제1부 대한민국 죽음사용설명서
국가데이터처(통계청)의 사망원인 통계자료에 따르면 자택에서 사망하는 비율은 약 15%, 나머지 80% 이상은 병원에서 사망하는 것으로 나타나고 있다. 매장(埋葬) 문화는 이미 사라진 지 오래고, 장례를 주관할 집안의 어르신도, 상여(喪輿)를 메어줄 상여꾼이나 소리꾼도 더 이상 존재하지 않는다.
이제는 병원과 부설 장례식장으로 이어지는 코스가 여러모로 편리하기까지 하다. 행정 절차 측면에서도 병원 사망이 자택 사망보다 훨씬 수월하다. 병원 사망의 경우 의사가 쉽게 사망진단서를 작성해 주기 때문에 장례 절차, 보험금 청구, 상속, 사망신고 등이 원활하게 진행된다. 반면, 자택 사망은 우선적으로 경찰이 개입하며, 경찰이 시체검안서를 통해 자연사 여부를 확인해야 장례 절차에 들어갈 수 있다. 외인사(자살, 타살, 사고사) 의심이 있을 경우, 경우에 따라서는 검사가 지휘하고 법의학자와 과학수사대가 개입하여 부검 결과가 나올 때까지 장례가 지연된다. 가족 입장에서는 병원에서의 죽음이 여러 면에서 더 편리한 셈이다.
그러나 이 편리함 속에서 잃어버린 것도 있다. 바로 사망한 환자의 존엄성이다. 병원에서의 죽음에서는 죽음의 당사자인 환자 자신의 몸에 대해 가장 먼저 주장할 수 있는 자기결정권이 더욱 중요해진다. 더 넓게 말하자면, 인간의 몸은 살아 있을 때뿐 아니라 병들고 늙어가는 과정, 그리고 죽음 이후에도 자기결정권의 주체로서 존중받아야 한다. 그러나 현실적으로 죽음의 결정 주체가 환자 본인일지는 의문이다. 의사와 가족은 자기결정권이라는 어려운 문제를 회피하기 위해 중환자실이나 호스피스 병동에서 환자의 의식이 사라질 때까지 과잉치료를 하거나 반대로 방임할 수도 있다. 대뇌피질 기능이 소실되어 의식이 없는 환자에게서는 자기결정권에 대한 주장이나 논란을 피해 갈 수 있기 때문이다.
한국 사회는 산업화, 도시화, 가족 해체, 노년 세대의 소멸 등 여러 요인이 겹치면서 자택 사망보다 병원 사망이 일반화되었다. 이러한 현상은 이제 되돌리기 어려운 현실이 되었다. 죽음이 집안 어르신과 상여 소리꾼의 손에서 제도권으로 옮겨오면서, 죽음의 당사자인 우리는 스스로의 존엄성을 미리 준비해야 하는 부담을 떠안게 되었다. 어쩌면 병원의 편리함과 환자의 존엄성 사이에서 포근하고 친절한 제3의 공간을 찾아야 할지도 모른다. 그렇기에 병원, 의사, 법, 행정 절차에 대한 이해가 더욱 중요해지고 있다.
죽음의 현장에서 의사가 작성하는 사망진단서의 구성은 다음과 같다.
1. 인적 사항: 사망자의 성명, 주민등록번호, 성별, 주소, 직업
2. 사망 관련 정보: 사망일시, 사망장소(예: 병원 응급실), 사망 당시 상황(예: 병원 내 사망)
3. 사망 원인(cause of death)
(1) 직접 사망원인(예: 급성 심근경색)
(2) 선행 사망원인(예: 관상동맥질환)
(3) 기저질환(예: 고혈압, 당뇨병)
4. 사망 종류(manner of death): 자연사/ 사고사/ 자살/ 타살/ 불상(不詳) 중 선택
5. 기타 사항: 부검 여부, 임신 여부, 감염병 여부
6. 진단 의사 정보: 의사 성명, 면허번호, 근무기관, 발행일
사망진단서에서 사망 원인은 의학적 판단의 영역이며, 사망 종류는 법적 판단의 영역이다. 의사가 ‘사망 종류’를 자연사(병사 病死) 또는 자연사 여부는 불확실하나 외인사는 아닌 경우(불상 不詳)로 판단하면 사망진단서를 발급할 수 있고, 장례 절차는 즉시 진행할 수 있다. 반면, 외인사(자살, 타살, 사고사)로 의심되면 의사는 사망진단서를 발급하지 않고 시체검안서를 작성해 경찰에 신고한다. 이 경우 경찰의 검시필증이 발급되어야 장례가 가능하다. 자연사가 아닌 경우에는 의사 외에도 경찰이 개입하며, 필요시 과학수사대(CSI)와 법의학자가 부검(剖檢 autopsy)을 시행한다.
현행 제도로는 자택 사망의 경우 병원 사망과 달리 먼저 경찰(112)에 신고하는 것이 원칙이다. 경찰은 자연사(自然死)인지 외인사(外因死)인지 판단하기 위해 외관검사 중심의 검안(檢案 external examination)을 시행하거나, 검사와 협의해 부검을 진행할 수도 있다. 장례 절차를 위해서는 의사의 시체검안서(屍體檢案書)와 경찰의 검시필증(檢屍畢證)이 모두 필요하다. 현실적으로는 자택사망 시에 ‘심정지’ 등과 같이 가족이 사망을 확인하기 어려운 경우가 많아 112 대신 119에 신고하는 사례도 흔하다. 구급대는 앰뷸런스에서 심폐소생술(CPR)을 시행하며 병원 응급실로 이송하고, 의사는 ‘도착 시 사망(DOA)’ 또는 ‘응급실 사망’으로 처리해 사망진단서를 발급하기도 한다. 이는 경찰 신고로 인한 검시 절차를 회피함으로써 장례 지연을 회피하려는 편법으로 사용되기도 한다. 그러나 이는 자연사가 명백할 때에만 가능한 방식이다. 결국 주치의 제도가 확립되지 못한 한국에서 자택 사망은 사망진단서 또는 동일한 효력을 가진 시체검안서 외에도 경찰의 검시와 검시필증 발급 절차가 추가되는 셈이다.
자택 사망에서 발생하는 장례 일정의 지연과 불확실성은 발인 일정과 화장장 예약을 늦추어 남은 가족들에게 큰 불안을 안겨준다. ‘죽어도 맘 편히 못 죽는다’는 아우성이 나올 정도다. 이 과정에서 가족은 고인의 죽음을 추모하기는커녕 복잡한 행정 절차에 매몰되고 만다. 그럼에도 불구하고 가족 대부분은 결코 친절한 죽음이 아님에도 편리하다는 이유로 병원 죽음을 선호한다. 병원도 자택도 아닌 제3의 대안은 없는 것인가. 이 질문에 대한 답을 찾아가는 것이 珍光이 이 책을 쓰는 주요 이유이기도 하다.
죽음을 처리하는 과정에서 의사와 경찰의 개입이 필요한 이유는 충분하다. 그러나 그 과정에서 한 사람의 죽음이 지나치게 사무적이고 사건처럼 취급되는 현실은 안타깝다. 매뉴얼에 따라 기계적으로 진행되는 절차 속에서, 죽은 자의 마지막 길에 최소한의 존엄을 지켜줄 방법은 없는 것인가. 오랫동안 지켜온 우리의 전통 장례문화에서 암시를 얻어 그중 일부라도 현대적으로 재해석할 여지는 없는 것인가.
이제 의학적 판단의 영역인 ‘사망 원인’을 살펴보자. 한국은 이미 고령자 비율이 20%를 넘는 초고령사회(super-aged society)에 진입했다. 해마다 70세 이상 사망자수는 25만 명을 넘어 30만 명에 육박하고 있다. 2022년 기준 한국인의 기대수명은 82.7세(남 79.9세, 여 85.6세)이며, 건강수명은 73.1세이다. 기대수명과 건강수명의 차이인 10.2년은 질병이나 손상으로 고통받을 가능성이 있는 기간을 의미한다. 결국 생애 후반 10년 이상은 건강하지 못한 상태로 지낼 가능성이 높다는 뜻이다. 마(魔)의 10년 깔딱 고개를 어떻게 슬기롭게 넘어가야 할 것인지가 당면 과제라고 할 수 있다. 경제적 문제는 국민건강보험과 민간보험으로 해결할 수 있다 하더라도, 통증과 고통은 오로지 개인이 감당해야 한다.
사망원인 구성비 상위 10개 항목은 다음과 같다.
1위 암(24.2%)
2위 심장질환(9.4%)
3위 폐렴(8.3%)
4위 뇌혈관질환(6.9%)
5위 자살(4.0%)
6위 알츠하이머병(3.2%)
7위 당뇨병(3.1%)
8위 고혈압성 질환(2.3%)
9위 패혈증(2.2%)
10위 코로나19(2.1%)
뇌혈관 질환은 주로 뇌졸중(뇌출혈과 뇌경색)을 의미하며, 이 중 20~30%가 혈관성 치매로 이어질 수 있다. 알츠하이머병은 뇌에 비정상적인 베타아밀로이드 단백질 축적과 타우 단백질 변형으로 발생하는 퇴행성 뇌질환으로, 전체 치매의 60-70%를 차지한다. 사망자 10명 중 2.5명은 암, 1명은 치매로 사망한다고 볼 수 있다.
국가암정보센터의 자료에 따르면, 남성 암 환자의 주요 비율은 폐암 26.0%, 간암 14.1%, 위암 10.0%, 대장암 8.5%, 췌장암 7.6%이며, 여성은 폐암 15.2%, 대장암 12.7%, 췌장암 11.8%, 유방암 8.6%, 위암 7.7% 순이다.
인간의 신체도 기계와 마찬가지로 노화하면 혈관에 해당하는 배관에 찌꺼기(슬러지)가 쌓여 혈류가 원활하지 않게 되고, 펌프와 모터에 해당하는 심장과 근육도 반복된 사용으로 피로 현상이 나타나며 기능이 저하되기 마련이다. 이를 통제하는 PLC(programmable logic controller)가 잘못된 신호를 보내면 기계가 오작동하듯, 인체 내에서도 돌연변이 세포가 생겨나 암이 되고, 혈관이 막히면 치매로 이어질 수 있다. 인간은 늙으면 죽음을 피할 수 없지만, 암과 치매처럼 고통스럽고 자존감을 해치는 질병만큼은 피하고 싶은 마지막 욕망이 있다. 珍光의 어설픈 견해로는, 암과 치매는 신체적 요인뿐 아니라 큰 용량을 가진 대뇌피질을 충분히 사용하지 않은 ‘용불용설(用不用說)’의 대가일 가능성도 있다.
앞에서 살펴본 바와 같이, 의료 현장에서는 인간의 죽음을 철저히 유물론적∙과학주의적 관점에서 이해하려는 경향이 강하다. 과학은 관찰 가능하고 검증 가능한 사실만을 진실로 인정하기 때문이다. 의료 현장뿐 아니라 오늘날 대부분의 사람들은 가정과 학교, 그리고 다양한 매체를 통해 유물론과 진화론, 과학주의적 세계관을 자연스럽게 받아들이며 이는 수백 년 동안 사회의 주류를 형성해 왔다.
현대사회는 과학과 기술을 수단으로 과거에는 ‘신의 영역’이라 여겨졌던 문제들에까지 접근하고 있다. 특히 인체를 다루는 의료 분야는 생명과학과 첨단기술을 기반으로 더욱 빠르게 발전하고 있다. AI의 도움으로 생명체의 유전자 염기서열은 물론 단백질의 구조까지 규명할 수 있는 단계에 이르렀다. 한편 의료 현장을 둘러싼 법적 체계도 의료인의 입증책임 등에 대해 환자보다는 의료인의 입장을 지나칠 정도로 촘촘하게 배려하는 방향으로 발전해 왔다.
지금까지 알려진 사실을 종합하면, 우주의 기원인 빅뱅은 138억 년 전, 태양계는 46억 년 전, 지구 생명체는 38억 년 전부터 등장하기 시작하였다. 지구 생명체의 주요 동인은 태양으로부터 공급되는 빛 에너지였다. 태양은 태양계의 중심에서 세 번째에 위치한 행성인 지구에 막대한 양의 빛과 에너지를 지속적으로 공급하였다. 또한 초기 태양계 형성 과정에서 흩어져 있던 천체들이 지구와 충돌하며 탄소, 질소, 그리고 얼음 형태의 물을 남겼다. 이후 약 10억 년 동안 탄소는 물과 결합해 이산화탄소를 생성하였고, 탄소는 수소와 결합해 메탄을, 질소는 수소와 결합해 암모니아를 만들어냈다.
약 35억 년 전, 바닷속에서 엽록체를 이용해 자기 복제에 성공한 시아노박테리아는 빛 에너지의 도움을 받아 이산화탄소와 물을 결합해 생명의 양식인 탄수화물을 생성하고 부산물로 산소를 방출하기 시작하였다. 이것이 광합성이다. 이후 10억 년 동안 산소가 누적되어 농도가 상승하던 약 24억 년 전, 산소를 싫어하는 혐기성 생명체는 대부분 멸종하거나 어둠 속으로 숨어들었고, 산소에 적응한 호기성 생명체들은 바다에서 육지로 진출하기 시작하였다. 지구 생명의 역사는 곧 산소의 역사라고 해도 과언이 아니다. 약 6억 년 전, 캄브리아기 대폭발이 일어나 오늘날과 같은 다양한 생물들이 출현하기 시작하였다. 이 시기에 지구 대기는 이산화탄소 농도가 감소하고, 질소 80%, 산소 20%의 조성을 이루며 안정화되었다.
대부분의 생명체는 호흡작용을 한다. 호흡은 광합성과 반대로, 미토콘드리아가 포도당과 산소를 결합해 이산화탄소와 물을 생성하면서 생명 활동에 필요한 ATP(아데노신삼인산)를 생산하는 과정이다. 세포 내 ‘에너지 발전소’로 불리는 미토콘드리아는 포도당 1 분자에서 최대 30~32개의 ATP를 생성하는 것으로 알려져 있으며, 이 과정은 매우 높은 효율성을 보여준다. 인간이라는 유기체도 호흡작용을 통해 에너지를 얻는다는 점에서 다른 생명체와 동일한 범주에 속한다.
폐는 폐포(alveoli)라는 작은 공기주머니에서 이산화탄소를 배출하고 산소를 흡수하여 적혈구의 헤모글로빈에 전달하며, 심장은 펌프 역할을 하여 혈액을 혈관을 통해 온몸으로 순환시킨다. 심장은 매우 안정적인 기관으로, 건강한 사람의 경우 평생 약 25억~30억 회 박동하는 것으로 알려져 있다. 뇌는 복잡한 신경 네트워크를 총괄하는 중추 기관으로서, 혈액을 통해 공급되는 산소와 에너지를 기반으로 다양한 신체 활동을 조절한다. 뇌는 호흡, 심장박동, 혈압 등 생명유지 기능을 담당하는 뇌간(brainstem)과 의식, 언어, 기억, 판단, 감각처리 등 고등 인지 기능을 담당하는 대뇌피질(cerebral cortex)로 구분된다. 흔히 ‘전두엽에 문제가 생겼다’고 할 때의 전두엽은 대뇌피질의 핵심 영역을 의미한다. 대뇌피질은 뇌의 중심부에 위치한 변연계(limbic system)와 긴밀히 상호작용하며, 변연계는 위험∙공포∙분노를 감지하는 편도체(amygdala), 기억 형성에 관여하는 해마(hippocampus), 자율신경과 호르몬을 조절하는 시상하부(hypothalamus) 등으로 구성된다.
폐와 심장, 뇌는 서로 긴밀하게 연결되어 있어, 어느 한 기관에 이상이 생기면 다른 기관에도 즉각적인 영향을 미친다. 폐가 멈추면(호흡 정지) 뇌는 산소 공급이 중단되어 약 10초 후 의식이 흐려지고, 3~5분이 지나면 비가역적 손상이 시작되며, 10분이 지나면 대부분 기능을 상실한다. 심장은 산소 부족으로 심근이 제 기능을 하지 못해 부정맥이 발생하고, 적절한 조치가 없으면 수 분 내 심정지로 이어질 수 있다. 심장이 멈추면(심정지) 혈액 순환이 중단되어 산소 교환이 불가능해지므로 폐와 뇌 역시 수 분 내 기능을 잃게 된다.
뇌간이 손상되면 호흡 중추가 마비되어 스스로 호흡할 수 없으므로 폐 기능은 즉시 중단된다. 심장은 뇌간 기능이 상실되더라도 일정한 ‘고유 자동성(autonomy)’이 있어 인공호흡기와 약물 등 의료적 지원이 제공되면 수일에서 수주까지 유지될 수 있으나, 지원이 없으면 수 시간 내 기능을 잃는다. 대뇌피질은 심장과 폐를 직접 조절하지는 않지만, 심정지나 호흡정지가 발생하면 수 분 내 비가역적 손상이 시작된다. 대뇌피질이 손상되어 무의식 상태이더라도 뇌간이 살아있는 경우는 뇌사로 보지 않으며, 식물인간 상태(PVS, persistent vegetative state)나 코마(coma)로 분류되어 생명이 유지되고 있는 것으로 본다. 즉, 현행 법에 따르면 이는 사망이 아니다. 뇌사는 의식을 담당하는 대뇌피질과 생명유지를 담당하는 뇌간이 모두 기능을 상실한 상태를 의미한다.
의사가 작성하는 사망진단서에서는 사망을 ‘심장과 호흡 기능의 영구적 정지상태’, 즉 심폐사를 기본 기준으로 삼는다. 그러나 2014년 1월부터 시행된 「장기 등 이식에 관한 법률」이 적용되는 경우에는 상황이 달라진다. 동법 제8조와 시행령 별표 1에 따르면, 장기이식이라는 특별한 목적에 한해 뇌사를 사망으로 인정하는 ‘이중 사망 기준(dual death standard)’이 적용된다. 이 법은 뇌사와 심정지 사이에 존재하는 시간적 간극을 고려하고 있으며, 현대 의료기술이 인공호흡기와 약물을 통해 뇌사 상태에서도 심폐기능을 일정 시간 유지할 수 있게 된 점을 반영한다. 비록 뇌는 사망하였으나 심폐사를 연기할 수 있는 틈새를 파고들었다. 장기이식법은 이 짧은 시간 동안 장기 적출이 가능하도록 하여, 대기 중인 다급한 환자들에게 생명을 이어갈 기회를 제공하려는 법적·의학적 장치라고 할 수 있다.(계속)