다단계 안전고리

#다단계안전고리

“다단계 안전고리”란, 하나의 사고나 오류가 전체 시스템 붕괴로 이어지지 않도록 중간중간 안전장치를 여러 겹으로 배치하는 안전 설계 개념입니다.

항공, 원자력, 의료, 산업현장 등 고위험 분야에서 매우 중요한 개념입니다.

개념 정의

다단계 안전고리 (Multiple Layers of Safety, Safety Barriers):

단일한 실수나 고장이 전체 시스템의 실패로 이어지지 않도록, 여러 단계의 독립된 방어 수단을 계층적으로 배치하는 구조.

#MultipleLayersofSafety

#SafetyBarriers

항공 사고 예: Air Canada 143편

• 1단계: 연료 계측 장비 (FQIS) 고장

• 2단계: 수동 측정 및 수기 계산 단위 환산 실수

• 3단계: 조종사 및 정비사 확인 계산 오류 통과

• 4단계: 출발 전 최종 연료량 점검 미흡

이처럼 단계별로 걸러져야 할 오류가 모두 누락되었기 때문에 연료 고갈이라는 큰 사고로 이어졌습니다.

#NoFuel

구성 요소 예시 (항공 기준)

단계 기능 예시

1차 방어선 자동 시스템 센서, 컴퓨터, 경고 장치

2차 방어선 인적 점검 파일럿 점검, 정비사 확인

3차 방어선 절차적 대응 체크리스트, 매뉴얼

4차 방어선 비상 시스템 수동 조작,

비상 전원, 백업 장치

5차 방어선 구조적 설계 이중화(Redundancy), 독립적 회로

중요성

• 단일 실패에 의존하지 않음

• 휴먼 에러 가능성을 인정하고 보완

• 시스템 회복력(resilience) 강화

#HumanError

다른 분야 적용 예

분야 적용 예

의료 수술 전 다단계 환자 확인, 수술 도구 카운트, 알람 시스템

원자력 삼중 냉각 계통, 격납용기, 자동 정지장치

철도 신호, ATC, 비상 정지 회로 등 계층적 제어

IT 보안 다중 인증, 백업 시스템, 침입 탐지 계층

#skt_해킹당함

#yes24_해킹당함

결론

“다단계 안전고리”는 모든 인간과 기계 시스템의 불완전성을 전제로 설계된 실패 대비 전략입니다.

특히 생명과 직결되는 분야에서는, **“하나라도 고장나면 안 되는 구조가 아니라, 하나가 고장나도 문제가 생기지 않는 구조”**가 핵심입니다.

필요하시면 산업별 실제 사례나 ISO/IEC 안전표준에 따른 다단계 시스템 구성 예도 소개해드릴게요.