A-11. 한국 의료, 최상위를 지향하라
OECD 회원국 대비 한국 의료자원의 불균형 해결 방향을 모색하며
보건복지부에서는 매년 경제협력개발기구(이하 OECD) 회원국들 간의 보건지표들을 비교하여 발표한다. 2019년도 OECD 보건통계에 따르면, 한국의 인구 대비 병상 수와 장비 들은 OECD 회원국 중 최고 수준을 자랑한다. 그런데 정작 병원에 가면 진료받기도 힘들고, 입원하기도 힘들며, 짧은 진료시간에 허무하기까지 한 것일까?
1. 한국 의료자원은 무엇이 많고 무엇이 적은가?
<그림 1> OECD 회원국들의 인구 천명당 병상수 - 그림출처 : 매일경제신문(2019. 9. 20일 자)에서 인용한 보건복지부 OECD 보건통계 2019 중에서우리나라의 전체 병상 수는 인구 규모에 비교했을 때 세계 최고 수준이다. 보건복지부의 `OECD 보건통계 2019` 에 따르면 2017년 기준으로 한국 병원의 전체 병상 수는 <그림 1>과 같이 인구 천명 당 12.3개로써 일본(13.1개)에 이어 OECD 회원국 중 두 번째로 많다. OECD 회원국들의 인구 천명 당 평균 병상 수(4.7개)의 2.6배나 많다.
뿐만 아니라 우리나라의 MRI와 CT 같은 고가의 의료장비도 OECD 평균을 훨씬 상회하여 일본이나 미국 등 일부 국가를 제외하고는 최 상위 그룹에 해당한다. 병상수와 고가 장비를 포함한 물적 자원 부문은 OECD 국가 중 최상위권에 해당하는 것이다.
그러나 우리나라 임상 의사 수는 2017년 기준으로 <그림 2>와 같이 인구 천명당 2.3명 수준이며, 이는 OECD 회원 국 중 가장 적은 숫자이다. OECD 회원 국가들의 평균은 인구 천명당 3.4명이다.
우리나라의 간호 인력은 인구 천 명당 6.9명으로 OECD 회원국 평균(9.0명)보다 2.1명이 적은 편이다.
<그림 2> OECD 회원국들의 임상의사 수 - 그림 출처 : 보건복지부 홈페이지한편 우리나라 국민들은 OECD 회원국과 비교했을 때 상대적으로 병원에 자주 가는 편이다. 우리나라 국민 1인당 의사에게 외래 진료를 받은 횟수는 2017년 기준으로 <그림 3>과 같이 연간 16.6회로 OECD 국가 중 가장 많았고, 이는 OECD 회원국들의 평균(7.1회)보다 2.3배 높은 수준이다.
<그림 3> 우리나라 국민들의 연간 의료기관 이용 횟수- 그림출처 : OECD 보건 통계 2019우리나라의 2017년 전체 입원 환자의 1인당 평균재원일수는 <그림 4>와 같이 18.5일로 OECD 국가 중에서 일본(28.2일) 다음으로 길다. OECD 국가들의 평균재원일수는 8.2일이다. 한편, 우리나라의 급성기 치료 평균재원일수 역시 7.5일로 OECD 평균(6.4일)을 상회한다.
<그림 4> 한국의 평균 재원일수 - 그림 출처 : OECD 보건통계 2019이와 같이 보면, 우리나라 보건의료 자원 및 이용 형태는 여러 가지 측면에서 불균형적이다. 하드웨어적인 측면에서는 OECD 회원국 중 최고 수준을 기록할 만큼 충분하지만, 소프트웨어적인 인력 분야는 최하위 수준이다. 국민들은 상대적으로 OECD 회원국들보다 병원에는 자주 가는 편이고, 평균재원일수는 OECD 회원국들보다 긴 편이어서 전체적으로 불균형적인 현상을 나타내고 있다.
2. 의료자원 불균형은 어떤 문제를 야기하는가?
의료자원의 불균형으로 인하여 가장 먼저 문제가 되는 것은 진료시간이다. 의사인력은 인구 천명당 가장 적은 편인데 한국 국민들은 OECD 회원 국 중 가장 자주 병원일 이용하는 편이므로 진료 시간이 짧을 수밖에 없다. 소위 말하는 3시간 대기 3분 진료 현상이 나타나는 것은 이와 같은 불균형 때문이다.
두 번째는 고가 검사를 많이 시행한다. 충분한 시간을 가지고 진료해야 할 임상 의사 수가 OECD 중 최하위 수준이고, 병원을 이용하는 환자들은 많으니 짧은 진료 시간 동안 할 수 있는 일이 주로 어떤 검사를 받을지 지시받는 것이 대부분이다. 또한 짧은 진료 시간으로 인하여 의사는 환자로부터 충분한 정보를 얻을 수 없으므로 다양한 검사를 통하여 대신 정보를 획득하는 구조이다. 우리나라 건강보험 체계도 검사에 대한 비용을 인정하고 있어 검사를 많이 할수록 수익구조가 좋아지므로 검사를 많이 시행하는 것은 어찌 보면 당연한 현상이다.
세 번째는 병원에 오래 머무는 현상이다. 한국은 인구 천명 당 병상수가 OECD 회원국 중 가장 많은 편이기 때문에 입원환자 대비 병상수가 상대적으로 많다. 그러므로 환자가 오랫동안 병상을 차지하고 있어야 노는 병상이 생기지 않게 된다. 물론 이와 같은 현상은 병원만의 잘못은 아니다. 국가 전체적으로 인구가 줄고 맞벌이 부부 및 고령사회 등의 특징으로 인하여 환자가 집으로 돌아간다 하더라도 보호자가 없기 때문에 병원에 머무르는 시간이 길어지는 것이다. 한편 일부 최상위 병원에서는 최대한 빨리 환자가 퇴원할 수 있어야 다른 신규 환자를 받을 수 있으므로(신규 환자는 여러 가지 검사를 시행해야 하므로 오랫동안 입원해서 이미 모든 검사를 다 받은 환자보다 일평균 진료비가 높은 장점이 있으므로) 재원일 수를 줄이기 위해 부단한 노력을 한다. 그러나 이런 현상은 극히 일부 최상위 계층의 병원에서만 나타날 수 있는 현상이다.
네 번째는 장기 입원을 부추기는 사회구조이다. 대부분의 환자들이 수도권 대형병원으로 몰리면서 지방 중소병원들은 병상이 남아돌게 되고 입원하려는 환자 대비 병상이 많으니, 오랫동안 입원해 있다 하더라도 병원 입장에서 나쁠 것이 없다. 환자 입장에서도 누구나 하나쯤은 가입하고 있는 실손보험으로 입원 일당 충분한 진료비 보상이 이루어지므로 누이 좋고 매부 좋은 것이 장기입원이다. 이로 인하여 소위 나이롱환자들이 장기 입원하면서 전체적인 평균재원일수가 늘어나는 것이다.
다섯 번째는 의료쇼핑 현상이다. 우리나라는 3분 진료 때문에 환자들이 충분한 설명이나 질환에 대한 정보를 충분히 파악할 수 없어 진료 결과에 대한 확신을 못하게 되고, 의사의 진료 수준이나 지식보다도 어느 병원에 더 좋은 장비가 있는가에 따라 환자들의 병원 선택이 달라진다. 환자들은 어느 질환이 발견되면 해당 병원에서 진료하기보다는 더 좋은 장비가 있는 병원으로 진료를 옮기게 된다. 더구나 사회 통신망(SNS)의 발달로 인하여 각종 병원 및 질환에 대한 정보가 공개되고 공유되는 사회현상으로 인하여 환자들은 최소한 2~3군데 이상 병원을 방문한 후에 최종적으로 진료할 병원을 결정하게 된다.
여섯 번째는 쏠림현상이다. 우리나라 의료전달체계는 일차 이차 병•의원에 방문하여 진료받은 후 중증질환이면 상급 종합병원(3차 병원)에서 진료를 받을 수 있도록 하고 있다. 그러나 2017년도 선택진료(특진제도)가 폐지되면서 중증질환이라는 개념이 모호하다는 한계도 있지만, 추가로 부담하던 선택진료비(특진비)가 없어지자 중증 질환이 아니더라도 상급종합병원에 가면 안 된다는 규정이 없기 때문에 대부분의 환자들이 대형 상급종합병원으로 몰리는 현상이 발생하였다. 또한 정부의 보장성 강화 정책에 따라 비싼 비급여 항목들이 축소되고 건강보험 적용으로 바뀌면서 진료비 본인 부담이 줄어들어 환자들은 부담 없이 수도권의 상급종합병원 진료를 이용하게 된 것이다. 더불어 건강보험뿐만 아니라 민간에서 적용하는 개인 실손보험의 지원으로 진료비 부담 없는 환자들의 대형병원 쏠림현상은 예견된 것이었다.
이 밖에도 우리나라 의료 불균형을 야기시키는 요인 중 중 하나는 보험수가 체계이다. 우리나라는 행위별수가제를 기본으로 하면서 일부 질환에 대한 포괄수가제를 적용하는 형태이다. 의사들의 직접적인 의료행위에 대한 보상보다는 장비에 의한 검사(대부분 비급여)를 보상을 해주는 형태이기 때문에 병원들은 진료행위 개발보다 고가의 외제 신규 장비를 도입하고 그에 따른 신규 검사를 시행함으로써 원가를 뽑으려는 시도를 하게 된다. 그 결과 우리나라는 OECD 회원국 대비 고가의 장비들이 상대적으로 많아졌고, 이를 감당해야 할 환자들의 부담은 자꾸 커져갈 수밖에 없다. 또한 의대를 졸업하는 신규 의사들이 직접적인 진료행위를 수행하는 외과계열의 전공을 기피하는 현상으로까지 나타났다. 뿐만 아니라 병원 간 고가장비 경쟁이 치열하게 전개됨에 따라 국산보다는 고가의 외국산 장비들이 많이 도입되게 되었고, 우리나라보다는 외국 의료장비업체의 수익만 올려주는 결과를 낳게 되었다.
그렇다면 이제부터 우리나라는 어떻게 제도적, 정책적인 혁신을 꾀함으로써, 한국의료가 불균형을 탈피하고 OECD 회원국들 간의 보건통계 비교에서 불명예를 벗을 수 있을까?
3. 의료자원 불균형을 해소하기 위해서는 어떤 정책이 필요한가?
우리나라 보건의료가 성장 발전하기 위해서는 각 병원들의 역할도 중요하지만 정부의 역할과 정책이 가장 큰 영향을 미친다. 왜냐하면 우리나라의 건강보험체계는 사회보험체계이기 때문이다. 국민이면 누구나 건강보험료 납부 의무를 갖게 되고, 정부는 이를 근거로 의료인 수를 통제하고 진료수가를 통제하고 장비 도입을 허가하는 등 전반적인 관리 행위를 하게 된다. 그러므로 우리나라 의료자원의 불균형 현상이 나타나게 한 것은 많은 부분 정부의 책임이 크다. 따라서 지금부터라도 정부의 보건의료 정책이 앞서 제시했던 문제점들을 해소할 수 있는 방향으로 정교하게 만들어져야 한다. 이를 위한 몇 가지 정책적인 방향을 제안을 한다면 다음과 같다.
첫째, 형평성을 넘어 장기적인 안목과 균형을 추구해야 한다. 모든 의료기관이 동등하게 똑같이 다 잘 살 수는 없다. 장기적인 안목으로 각자의 역할을 달리하는 균형을 추구해야 한다. 또한 인구 천명당 의사인력 특히 의사인력이 부족하다고 해서 당장 의사 배출을 늘리는 단기 정책을 적용하는 것도 곤란하다. 또한 병상수를 더 이상 증설 허가하는 것에 대한 철저한 시뮬레이션 검증 후 승인하는 제도로 가야 한다. 왜냐하면 우리나라 인구가 급속하게 감소하고 있기 때문이다. 한국에서 전문의를 배출하려고 한다면 의대 6년과 인턴 및 레지던트 기간 그리고 남자들의 경우 군대 복무기간까지 포함할 경우 12~13년을 기다려야 한다. 12~13년 후에는 우리나라 인구가 지금보다도 더 많이 줄어들 것이기 때문이다. 그래서 장기적인 안목과 균형적인 시각이 필요한 것이다.
의사 인력을 당장 늘리기보다는 질환의 구분과 의료전달체계를 명확히 하는 것이 중요하다. 모든 환자들에게 동일하게 3분 진료를 허용하기보다는 심각한 질환은 오래 진료하고, 단순한 질환자는 지금처럼 3분 진료하는 방향을 설정하고 그에 맞도록 균형을 추구하는 것이 필요하다. 모든 병원에서 오래 진료할 것이 아니라 심각한 질환을 가진 환자들을 보는 병원을 지정하고, 그 병원에서는 오랫동안 제대로 된 진료를 하게 하며, 그에 상응하는 보상을 함으로써 충분히 안심하고 진료할 수 있게 해야 한다. 반면, 가벼운 질환 치료기관에서는 박리다매할 수 있는 구조로 가는 것이 필요하다. 이와 같은 측면에서 봤을 때 여러 가지 우려의 목소리가 있지만, 지난 2019년 9월 4일 발표된 의료전달체계 개편 정책이나 2020년 2월부터 적용되는 병상허가제와 같은 정책은 바람직한 정책 방향이라 볼 수 있다.
둘째, 디지털 사이언스를 지향하고 선순환 구조를 만들어야 한다. 우리나라에서 의대에 진학하는 것은 상위 0.01%에 해당하는 최고의 수재들에게 가능한 일이다. 이와 같은 최고급 우수자원들이 의대를 졸업한 후 대부분 건강보험 수가에 맞는 질환 코드를 외워서 외국산 복제약을 사용하거나 외국산 고가장비를 도입하여 검사하고 진료하는 비합리적인 비전보다는 일부 계층(또는 병원)에게 의료행위를 통하여 수집된 다양한 정보(big data)를 활용하여 신의료기술과 고가 장비를 개발하고 4차 산업시대를 선도하는 역할을 수행하는 방향으로 나아갈 방향이 전환되어야 한다. 또한 고가장비에 의한 검사에 의존하기보다는 행위적 진료를 시행하는 외과계열 의사들에 대한 처우 및 수가 보상체계를 개선함으로써 병원 간의 장비 경쟁보다 진정한 의학적 접근이 이루어지도록 하는 선순환 구조를 만들어야 한다.
셋째, 병상의 재구조화를 추진해야 한다. 앞에서 살펴본 바와 같이 우리나라는 인구 대비 병상수가 많다. 지속적으로 감소하는 인구를 전망할 때 인구 천명당 병상수는 더 많아질 것이다. 그렇다고 병상을 없앨 수도 없다. 그러므로 정책은 일부 병상들의 용도를 전환할 수 있는 방법을 모색해야 한다. 현재 우리나라의 의료기관의 구조를 보면 급성기와 요양기로 단순하게 구분된다. 그러나 가까운 일본만 하더라도 급성기와 회복기 재활기 요양기 등 다양한 단계로 구분되어 있다. 우리나라도 병상을 더 이상 늘리지 말고 현재 있는 병원과 병상을 효율적으로 활용하기 위하여 급성기와 아급성기 및 재활기의 환자를 수용할 수 있는 병원과 병상으로 재편하여 활용할 필요가 있다. 이를 통하여 병상이 남아도는 것을 방지할 수 있고, 고령사회에 대비하는 효과도 있을 것이다. 부가적인 효과로 재원일수 관리도 자연스럽게 나타날 수 있으며, 지역사회와 연계하는 커뮤니티케어도 함께 이루어질 수 있다.
넷째, 실질적인 권역 구분과 권역 내 완결 구조를 지향해야 한다. 진료권역을 구분할 경우 권역 내 급성기, 아급성기, 재활기 요양기 등이 모두 갖추어져야 한다. 이는 규모의 문제가 아니라 인구수에 따른 규모를 산정하여 그에 맞는 의료기관 구조를 편성하도록 하는 것이 중요 하다. 권역 내에 제대로 된 진료기능이 없다면 상대적인 진료 빈곤 현상을 겪게 될 것이므로 적절하고 균형된 편성이 핵심이다. 이와 같은 편성이 이루어졌는데도 권역을 넘어 진료하게 된다면 높은 개인 비용 부담을 부과함으로써, 권역 내에서 진료가 이루어지도록 하는 것이 필요하다. 다만, 예외적으로 모든 질환을 권역 내에서 해결하는 것은 불가한 부분도 있을 것이며, 실질적인 희귀 난치성 환자들은 환자수가 절대적으로 적은 경우도 있으므로, 이와 같은 관리 질환은 국가 차원에서의 관리 체계 또는 2-3개의 권역을 묶은 거대 광 권역에서 이들을 전문적으로 치료할 수 있도록 하는 보완 체계를 만든다면 단점을 극복할 수 있다.
다섯째, 표준화를 지향해야 한다. 우리나라의 의료 관련 정보화 체계는 일부 통일된 정보 코드 이외에 각 병원 단위별 정보화 개발로 인하여 전체적인 표준이 맞지 않는 문제가 있다. 도시개발로 비유한다면 난개발 상태인 것이다. 이와 같은 난 개발상태를 계획도시 형태로 바꾸어 전국적인 의료정보를 하나의 통일된 체계로 만들어야 한다. 4차 산업시대에 대비하기 위한 표준화가 이루어져야 한다. 이를 통해 국가차원에서 국적인 환자 정보를 관리할 수 있고, 실시간으로 등록된 환자 중에서 희귀 난치성 환자라던지, 권역별 인구 천명당 밀집도 등을 전국적으로 관리할 수 있게 된다. 다만, 이를 통제의 수단으로 추구한다면 일선 병원 모두가 거부할 수밖에 없으므로 미래를 대비한 발전과 균형 차원에서 그리고 무엇보다도 환자 진료에 보다 효율을 기하는 방향으로 비전을 정하고 이를 추진해야 한다. 그리고 이와 같은 일을 추진하기 위해서는 무엇보다 정부와 일선 의료현장 간의 신뢰가 먼저 구축되어야 한다.
빠르게 변하는 시대, 4차 산업시대가 이미 우리 생활 속에 녹아들어 오고 있는데 언제까지 의료자원의 불균형적인 현상을 통계로만 바라볼 수 없다. 이제 정부와 일선 병원 간의 신뢰를 바탕으로 미래를 향하여 올바를 정책을 실시함으로써 한국 의료가 OECD 회원국들의 모범이 되는 시대로 나아가야 한다.
