건선 병태생리 최근 이야기(대구 미올한의원)
자가면역질환? 자가염증질환?
건선의 병태생리를 이해하는 것은 매우 중요한데요. 그렇다고 세세한 병기까지 이해하기는 쉽지 않습니다.
그림출처: Nat Rev Dis Primers. 2016 Nov 24;2:16082
자가면역질환이다, 유전적 요인이 강하다 등등의 선입견을 갖고 있는 건선이 최근에는 인식이 좀 바뀌어 가고 있습니다.
그림출처: Liang, Yun, et al. "Psoriasis: a mixed autoimmune and autoinflammatory disease." Current opinion in immunology 49 (2017): 1-8.
그림출처: 위와 상동
그림출처: 위와 상동
자가면역질환과 자가염증질환의 양상을 모두 갖고 있다는 것인데요.
그림출처: 위와 상동
건선은 자가면역질환이라고 생각했던 시기에 비해서는 많은 연구가 쌓여왔나 봅니다.
건선의 양태에 따라서, 시기에 따라서 보여지는 양상에 따라서 자가염증성 양태로 보여지는 것들이 있습니다. 자가염증성 양태란 통상 선천면역이 과잉반응을 보이는 형태로서 자가면역이 후천면역이 위주가 되어 염증반응이 과도화되는 경우와는 좀 다른 양상입니다.
Ecological immunology 관점에서 늘 나오는 이야기가 지금 담당하고 있는 면역 방어의 수준이 너무 높다는 것인데요. 그럼에도 가치가 있다는 이야기를 합니다.
우리 인체가 에너지를 소모하는 기관 중에서 제일 높은 비율을 차지하고 있는 기관을 꼽자면 뇌, 근육, 면역계를 꼽습니다. 그만큼 많은 자원을 소모하는 시스템이라는 것인데요. 이것이 거의 활성화되지 않은 상태에서 자원의 15%가량을 그냥 소모하고 있습니다.
근데 이러한 방어가 결국 자기 파괴적인 측면도 있거든요. 자원을 써가며 면역계 군대들을 상시 배치해놓고 쓰지도 않는 것들을 폐기해가면서 다시 뽑아놓고 병원체가 침입하면 주변의 자기 조직들을 파괴해가면서 염증반응을 일으키는 것들인데, 그래도 제값(pathogen killing)을 한다는 것입니다.
그래서 실제로 자원을 굉장히 효율적으로 쓰면서 훌륭하게 일을 수행해내는 optimal immune defence 상태는 생애주기에서 보기 힘들지 않을까 합니다.
이러한 상황에서 치뤄야 할 비용 같은게 있다면 자가면역 양태와 같은 것이기도 하다라는 말을 합니다.
자가면역 반응의 기전으로 드는 것이 대표적으로 molecular mimicry입니다.
병원체와 인체조직의 분자구조의 유사성으로 병원체의 항체가 만들어지면 이것이 동일하게 인체조직을 공격한다는 맥락인데요.
그림출처: Valdimarsson, Helgi, et al. "Psoriasis–as an autoimmune disease caused by molecular mimicry." Trends in immunology 30.10 (2009): 494-501.
그래서 streptococcal throat infection 이후 건선이 왔다거나 하는 일들이 이런 맥락으로 이해됩니다.
그러나 이것만으로 건선을 이해하는 것은 역부족입니다.
그림출처: Fry, Lionel, et al. "Psoriasis is not an autoimmune disease?." Experimental dermatology 24.4 (2015): 241-244.
요즘 관심있게 보는 이야기들은 skin microbiome에 대한 이야기인데요. 피부에도 정상적인 미생물군집이 있고 피부의 여러 세포들이 이들과 서로 영향을 주고 받으면서 피부 자체의 환경을 만들어나갑니다.
만약 이들의 미생물총에 영향을 미치는 요인이 발생하여, 정상 군집의 구성이 깨지는 dysbiosis가 발생하고 이에 대항하는 AMP과 같은 선천면역의 시스템에 유전적 세팅에 문제가 생기면서 별거 아닌 일에 너무 과도하게 항진되는 결과물들로 나타나는게 요지입니다.
유전적 세팅에 문제가 생긴다는 것은 결국 후성유전학과 연관되어 스트레스나 알콜 흡연 비만 등의 환경적 요인들이 선천면역과 연관된 유전자의 발현에 영향을 미치는 것을 의심합니다. 그래서 성인 온셋이나 대사질환과 같은 요인 등의 연관성을 설명하기도 하는데요.
그림출처: 위와 상동
결국 생각하기에 건선은 선천면역, 후천면역, 자가면역질환, 자가염증질환, 후성유전학, skin microbiome 등등이 뭉티기로 버무려진 종합예술 영역인 것 같습니다.
건선증상의 유지요인은 면역계 세팅의 문제라 하더라도 트리거가 무엇이 될 것이냐.
자가면역 소인이 있을 수도 있고, skin microbiome의 소인이 될 수도 있을 것입니다.
그림출처: Herman, Anna, and Andrzej P. Herman. "Topically used herbal products for the treatment of psoriasis–Mechanism of action, drug delivery, clinical studies." Planta medica 82.17 (2016): 1447-1455.
그래서 최근에는 청대연고를 비롯한 다양한 한약성분의 외용제들이 피부질환에 다용되고 있는데요. 한방연고의 경우 면역계를 조절하거나 각질형성세포의 분화를 조절하는 측면으로 작용할 수도 있겠고, skin microbiome을 회복시켜주는 측면도 있을 것이라 생각합니다.
마무리하면
1. 건선의 병태생리 상으로 건선은 자가면역질환과 자가염증질환의 양상을 모두 갖고 있다.
2. 건선이 유지되고 진행하는 요인은 면역계의 세팅 문제라 하더라도 트리거에는 여러 개가 있을 수 있다.
3. 자가면역질환 이면에 우리가 놓치고 있었던 것들로는 술 알콜 스트레스 비만 등의 환경적 요인, skin microbiome dysbiosis와 고장난 면역계의 과잉반응양상에 대해 점검해볼 필요가 있다.
4. 결국 피부의 정상미생물군집 회복을 위해 피부기능을 정상화하는 것이 필요하고, 내부 면역의 과잉양상을 개선할 필요가 있다.
