[암의모든것] 골수이식 I
골수이식/이식편대숙주병 (graft versus host disease)
내가 일하는 외래 암 병동은 미국 전역에서 골수이식을 받으러 오는 사람들로 넘쳐난다. 그도 그럴것이, 우리 암센터는 서부에서는 제일 알아주는 암 센터이다. 많은 환자들이 하와이, 캘리포니아, 오레곤, 알라스카에서 온다. 골수이식을 하면 암세포 없이 살수도 있다는 희망을 가지고 오는것이다.
골수이식을 하는 사람은 간호사들... 의사는 오더를 쓰고, 간호사와 약사는 계산을 하고, 골수이식은 간호사가 외래 암센터에서 하는식이다. 골수이식은 크게 두 종류로 나뉘는데, 하나는 자신의 골수를 빼서 저장했다가 나중에 받는경우고, 하나는 남이 기증한 골수를 받는것이다 (아기들 탯줄에서 췌취된 골수또한 포함된다.
골수이식 절차
1.암의 종류에 따라서 기증자는 본인 혹은 타인이 된다. 물론, 본인의 골수를 췌취할때는 암세포가 몸에 없을때 체취한다. 여기서 기증자는 형제/자매가 될수 있거나 모르는 사람이 될수 있는데, 형제/자매 중에 골수가 일치하는 경우는 25% 정도 된다. 여기서 일란성 쌍둥이는 HLA은 100프로 일치한다. 여기서 우리가 흔히 쓰는 단어 HLA (Human Leukocyte Antigen) 이라 하는데, 개개인마다 다른 HLA 를 가지고 있으며, HLA 가 기증자-환자 사이에 많이 맞을수록 기증자의 골수가 환자의 몸 안에서 이후 문제를 안일으키고 잘 안착해 필요한 적혈구/백혈구를 생기게 할수 있다.
2. 기증자의 골수를 췌취한다. 옛날에는 기증자의 몸에 바늘을 넣어서 골수를 직접 뼈 있는데서 췌취했다면, 요즘에는 그낭 헌혈 하듯이 췌취하는데, 물론 하루에 하지 못하는 경우도 있어 몇일이 걸리기도 한다. 기증하기 약 4일 전부터 골수를 더 많이 생기게 하기위해 (그래서 뼈 안에 있는 골수를 혈액으로 새어 나오게 하기위해?) GCSF (granulocyte colony-stimulating factor) 이라는 주사를 인슐린 주사 하는 방법으로 주로 배쪽 지방에 투여한다. 그렇게 4일을 주사를 맞고, 투석하는 환자들이 쓸 법한 기계를 옆어 두고 헌혈하는 사람들처럼 피를 뽑으면 그 옆에 있는 기계가 필요한것은 저장하고, 나머지는 기증자의 몸에 돌려주는 식으로 골수 췌취를 한다.
3. 기증자에게 췌취한 골수를 받기 전 환자는 항암 +/- 방사능 치료를 해서 자신의 골수에 자신의 세포가 없어지게 한다 (side note: 요즘은 어느 암이냐에 따라서 완전 세포를 없에기도 하고, 일부러 조금 낮은 항암치료와방사능 치료를 해서 조금 남겨두기도 한다 - graft versus tumor effect를 위해서 이다). 그리고 준비되어 있는 골수를 이식 받는데, 보통 골수이식 하는 환자들은 Hickman 이라는 central line을 가지고 있는데 (피 뽑을 때나, 항암치료를 받을 때 사용되는 line이다), 그 곳으로 이식을 한다. 그리고 이식이 끝이나면 몇시간 obervation을 한 뒤에 환자는 집으로 discharge 된다.
Central line: hickman - 이미지 출저: 구글
골수이식 그 후...
하지만, 골수이식을 했다고 100퍼센트 암이 완치 되지는 않는다. 그리고 골수이식은 하기전 보다 한 후에 더 관리가 필요하다. 우리 외래 암센터 에서는 골수이식 후에 거의 100일동안 환자가 속해 있는 팀 들이 철저히 관리하고 치료한다. 이식편대숙주병 (graft vs. host disease)라는 제일 흔하면서 힘든 부작용 없이 100일을 넘기고 백혈구 적혈구 수치가 정상으로 돌아오면 거의 성공에 가깝지만, 100일이 지나고도 생기는 경우도 많다. 하지만 일단 100일안에 기증받은 골수가 환자 몸 안에서 잘 안착이 되고, 환자의 세포들을 공격하지 않고 백혈구 적혈구를 수치가 올라가면 100일 이후에 이식편대숙주병에 걸릴 확율이 현저히 낮아진다.
이식편대숙주병은 보통 100일전 (초기)에는 세가지 다른 부분에서 나타나는데, 피부, 간, 대장/소장이 그 세가지 부분이다. 보통은 피부에 제일 먼저 나타나는데, 그렇기 때문에 골수 이식을 하고 제일 많이 관찰해야하는 부분이다. 피부에 뭐가 올라오거나 뭐가 생기면 제일먼저 자신이 속한 팀에 알려야한다. 더 심해지면 나중에는 먹는 steroid (스테로이드)를 사용해야하는데 steroid는 또 그만의 부작용이 많은 약이다. 보통 피부에 많이 안퍼지면 팀 에서 바를수 있는 연고를 준다. 그것이 심해지면 어쩔수 없이 스테로이드로 넘어가기도 한다. 간수치를 확인하는것도 굉장히 중요해서 보통 일주일에 두세번 피검사를 진행한다. 그때 간수치 뿐만이 아니라 적혈수 백혈구 수치를 확인하고 전해질 (electrolyte: sodium, potassium, magnesium, phosphate 을 주로 본다)또한 체크를 하며 거의 100동안은 매일매일 외래에 와서 점액질이 섞인 (보통 potassium 과 magnesium 이 들은 수액)수액을 2시간에서 4시간 맞고 간다. 그리고 하루가 멀다하고 골수이식 환자를 케어하는 팀이 와서 assessment를 하며 환자와 보호자에게 여러가지 질문을 하는데, 그 중 가장 많이 물어보는것은 피부상태, 먹는것/마시는것, 체온, 설사를 한적이 있는지, 입안은 괜찮은지를 물어본다. 만약 설사를 한다면 그것에 색깔이나 얼마나 자주 하는지에 대하여 물어보는것이 중요한데, 이유는 이식편대숙주병이 대장/소장에서 나타나는경우 설사라는 증상이 나타나기 때문이고, 만약 설사를 했을때 그 색깔이 초록색 이거나 tissue를 갈은것같은 하얀색의 무언가가 나온다면 케어팀에 당장 알려야한다.
골수이식을 하고 얼마동안은 환자의 세포 면역을 약하게 하는 (그래서 이식편대 숙주병 확율을 낮추는) 약을 사용하는데, 이것으로 인해 환자는 이식편대 숙주병의 확률를 낮출지는 모르지만, 환자의 infection (감염) 확률을 높힌다. 여기서 자주 쓰는 약들은 sirolimus, tacrolimus, cyclosporine, antithymocyte globulin, mycophenolate mofetil, methotrexate 등등이 있다. 골수이식을 하고 꽤 오랫동안 환자들은 혹시 모를 감염을 대비해서 몸 안에서 새로운 세포가 충분한 적혈구 백혈구를 만들어 내는 동안 항생제를 사용하기도 한다. 환자도 보호자도 집에서 체온계로 하루에 두번씩 체온을 측정하고 기록해 두는것이 좋고, 얼마나 먹고 마시는지 또한 기록하는것이 좋다. 그 뿐만 아니라, 환자가 호소하는 증상들을 바로바로 골수이식 팀에 알려야 한다.
이 모든 과정에서 제일 중요한것은 그 환자를 옆에서 챙겨주고 관리해주는 보호자이다. 보호자들이 환자를 관리하면서 너무 힘들지 않게 자신들 또한 관리하는 것이 중요하며, 딴 곳에서 도움을 받아야한다면 받는것 또한 중요하다. Caregiver fatigue는 미국에서는 많이 보는 분야중 하나로써, 의사나 간호사의 적절한 조취나 교육이 필요한 분야이기도하다.
