5월 6일 (#3 D23): 종양 반응평가
다양한 검사를 이해하고 준비하기
동의서 작성 시 보통 '몇 회 시행하겠다.'라고 정하고 2~4주기마다 반응평가를 시행하여 목표한 효과를 달성할 것인지 계속해서 확인한다.
여기서 종양 반응 평가(Tumor Response Criteria)란 치료 효과에 대서 확인하는 검사와 결과를 확인하는 것을 말한다. 병원에서 제공하는 안내 책자에는 다음과 같이 설명되어 있다.
항암화학요법 시행 전에 이미 암의 진단을 위해서 여러 가지의 검사를 한다. 확진은 생검이 원칙이지만 종양의 크기나 위치를 보기 위해서도 진행하고, 조직검사 결과에 따라 투여될 항암제의 독성에 따라 어떤 검사를 추가로 진행하기도 한다.
자주 시행하는 검사들은 매일 1-2건 이상 준비를 하게 되므로 잘 숙지하고 환자들에게 안내해야 한다.
1. CT
영상의학과에서 시행한다. enhance란 조영제를 사용하는 CT를 말한다. 조영제는 요오드가 포함된 성분으로 되어 있어 알레르기 반응이 간혹 있어 이전에 알레르기 반응이 있었는지를 확인하고 동의서가 필요하며 조영제를 투여할 큰 (22G 이상) 혈관확보가 필요하다. 중심정맥관으로 진행할 경우에는 검사실과 진료과의 동의가 필요하다. 조영제 한 번 투여로 다른 non enhace CT도 연속으로 촬영이 가능하다. 이전에 알레르기가 있을 시에는 전처치 약물을 투여하기도 한다. 특별한 일이 없다면 임시 판독은 보통 익일, 정식 판독은 그 이상 소요된다.
처방 예시는 다음과 같다.
지시) ADR) 조영제 알레르기**
지시) CT 가기 직전 투약해 주세요
약물) 페니라민 4mg 1x1x1 IVS
검사) enhance chest CT
검사) non-enhace neck CT
검사) non-enhace Abdomen- Pelvics CT
인수인계는 이렇게 써보자.
*6/28 chest , neck , AP CT 예약 : 6/28 7PM
준비사항:20G+3 way확보(-) 6시간 이상의 금식(-) 동의서(-) 전처치투약(-)
- 여기서 금식은 물도 안 되는 금식이다.
- 이때 담당간호사는 저녁식사를 신청해서 두었다가 식사할 것인지 식사를 아예 뺄 것인지 확인이 필요하다.
- 수액 처방이 없어도 3 way가 있는 경우 가능하다고 하나 병원의 지침을 확인할 필요가 있다.
- 일반적인 CT를 위한 IV route확보에 어려움을 겪을 경우 영상의학과와 협의하에 더 작은 바늘을 확보하여 내려가기도 한다. 다만 dynamic CT는 시간에 따라 여러 번 촬영하므로 반드시 18G+3 way를 확보해야 한다. 중심정맥관 사용이 안된다고 봐야 한다.
- 보통 대학병원들은 외래 환자가 낮동안 CT를 촬영하기 때문에 재원 중인 환자는 외래 열기 전 아침 일찍 또는 저녁 이후에 예약된다. 또한 응급환자가 있을 경우 먼저 촬영하거나 앞의 환자가 취소되는 경우가 많아 반드시 예약된 시간에 찍진 않고 1~2시간 정도 당기거나 미뤄질 수 있음을 미리 안내하자.
- CT조영제는 renal excretion을 하므로 신장 기능이 좋지 않을 경우 뮤테란 600mg을 '신장 보호제와 조영제 배설 촉진제'로써 투약된다. 처방되자마자 sips로 복용하고, 12시간 후 뮤테란 600mg를 복용한다. 주치의 판단에 따라 전일, 당일, 다음날까지 복용하기도 한다. 또한 메폴민(Meformin)을 복용하는 당뇨환자의 경우 전일, 당일, 다음날까지 중단하기도 한다. 이 기간 역시도 주치의 판단이다. 메폴민을 조심하는 이유는 조영제과 함께 투약될 경우 신장장애를 더 자주, 심각하게 일으키기 때문이다.
2. MRI
영상의학과에서 진행하며 기체와 액체를 보는데 우수하다. 조영제는 Gadollium을 사용하며 아직까지 치명적인 부작용은 밝혀진 바 없다. 주로 반응평가에서는 pancrease, brain, L-S spine을 자주 진행한다. 준비사항으로는 동의서가 필요하다. NPO시간은 짧은 편이다. 검사에 따라 2시간인 경우도 있다. 22G 이상의 IV route 확보가 필요하며 금속물질은 반드시 제거해야 한다. 틀니, 보청기, 페이스메이커등을 갖고 있는지 확인, 또 확인이 필요하다. pancreas 등의 복부 쪽 촬영 시에는 브로퓸 등의 투약이 따로 필요하다. 제일 중요한 건 폐쇄공포증이 있는지, 가만히 잘 있을 수 있는지 여부가 중요하다. 대략 40-50분간 좁은 통 속에 누워있어야 하고, 기계음이 엄청나게 크다. 귀마개를 대부분 제공하지만 웅웅 소리는 다 들린다. 방사선에 의한 생물학적 유해성이 없어 소아도 부담 없이 촬영이 가능하다고 책에는 나와있지만 실제 임상에서는 큰 소리에 놀라 울고 몸부림쳤다. 이와 같이 반드시 필요함에도 협조가 되지 않는 경우 진정 하에 MRI를 진행하기도 하는데 이는 진정제를 사용하기 때문에 진정 동의서와 SPO2 감시장치, 의료진의 상주 등이 필요하다. 반대로 non-enhance 인 경우에는 동의서만 있으면 진행할 수 있다.
인수인계는 이렇게 쓸 수 있다.
*6/28 enhance L-Spine MRI 예약(+) 6/28 10pm
준비사항: 동의서(-) 2시간 금식(-) 22G+3 way(-) 금속 물질 제거(-)
- 혈관을 촬영할 경우 MRA(MR-angiogram)으로 부른다.
- 22년 MRI실에 산소통이 날아와 환자 머리에 맞고 사망했던 사고가 있었다. MRI실에서는 아주 작은 금속도 위협적일 수 있다. 반드시 금속이 없는지 다시 확인하는 습관이 필요하다.
3. Echocardiogram
심전도실/ 심초음파실에서 시행한다. 검사가 침습적이지 않아 동의서는 따로 필요 없다. 잘 누워있을 수 있으면 진행이 가능하다. 검사 결과도 금방 나온다.
심장독성인 약물들, 루비신계열을 투여하는 경우 주기적으로 검사하는 항목에 포함될 수 있다.
4. PET CT
양전자 방출 단층 촬영 (positron emission tomography-computed tomography)이라고도 한다.
핵의학과에서 진행된다. 기체, 액체, 고체를 모두 잘 보인다. 다양한 대사작용을 보기 위하여 많이 시행한다. 다른 검사에 비해 비용이 비싸다는 단점이 있다. 포도당과 같은 물질과 양전자를 방사선 동위원소를 결합시킨 약물을 조영제를 사용하기 때문에 전일 자정부터 금식 (물은 투여하는 경우도 있다.) 하고, 포도당이 있는 수액은 전부 제거한다. IV route 확보가 필요하나 바늘의 크기는 상관없다. 병동에서 검사실에 내려가기 전에 혈당을 측정하여 보통 140mg/dL 미만일 경우 검사 진행이 가능하다. 이 역시 동의서가 필요하다.
인수인계는 이렇게 적을 수 있다.
*6/28 PET CT 예약(+) 6/29 10am
준비사항: 동의서(-) MN NPO(-) MN 포도당 포함된 수액 제거(-) IV route(-) 가기 전 혈당측정(-)
- 직전 혈당 측정 시 높다고 해서 인슐린을 투약한 뒤 검사를 진행하진 않는다. 검사에 영향을 줄 수 있기 때문이다. 따라서 FBS를 측정했을 때 높았고 PET CT가 예정이라면 주치의와 미리 상의가 필요하다.
- 검사 준비로 MN Sips가 가능한 병원이라면 아침약은 당뇨약, 인슐린을 제외하고 그대로 복용하는 경우도 있다.
- 수액을 제거하는 것은 주치의 확인이 필요하다.
- 검사용 수액은 검사실에 따라 필요하지 않을 수도 있다.
5. Bone scan
핵의학과에서 진행된다. 이름 그대로 뼈를 보기 위해 촬영하며 보통 혈액종양내과에서는 뼈 전이를 확인하기 위하여 진행한다. 병동에 진행 시 검사실을 총 두 번 내려가는데, 이는 첫 번째 내려가서 조영제 투약 후 전신으로 퍼지는 시간이 약 4시간 정도 소요되기 때문이다. 두 번째 내려갔을 때 검사를 진행한다고 생각하면 된다. 마찬가지로 조영제 투약을 위하여 동의서와 주사 확보가 필요하다.
이 밖에도 다양한 검사들이 있지만 적어도 위의 검사들은 숙지가 필요하다. 왜 이 검사를 시행하는지, 왜 금식이 필요한지 이해하면서 환자에게 설명도 해야 한다.
반응평가는 시행뿐만 아니라 검사 결과를 읽고 이해해야 하는데, 이는 앞으로 치료의 방향을 결정할 수 있기 때문이다. 다음의 정의는 WHO의 기준이다.
PD (악화;progressive disease) : 25% 증가 혹은 새로운 병변이 관찰되는 경우
SD (안정; stable disease) : PR과 PD의 중간
PR (부분 관해; partial response) : 모든 종양의 50% 감소. 4주 이내 재 확인 필요.
CR (완전 관해; complete response) : 병변이 완전히 사라짐. 4주 이내 재 확인 필요.
위의 검사 결과를 사본발급하기 위해서는 정식판독이 된 이후에 가능하다. 아직 판독이 완료되지 않았다면 검사결과지는 발급할 수 없다.
반응평가 역시 보험이 적용되는 부분이다. 건강보험심사평가원에서 '암환자에게 처방, 투약하는 약제에 대한 요양급여의 적용기준 및 방법에 관한 세부사항'에서 확인할 수 있다.
