맘모톰 수술 비용 (실손)에 대한 의료자문 요청의 건
세상에 이런 보험설계사도 있습니다.
2009년 실손보험을 가입 유지 중이신 30대 여성 고객님의
맘모톰 수술 비용 (300만 원가량) 청구에 대하여
보험사는 의료자문을 요구하며 보험금 지급을 보류하고 있습니다.
이런 분쟁이 생길 때마다 참 답답합니다.
처음부터, 실손보험 자체가 과잉 진료, 보험사기를 불러일으키는 보험이었고,
(전 세계 최고의 의료보험이 있는 한국에서는 사실 전혀 필요 없는 보험)
이 실손보험 출시를 계기로,
손해보험사들의 인보험 시장 진입과 성장이 이루어지면서
지금처럼 생명보험사를 능가하는 규모 및 시장 점유율을 키웠고,
실손보험을 잘 활용해서 영업, 마케팅에 활용했던 수많은 의료기관도 높은 이익을 올렸고,
실손보험이 있다는 전제로 의료가 이루어지면서,
전체적인 의료비용 증가, 비급여 치료 양산 등의 악영향과 덩달아 보험사기도 폭등하였고
이로 인해 결국 양심을 지키며, 순리대로 치료한 의사 선생님과
대부분의 선량한 고객님들만 피해를 고스란히 입고 있습니다.
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이런 사태를 그동안 방관 수수하고, 오히려 영업에 적극 활용했던 보험사들은
'손해율'을 핑계로 보험료 인상과
약관에도 없는 내부 규정을 들먹이며 보험금 부지급과 보류 결정을 남발하고 있는 실정입니다.
그래서 최근 가장 널리 악용되고 있는 것이 바로
'의료자문동의'인데요
가슴통증으로 병원에 가서 검사를 하고,
맘모톰 진단을 받고, 의사의 권유로 치료 목적으로 수술을 한 아주 정상적인 치료 행위였음에도,
보험사에서는 치료의 적합, 적정성등을 판단하겠다며,
환자의 상태를 가장 잘 알고 있는 담당의의 소견을 무사한 채
당시 서류만을 가지고 보험사의 영향력 아래에 있는 자문의의 의견을 묻고
지급여부를 결정하려고 합니다. (대부분 부지급의 근거로 삼기 위함)
맘모톰 수술의 경우, 어떨 때 수술을 해야 하는지에 대한 정확한 규정 등이 없기 때문에,
보험사에서는
실제 통증이 있었는지, 그 정도 통증이면 실제 수술을 했어야 했는지,
그 수술이 적정했는지 등 까지도 판단해서 지급을 결정하고 있기 때문에
최근 보험금 분쟁이 많이 생기고 있는 실정입니다.
(보통의 환자들이 이런 것까지 어찌 아나요? ㅜㅜ
아프니까 병원에 갔고 의사 선생님이 수술하라고 하니 한 것이고, 그 수술이 제일 좋다고 하니 했을 뿐인데
이걸 마치 보험사기로 의심하고 부지급을 하면 정말 난감합니다)
의료 자문 요청은 지극히 예외적으로 이루어져야 함에도,
요즘은 비급여 치료에 대해서 광범위하게 이루어지며 부지급의 근거로 삼고 있고,
이에 대한 어떤 제재조차 없는 상황 속에서 고통받는 고객님들만 많아지고 있습니다.
실손보험 때문에 적자라고 하는 보험사는
매년 엄청난 실적 순이익을 자랑하며 엄청난 배당을 실시하는 이중적인 모습을 보이고 있고요.
자문의 동의를 하지 않은 고객의 잘못이라며,
보험금 지급 지연에 대한 어떤 책임도 지지 않으려고 하고,
오직 자문의 동의만을 강요하는 보험사의 행태는 비난받아 마땅합니다.
요즘은 아예 어떤 협상조차 하지 않으려고 하고,
오히려 큰소리치며 일방적인 주장 통보를 하며, 지급 연기 결정을 내리는 것을 너무나 당연시하고
이를 통제하고 관리감독할 금감원도 요즘은 보험사 편에서 그들을 지원하는 실정이니
난감하기 그지없습니다.
저는 손해사정사도 아니고 변호사도 아니기 때문에,
제가 고객님을 대신하여 보험사와 싸우거나 의견을 주장할 수도 없지만
제가 할 수 있는 범위 내에서, 보험금을 잘 받으실 수 있도록 최선을 다해 도와드리고
향후 다른 비급여 수술등을 하실 때 하셔야 하는 행동 대비책등을 알려드렸습니다.
(저는 보험사기 의심이 조금이라도 있는 분이라면 절대, 어떤 도움도드리지 않고,
정말 억울한 선량한 제 고객님에 한해서만 최대한 도움을 드리고 있습니다 )
늘 순리대로 치료받고, 상식적으로 처리하자고 말씀드리며,
보험 믿고 너무 비싼 치료는 하지 마시라고도 이야기 드립니다.
(의사 선생님은 보험전문가도 아니며, 특히 비급여 치료는 늘 논란이 있습니다)
부디 잘 해결되기를 기원해 봅니다.
