열공성뇌경색과 뇌혈관진단비, 최선의 선택을 위한 추천
2024년 4월 1일자로 많은 회사들의 보험료가 변동되었습니다. 그 중 한 회사는 뇌혈관질환진단비, 허혈성심장질환진단비의 가격이 매우 낮아졌어요.
그런데 이 회사는 약관이 조금 특별했습니다.
"과거 무증상 열공성 뇌경색 은 보장하지 않습니다."
가격이 너무 매력적인데, 이 문구가 참 거슬립니다.. ㅎㅎ
몇 분의 고객님도 이런 질문을 했어요.
"과거 무증상 열공성 뇌경색은 보장안해주는 회사가 있는데, 여기꺼가 다른데보다 가격이 절반정도로 싸더라구요. 가격이 착해도 보장은 훨씬 불리한거죠?"
결론을 먼저 말씀드리면,
그렇지 않습니다^^
가격이 더 비싼 여러 회사들의 뇌졸중진단비, 뇌혈관진단비들도 '과거 무증상 열공성 뇌경색' 진단만 받는다면, 현장조사와 의료자문이 이어질 수 있고, 질병코드가 무엇이냐에 따라서 보험금 지급이 안될 수 있습니다.
열공성 뇌경색과 보상에 대한 판례, 변호사님들의 글, 손해사정사님들의 강의를 통하여 정리한 기준을 알려드리고 최선의 선택까지 말씀드리겠습니다.
과거 - "언제인지 모르겠지만 오래 전"
무증상 - "증상이 없어서 모르셨겠지만"
열공성 뇌경색 - "뇌경색이 지나간 흔적이 보여요"
입니다^^
증상이 없었던 이유는 큰 혈관 아니라 미세혈관이고 다른 데 영향을 주지 않는 중요하지 않은 혈관이라서 그래요.
<출처 : 대한뇌졸중학회>
2011년도 서울고등법원 판례,
2018년도 서울중앙지방법원 판례,
2019년도 광주지방법원 판례를 보았어요.
판례 파일은 글 하단에 첨부할게용^^
보험관련 소송으로 유명하신 최수영변호사님의 글과, 법무법인 한앤율 대표 한세영변호사님의 대구지방법원 2015년도 판례 글도 보았습니다.
PNS손해사정법인의 김영현손해사정사님의 글과, 제가 주기적으로 뵙고 강의를 듣고 있는 조상현손해사정사님의 강의내용 말씀을 토대로 근거 3가지를 정리하여 안내드립니다^^
근거 1.
열공성 뇌경색의 보상기준은 증상과 검사입니다.
증상이 있어서 검사를 받았고, 그를 토대로 확정진단을 받는다가 기본입니다.
뇌혈관질환의 검사는 MRI, CT, MRA(뇌혈관을 자세히 보는 조영술)등이 있습니다.
이 상세한 검사 결과를 토대로 진단명이 상대적으로 쉽게 바뀔 수 있습니다.
서울고등법원판례(2011) 내용을 정리하면 이렇습니다.
(1) 열공성뇌경색(질병코드 I63.9) 진단을 받은 사람이 뇌졸중진단비 청구
(2) MRI 와 CT 검사 실시. 특별한 증상은 없음.
(3) 의료자문 결과 열공성뇌경색 있었음은 모두 인정
(4) 의사마다 뇌경색(I63코드)냐 후유증(I69코드)이냐 의견차이 발생
(5) 뇌경색코드를 완전히 제외할 수 없는 상황이고, 이런 애매한 경우에 생기는 약관 해석의 차이는 일반인 입장으로 보기 (작성자불이익의 원칙)
(6) 뇌졸중 진단비 보험금 지급 결정
서울지방법원판례(2018) 내용은 이래요.
(1) 두통, 어지럼증, 오심과 구토 증상으로 MRI 검사
(2) 열공성 뇌경색(I63뇌경색코드, I69후유증코드 함께 진단) 진단 및 뇌손상 확인
(3) 뇌경색이 반드시 뇌혈관의 폐색이나 협착이 원인인 것만은 아니라는 사실 확인
(4) 경미한 뇌경색은 증상도 가벼워 반드시 마비증세가 동반되는 것은 아님을 확인
(5) 증상과 손상이 있으니 뇌경색 맞다, 뇌졸중 진단비 지급 결정
모든 판례가 이렇게 고객의 승리만 있는 것은 아닙니다. 다음의 것이 중요해요.
광주지방법원판례(2019) 내용입니다.
(1) 뇌진탕 두통으로 한방병원 치료 및 CT 촬영 후 열공성뇌경색(I63.9코드) 진단
(2) 뇌졸중진단비 청구
(3) 의료자문 결과 CT 검사 하나만 두고 볼때 두통이 있었으니 과거 무증상 열공성 뇌경색 존재가 있었을 거라고 판단은 할 수 있으나, 신경학적 손상은 없음 확인.
(4) 신경학적 손상이 없는 열공성 뇌경색은 별도의 코드를 부여하지 않는데, 치료소견이 필요한 건 두통뿐이었으므로 최종적으로는 두통만 인정
(5) 뇌졸중진단비 보험금 주지 않는 회사 입장이 맞다 결론
3개의 판례를 정리하면요,
하나의 검사만으로는 뇌경색 진단이 어렵다는 것을 깨닫게 됩니다. 하나의 검사를 받았더라도 뇌의 신경학적 손상과 현증상이 동반된다면 뇌경색진단 보장에 큰 무리가 없다고 보여집니다.
위의 보험가입자들은 모두 뇌졸중진단비를 청구했던 것이지만, 뇌혈관진단비를 보유하고 있었다면 더 수월했을 수 있습니다. 뇌졸중과 후유증까지 모두 포함하는 넓은 범위의 특약이 뇌혈관진단비이니까요^^
큰 병원의 전문의에게 정밀검사받는 것이 중요하고, 손해사정사님께 의뢰하여 검사내용과 청구하는 진단비 보장과 타당성을 확인해야합니다.
근거 2.
뇌경색 인정이냐 아니냐의 입장차는 늘 존재합니다. (판례는 변호사님들이 이끌어낸 결과입니다. 따라서 위의 판례 내용과 모두 일치합니다^^)
증상이 있어서 검사를 했다,
검사 결과 진단을 받았다,
진단이 타당하다면 보장된다~ 입니다^^
최수영변호사님께서는 설계사와 고객들 모두에게 많은 질문을 받고 계시는데요, 이 중 2017년도 답변주신 글을 보니 아래와 같았습니다.
열공성 뇌경색은 중요하지 않은 부위, 미세한 혈관에 발생하는 것인데 본격적인 뇌경색이 오기전 미미한 단계 정도로 이해할 수 있다고 합니다. 후유증도 증상도 없는 경우도 대부분이구요.
이미 지나간,
예전에 나도 모르게 생긴 흔적과 같은데,
이것이 뇌경색에 포함되느냐는 입장차가 있으며
이를 제외한다는 약관이 있는 상품으로 가입하면 당연히 보상이 어려운 것이 사실입니다.
(사실, 이걸 제외하지 않는 회사로 해도 분쟁은 있는 현실이죠)
법무법인한앤율 한세영변호사님 글내용을 정리하면요 (글 하단에 파일 첨부합니당^^)
(1) 어지럼증과 메슥거림 증상으로 MRI 와 MRA(혈관 조영술)등의 정밀검사를 모두 마친 후 기타 뇌경색(I63.8코드)과 후유증(I69코드)를 함께 진단
(2) 뇌졸중진단비 청구
(3) 보험회사는 과거 무증상 열공성뇌경색이고 상세불명 뇌혈관질환이니 뇌졸중 보장범위가 아니라고 주장
(4) 증상과 검사를 토대로 의료자문 결과도 기타 뇌경색이 맞다 인정
(5) 뇌졸중진단비 보험금 지급 결정
후유증코드가 함께 나오는 열공성뇌경색은 뇌졸중진단비 인정이 가능할 수도 있고, 뇌혈관진단비는 어차피 후유증 포함이니 문제없이 보장되었을거라 생각됩니다^^
근거 3.
증상도 치료도 없는 지나간 흔적만 발견하는 건 보상이 어렵습니다.
손해사정사님들은 보험금 분쟁소송 전까지 노력해주시는 분들입니다. 이 분들의 선에서 보상결정이 마무리 되기도 합니다^^ 아주 중요하죠.
조상현 손해사정사님 강의는 매년 몇회씩 주기적으로 가고 있습니다.
뇌의 질병코드는 I (혈관질병) 와 G (신경질병) 으로 나뉘어 진다고 합니다.
I60 부터 I69 까지가 뇌혈관질병의 범위입니다.
60~62 는 뇌출혈 (혈관 터짐)
63~64 는 뇌경색 (혈관 막히고 괴사 등 손상)
65~66 는 협착 (혈관 좁거나 붙음, 약먹고 치료)
67~69 는 후유증이나 기형(뇌꽈리, 모야모야 등)
모든 회사의 뇌혈관질환 보장범위 약관은 같습니다.
열공성 뇌경색은 작은 미세혈관에 구멍이 났거나 하여 아무런 증상도 없고 결함도 없었다면 치료 자체도 불필요할 수 있습니다.
이 때 I63.9 라는 뇌경색 코드가 적히는 상당수의 이유는 건강보험공단에 검사한 원인을 기재해야 하기 때문이죠. 치료가 필요한 건 아니고, 공단지원이 있어야 검사비를 내는 환자부담금도 줄어들잖아요^^
열공성을 알리는 G로 시작하는 질환코드들이 있기는 하지만, 모두 증후군입니다. 이 G 군들은 뇌혈관진단비에서 보장하지 않는 신경코드들에 들어가고요~
최근에는 이 코드들이 잘 쓰이지 않는다고 합니다.
검진 결과를 두고 고객과 보험회사간의 의료자문 분쟁이 생겼는데, 아무리 봐도 뇌혈관질병 확진은 아닌 것 같다는 결과가 나오면 진단서의 질병코드는 바뀌고 보상은 안될 수 있죠.
판례와 변호사님, 손해사정사님들의 의견들을 읽고 보고 듣고 취합한 결론 말씀드릴게요.
1.
과거 무증상 열공성 뇌경색 진단은 현재 증상과 정밀검사 결과, 치료소견이 보상에 있어서 가장 중요합니다.
2.
증상도 없고, 검사 결과 손상과 치료소견도 모~~두 없다면 뇌졸중 진단비 보상은 안됩니다. 손해사정사님께 의뢰하여 진료기록과 검사결과 등을 토대로 뇌혈관진단비 보상은 가능할지 살펴볼 수 있습니다.
요것도 후유증관련 내용에 따라서 가능할지 아닐지가 결정됩니다. G코드만 있으면 당연히 뇌혈관진단비도 모든 회사 보상 안되구요~
3.
증상이 있고, 검사 결과 손상도 발견된다면 질병코드가 열공성 뇌경색 뿐 아니라 후유증 등 다른 질병코드들이 함께 들어갈 것입니다. 뇌혈관 진단비는 후유증 코드도 포함이니 보상 가능하며, 뇌졸중 진단비도 손해사정사님께 의뢰하여 확인 후 보상 가능해질 수도 있습니다.
4.
증상도 치료도 손상도 모두 없는데 과거 무증상 열공성 뇌경색 흔적을 알게 되었다고 하여 지금 당장 치료비가 필요한가요?
지금 뇌혈관진단비를 못받는다고 크나큰 손해인가요?
지금 받는다고 하면, 나중에 다른 부위에 재발해서 진성의 뇌경색이 왔을 때 보장은 어떻게 하는 게 좋을까요?
생각해볼 문제입니다.
5.
다른 곳보다 매우 저렴하게 뇌혈관진단비를 판매하는 곳이 현재 아무런 이상증상과 치료가 없는 무증상 열공성 뇌경색 보장만 제외하고 나머지 진성의 뇌경색과 후유증까지 모두 보장한다면, 저렴한 보험료를 내고 가입한 사실이 정말 손해일까요?
6.
열공성 뇌경색 보장을 제외한다는 문구가 없는 대신 두배로 비싼 회사로 가입한 후, 과거 무증상 열공성 뇌경색을 발견하여 보험금 청구를 한다면 이 보험사도 현장조사와 의료자문을 함께 진행할 수 있습니다.
이 때 서울대병원, 아산병원, 세브란스 등의 국내 최고기관의 의료자문을 구한 결과 뇌경색 진단은 무리가 있으니 단순 두통(R 코드)이나 열공성 증후군(G 코드) 또는 개인력(Z 코드)이라 한다면 이 땐 어느 회사를 불문하고 뇌혈관진단비 보상은 안됩니다.
7.
절반의 가격으로 '과거 무증상 열공성 뇌경색' 만 빼고 나머지 모두 문제없는 보상을 받을 수 있다면 진단자금의 기능은 충분하다고 생각됩니다.
그래서 설계사인 제 입장은 절반 가격 뇌혈관진단비를 추천합니다^^
개인차가 있습니다!
제 의견이 모든 사람들에게 맞는 것은 아닙니다.
가족력, 치료이력, 진단비를 보는 기준, 보험료 예산금액 등등을 종합적으로 고려하여 설계사와 충분히 상담해보신 후 결정하셔야죠^^
이렇게 생각하게 된 근거자료들을 아래에 파일로 첨부합니다. 마지막 질병관리청의 뇌졸중 자료 13페이지까지 꼭 읽어보시구요~
고혈압, 당뇨 분들은 뇌혈관진단비 꼭 준비해주셔야 합니다!
평온한 일요일 오후, 열심히 공부한 열공성 뇌경색 포스팅은 여기서 마치고 상품 설계하러 갑니다^^
감사합니다~
