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Dec 31. 2023
보험금 청구 손해 사정 조사 시 주의사항
섭이의 보험 솔루션
보험 가입 이후에,
통상 보험 계약 해지권이 존재하는 3년 이내 짧은 기간 안에 보험금 청구를 한다면,
가입 당시 고지 의무 위반이 없는지, 손해 사정 조사를 나오는 경우가 많이 있습니다.
역선택이나 보험 사기도 많고, 선량한 다수의 소비자를 위해 분명 필요한 절차이기도 하기에,
보험금의 빠른 지급을 위해서 고객님은 조사원(보험사)에 협조를 할 의무도 있습니다.
그러나 워낙 복잡하고 까다로운 '알릴 의무' 규정, 그리고 기억의 왜곡, 누락 등으로
사실 100% 완벽한 고지는 결코 쉽지가 않습니다.
또한 고지의무 위반에 대한 고객님 생각과 보험금 심사팀의 기준은 또 다르기 때문에,
손해 사정 조사가 나오면 부담이 되고, 걱정도 됩니다.
현장에 나와서 '고지의무 위반'여부, 보험금 지급 부지급 등을 결정하는 조사원의 역할은
'정확한 보험금 지급'이지만,
보험사로부터 수수료를 받기 때문에
고지의무 위반을 찾아서 부지급, 보험 강제 해지 등을 했을 때 더 많은 혜택을 받습니다.
매일 그런 업무만 하는 협상의 달인이기 때문에,
하루라도 빨리 보험금을 받고 싶은 고객님의 심리를 이용해서,
보험금 지급을 도와주기 위함이라고 달콤하게 이야기하며,
고객님의 의무 기록을 확인할 수 있는 온갖 서류에 대한 동의를 구하고,
이 동의를 바탕으로 치밀한 조사를 합니다.
이로 인해, 정말 악의적인 고지 의무 위반이 아님에도 불구하고
생각지도 못했던 고지 의무 위반이 드러나
보험금 부지급이나 감액, 계약 해지 등을 당하는 사례가 많이 발생하기 때문에,
손해 사정 조사 시 어떻게 대응하는지가 정말 중요합니다.
최대한 협조는 해야 하지만,
민감 정보인 의료기록에 대한 과도한 정보제공은 필요 최소한에 그쳐야 하며,
위반 여부를 찾아야 하는 의무는 보험사에 있습니다.
네이버나, 유튜브 등을 검색해 보면
동의할 서류, 동의하면 안 되는 서류 등에 대한 정보를 알 수 있고,
최근에는 그래서 절대 동의하면 안 되는 서류로 알려진
'건강보험공단 진료 기록 제공'에 대한 동의는 해주지 않는 등,
손해 사정 조사에 대한 대응법을 아는 분들이 많아졌습니다.
그래서 저도 이제는 제가 직접 조사원을 만나서 대응을 하지 않더라도
대응 절차, 방법만 알려드리는 정도로도 충분히 대응이 가능해서
방심을 했었는데 ㅠㅠ,
최근 손해 사정 조사 시 요구하는 것들이 많이 달라졌다고 해서
이 부분을 알려드리려고 합니다.
보험사는 보험 가입 이전 5년간의 의무 기록을 최대한 확인하고 싶어 합니다.
이를 가장 정확하게 알 수 있는 것이 바로 건강보험공단 기록인데요,
이 기록을 보기가 어려워진 현실에서
보험사가 새로 찾아낸 방법이 '앱'을 통한 조회입니다.
**제공동의 의무없습니다***
<내원한 의료기관 확인할 수 있는 사이트(앱)>
국세청 의료비 내역
국민건강보험공단 APP
건강보험심사평가원 (건강e음 APP)-내 진료기록 열람
나의 건강기록 (APP) 열람
고객님이 보험 가입 전 5년 동안의 의무 기록을 위임장만을 통해
개별 병원을 찾아다니며 확인하는 것에는 한계가 있고,
이 앱 등을 통하는 경우 정말 손쉽게 바로 볼 수가 있습니다.
보험금 지금을 원활하게 하기 위한 필수 절차라고 이야기하면
이에 대한 부동의를 하기가 정말 쉽지가 않죠.
고객님 동의를 받아서 고객님 폰으로 고객님이 직접 설치를 하고
이 정보를 함께 보고,
여기에서 나타난 주요 병력과 내원 병원을 확인 후에
조사를 나가서 상세 의무 기록을 검토하게 됩니다.
악의적인 고지의무 위반까지 보호를 할 생각은 없습니다.
그러나 선량한 피해자의 발생은 막아야 합니다.
나도 전혀 몰랐던, 기억도 안 나는 고지 의무 위반을 이유로
믿었던 보험금을 못 받거나, 보험이 해지되는 것은 너무 억울합니다
고객이 똑똑해지는 만큼 보험사도 똑똑해지네요 ㅜㅜ
보험금이 잘 지급되고, 보험도 잘 유지되기를 기원해 봅니다.
15년 차 법학전공 컨설턴트 홍창섭
