메디케어 어드밴티지 플랜,
의료비 폭풍의 중심이 되다
카카오벤처스 디지털헬스케어 스터디_20240130
KV's Note
헬스케어는 규제에도 민감하지만, 인구통계와 의료 사용 형태 등 다양한 요소에 의해 거래 규모가 바뀌는 복잡하고 역동적인 시스템을 가지고 있습니다. 이번 의료비 증가의 원인이 된 의료이용형태 변화도 일시적일 수 있으며, 결론적으로 가치기반 모델을 통해 의료의 질과 비용을 함께 잡기 위해서는 지속적인 재조정이 수반되어야 합니다.
메디케어 어드밴티지는 한 때 헬스케어 스타트업들이 도전할 수 있는 새로운 시장으로 여겨졌습니다. 그러나 사보험에서는 비용을 절감하고자 하는 유인이 커졌기에 스타트업과의 협력 및 보장 범위를 재평가할 것이고, CMS에서도 데이터 투명성을 공언한 만큼 앞으로는 가치기반 유용성을 입증한 회사 위주로 개편될 것이 예상됩니다.
1월 18일 Humana가 시장 기대에 못미치는 2023년 실적을 내놨습니다. Humana의 작년 4분기 의료비 지출은 10년 만에 최고치를 기록했고, 순손실은 전년 동기 대비 30배에 달하는 5억4000만 달러였습니다. 올해 전망 역시 좋지 않습니다. Humana가 발표한 올해 예상 조정 EPS(16달러)는 시장 전망치(29달러)에 크게 못 미쳤습니다. 이같은 실적이 발표된 후 Humana 주가는 15% 급락했습니다. 막대한 의료비 지출에 호되게 당한 셈입니다.
Medical loss ratio (MLR, 의료 손해율): 보험사가 치료에 대해 지불하는 보험료의 몫. 보험사에서는 MLR을 낮추고자 하는 유인이 있습니다.의료비 증가의 원인은 메디케어 어드밴티지의 주 대상인 노인인구의 의료이용 빈도가 팽창하고 이용형태가 빠르게 바뀌었기 때문입니다. 작년 4분기부터 입원 및 외래 환자의 이용이 크게 증가하면서, 단순 진료보다 평균적으로 4배의 비용이 드는 단기 입원이 많아졌고 외래 환자들 사이에서 수술 건수도 늘었습니다.
여기에 올 1월부터는 메디케어 어드밴티지의 보장 범위가 전통적인 메디케어의 보장항목까지 포함되도록 확장되기 때문에, 의료비 증가세는 올해에도 이어질 전망입니다. 미국 보험사들은 의료비 충격을 줄이기 위해 Elevance는 보험료를 인상했고, Humana는 보험료 인상과 함께 보험 혜택 축소를 계획하고 있습니다.
Humana는 UnitedHealth에 이어 미국에서 두 번째로 큰 메디케어 어드밴티지 플랜 제공 보험사로, 2023년 초에는 사업을 메디케어 어드밴티지와 Medicaid 위주로 재개편한 바 있습니다.
25일(현지 시간), 미국 보험청(The Centers for Medicare & Medicaid Services, CMS)이 메디케어 어드밴티지(MA) 데이터의 투명성을 높이기 위한 의견 수렴에 나섰습니다.
CMS가 수렴하려는 의견의 범위는 무척 넓습니다. 의료공급자 네트워크, 사전 승인(prior autorization), 비의료 추가 혜택, 의료의 질, 형평성 및 수직적 통합을 포함하여 메디케어 어드밴티지 플랜의 모든 측면에 대한 의견을 찾고 있다고 말했습니다. 이 외에도 처방약 플랜, Medicare 및 Medicaid 이중 자격을 갖춘 개인, 말기 신장 질환(ESRD) 환자 및 MA 마케팅 관행에 대한 영역도 검토하고 있습니다.
CMS는 인종과 민족에 관한 데이터도 수집 중이며, 또한 2022년에 발생한 MA 데이터와 기존 메디케어 청구 자료를 이용한 위험 점수를 계산 중이라고 합니다. 이처럼 CMS는 건강 형평성과 의료연계시스템을 개선을 위해 메디케어 어드밴티지의 가치 기반 보험 모델에 대한 더 많은 데이터를 확보할 계획입니다.
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