 중증으로 진행하거나 심화된다고도 한다. 그렇지만 대개 파킨슨 환자들이 노년의 환자들이 많기도 하지만, 파킨슨 자체의 악화보다는, 그로 인한 거동 불편 등으로 인해 삼킴 장애나 감염 등 내과적 합병증이 주가 되어 나쁜 예후를 가져올 뿐, 파킨슨 자체가 생존 결과에 크게 영향을 주지는 않고 있다.

그러나, 아직 레보도파를 넘어서는 뛰어난 약물이 개발되지는 않았다. COMT 억제제의 조기 사용은 크게 도움이 되지 않는다는 결과도 나타난 바 있고, 현재도 파킨슨 약물들에 대한 개발은 계속되고 있다. 줄기세포나 단클론항체를 포함하는 임상시험도 진행 중이고, 뇌심부자극술 등 수술적 치료법도 개발되고 있다.