뇌졸중 - 뇌경색

갑자기 어지러워도, 갑자기 심한 두통이 찾아와도, 몸 양쪽의 감각이 달라도, 복시가 생겨도... 전부 뇌졸중 의심이라고 응급실로 가라고 합니다. 그리고 실제로 문진 후 의심되면 빨리 영상검사를 할 수 있도록 조치해주실 거에요.

오늘은 뇌졸중 중에서도 뇌경색에 대해서만 이야기하겠습니다. 뇌출혈은 같이 다루기는 너무 방대하다고 생각해 후에 뇌동맥류와 함께 이야기하겠습니다.

1. 뇌경색의 증상은 왜 그렇게 다양한가

2. 원인은 뭔가

3. 영상에서는 어떻게 보이나

4. 뇌경색 진단 이후...

를 골자로 말씀드리겠습니다.

1. 뇌경색의 증상은 왜 그렇게 다양한가

대한뇌졸중학회에서 뇌졸중 증상, 자가진단법이라고 안내한 것들입니다. 너무 다양하죠.. 뇌 부위마다 하는 일이 달라서 그렇습니다.

예를 들어 흔히 한쪽에 힘이 빠지고 마비가 생기면 반대쪽 대뇌 (그 중에서도 중간대뇌동맥 MCA가 관장하는 부분)의 손상을 먼저 떠올리지만, pons(교뇌)에서 paramedian infarction이 생겨도 반신마비가 생길 수 있습니다. (ventromedial pyramidal fascicle 손상으로 인해)

한편 뇌졸중이 지나간 흔적이 있다 < 도 종종 들리는 말이지요. 심각한 증상이 없이 지나가는 뇌졸중도 많이 때문입니다. 사진에서 어떻게 보이는지는 3번에서 같이 말씀드릴게요!

2. 원인은 뭔가

왜 생긴건건가요? < 많이들 궁금해하시는 부분입니다. 원인은 정말 다양하겠지만,

이걸 나누는 기준은 TOAST classification이 유명합니다. 1993년에 나온... 뇌졸중에 대한 연구가 활발하다는 것을 생각하면 정말 오래된 논문이지만, 영상의학에서는 아직도 이 기준이 통용됩니다.

다섯가지로 원인을 나누고 있는데요, 정말 간략하게만 말씀드리면

1) large artery atherosclerosis

동맥 경화가 생겼음. 그 중에서도 큰 혈관이라고 부르는 것들에 생겼음

영상에서는 주로 대뇌 피질에 뇌경색이 생겼을 때 의심

2) cardioembolism

혈전이 다른 곳에서 날아와서 혈관을 막았음

영상에서는 주로 territory와 맞지 않는 뇌경색이 여러군데 생겼을 때 의심

인공 판막이 있거나, 심방세동이 있거나, 이전에 심근경색을 앓은 적이 있거나 등 위험인자 다양

3) small vessel occlusion

작은 혈관 (perforator라고 부르는) 것들이 막

영상에서는 basal ganglia(기저핵), thalamus(시상) 같은 곳에 뇌경색이 있을 때 의심

4) stroke of other determined etiology

위 사항에 해당하지 않는 뇌경색들. 예를 들어 혈관염, 혈전성 경향이 있을 때 등

5) stroke of undetermined etiology

원인을 찾아봤으나 특정할 수 없는 경우

가족력도 궁금해하시는 경우가 많은데, 위와 같이 원인이 다양하기 때문에 가족력이 없다! 고 말하기는 힘든 질환입니다. 특히 가족력이 있으시다면 동맥경화의 위험인자 (대표적으로 당뇨, 고지혈증, 흡연 같은 것들)를 조절하기 위해서 노력할 수 있겠습니다.

3. 영상에서는 어떻게 보이나

시간에 따라 다르게 보입니다.

CT에서는 12시간 이내라면 hyperdense MCA, insular ribbon sign이 유명하고, 그 이후 시간부터는 부종이 생겼다가 이후 chronic stage로 가면 encephalomalacia로 보여요. (기능이 상실되면서 CT에서는 density가 떨어져 보임, 우리나라말로는 뇌연화증이라고도 함)

MRI에서는 stage에 따라서 보이는 소견이 다른데요,

early hyperacute (~6시간), late hyperacute (6~24시간), acute (하루~일주일) 정도에는 cytotoxic edema로 인해서 diffusion restriction이 됩니다.

subacute (~3주) 에는 이 cytotoxic edema가 vasogenic edema로 바뀌어가는 과정에서 일시적으로 diffusion이 정상적으로 보여요. 그런데 T2 FLAIR에서는 high signal intensity로 보이면서 enhance가 되면 subacute infarction을 의심할 수 있습니다.

chronic 으로 가면 gliosis (상처에 딱지 앉는 것이랑 비슷한 게 생겨요)로 인해 T2와 FLAIR에서 high signal intensity로 보입니다. 이게 보통 뇌졸중이 지나간 흔적이 있다고 말하는 부분!

4. 뇌경색 진단 이후...

보통은 뇌졸중이 의심 증상이 있고 시간이 얼마 안 지났으면 CT를 찍고, 그리고 나서 CT에서 뇌경색이 의심되면 MRI를 추가로 찍습니다.

이렇게 하는 데는 크게 두 가지 이유가 있습니다.

- 뇌출혈을 배제해야함 (조영 증강을 하지 않은 CT에서도 급성 출혈은 잘 보입니다)

- MRI는 찍는 데 시간이 오래 걸림

그리고 나서 뇌경색이 진단되었다고 해서 무조건 '뚫는다'로 가지는 않는데요, 이유는 혈류를 재개통한다고 해서 무조건 증상이 나아지는 것이 아니라 약해진 조직에 갑자기 혈류가 쏟아들어져가면서 뇌의 부종이 생기거나 출혈이 생길 수도 있기 때문입니다.

그래서 '어떤 환자에서 언제까지 재개통술을 할 것이냐'에 대해서는 아직도 활발히 논의중입니다. (예시를 들자면 제가 학생때까지만해도 IV tPA는 4.5시간 이내라고 배웠는데 2019 EXTEND에서는 9시간까지 보기도 합니다)