의무 기록 사본 발급 위임장 양식 무료 다운로드
의무 기록 사본 발급 위임장 양식 다운로드
의료기관에서 본인의 의무기록을 사본으로 발급받는 경우, 직접 방문이 어렵다면 위임장을 제출해야 합니다. 저 역시 어머님의 병원 기록을 대신 발급받으려다 위임장을 미처 준비하지 못해 되돌아갔던 기억이 있는데요. 이 글에서는 의무기록 사본 발급 위임장 양식을 무료로 다운로드할 수 있도록 안내드리고, 정확하게 작성하는 방법을 알려드리겠습니다.
▶ 의무 기록 사본 발급 위임장 양식 다운로드
의무기록 사본 발급 위임장이란?
의무기록 사본 발급 위임장은 환자 본인이 아닌 제3자가 진료기록부, 영상자료, 검사 결과지 등 의무기록을 병원에서 대신 수령할 수 있도록 환자의 동의를 확인하는 공식 문서입니다. 환자의 개인정보 보호를 위해 보건복지부는 반드시 위임장, 신분증 사본, 수령인 신분증 등을 함께 제출하도록 하고 있으며, 서류가 미비하면 병원은 발급을 거절할 수 있습니다.
위임장에 반드시 포함되어야 할 항목
위임인 정보(환자): 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 서명 또는 도장
수임인 정보(대리인): 이름, 생년월일, 주소, 연락처, 서명
위임 내용: 의무기록 사본 발급을 위한 위임임을 명확히 기재
위임 범위: 진료기록부, 입퇴원확인서, 영상CD, 검사결과지 등 구체 항목 명시
작성일자
첨부서류 안내: 위임인 신분증 사본, 수임인 신분증 원본 또는 사본 등
위임장 예시 문구
본인은 아래 수임인에게 본인의 의무기록(진료기록부, 검사결과지, 영상자료 등) 사본 발급과 관련된 모든 권한을 위임합니다. 위임인은 병원을 방문하여 사본을 수령하고 관련 절차를 이행할 수 있습니다. 본 위임장은 1회성으로, 발급일로부터 7일간 유효합니다.
위임인(환자): 홍○○ / 1968.02.15 / 서울시 강서구 ○○동 / 010-1234-5678
수임인(대리인): 김○○ / 1995.07.22 / 서울시 마포구 ○○로 / 010-9876-5432
작성일자: 2025년 8월 17일
위임인 서명: 홍○○ (서명 또는 도장)
위임장 양식 무료 다운로드 안내
보건복지부 표준 양식 기준에 따라 구성된 '의무기록 사본 발급 위임장' 양식을 워드파일 형식으로 무료 제공합니다. 항목별로 공란이 나뉘어 있어 누구나 쉽게 작성할 수 있고, 병원 제출용으로 바로 활용할 수 있습니다. 일부 병원에서는 자체 양식을 요구할 수 있으므로, 사전에 확인 후 작성해두시면 좋습니다.
제 경험을 통한 조언
어머님의 의무기록을 대신 찾으러 갔을 때 위임장을 준비하지 않아 한 번 헛걸음을 했던 경험은 아직도 기억에 남습니다. 병원에서는 아주 사소한 서류 한 장 때문에 환자의 정보 보호를 철저히 지키고 있었지요. 이 양식을 미리 출력해두면, 혹시 모를 상황에도 차분하게 대처하실 수 있습니다. 꼭 필요한 분들에게 도움이 되길 바랍니다.
