담배대전 2차전, 전자담배는 어떻게 접근하고 있나
법정불패 담배와 액상담배의 잘못된 정보들
연초 판매량은 작년보다 줄었지만 전자담배 판매량은 늘었다. 외국보다 적은 수치지만 우리나라 전자담배 2013년 7%에서 2019년 11%로 오르고 있는 추세다. 특히 10대와 젊은 층을 중심으로 점점 유행하고 있다.
국내에서도 정부와 학계가 나서 위험성을 경고하고 있지만 인터넷을 통해 근거가 미약하고, 취사선택한 정보들이 이를 잠식하고 있는 상황이다. 전자담배협회에서 강력하게 주장하는 3가지 꼭지들을 팩트체크해봤다.
전자담배는 새로운 형태의 제품이라 경쟁이 치열하다. 요즘은 시장 안에서 담배회사들은 각자 '건강 위험이 낮다'라고 경쟁하는 분위기라서 인터넷에는 담배회사의 마케팅 정보들 속에 공신력 있는 건강 정보가 가려져 있었다. 가끔은 역학을 공부하는 사람도 속을만한 거짓 정보들도 있었다.
분명한 건, 흡연은 전 세계적으로 인류 건강을 위협하는 위험인자(Risk Factor)이다. 흡연으로 수많은 질병과 사망이 발생했고, 지금도 진행 중이다.
법정불패, 담배 잔혹사
1950년대 리처드 돌과 프래드포드 힐이 담배와 폐암의 인과관계를 규명한 역학 연구가 나온 이래 많은 데이터들이 폐암의 주범을 흡연으로 지목했다. 그러나 국제적으로 법정에서는 담배회사들은 흡연과 폐암의 역학적 인과관계를 인정한 적 없으며, 1980년대 말까지 한 번도 패소한 적이 없었다.
1990년 처음으로 미국 법정에서 배심원제도를 통해 40만 달러를 피해자에게 배상하라는 판결을 받았고, 2009년 연방대법원은 한 흡연자가 제기한 소송에서 필립모리스사에 7950만 달러(약 800억 원)를 배상하라고 판결을 확정했다. 미국의 경우, 인과 입증 판결과 동시에 담배회사의 내부 문건이 여러 경로로 공개되면서, 이들 담배의 유해성과 중독성을 인지하고 있었음에도 이를 은폐한 점이 인정되었다.
우리나라 법정에서는 담배회사가 진 적이 단 한 번도 없다. 1999년, 당시 미국 하버드 대학에서 담배소송에 관한 논문으로 학위를 받고 막 귀국한 배금자 변호사의 주도로 담배 소송이 시작됐다. 흡연자와 그 가족이 담배 제조회사와 국가를 상대로 제기한 손해배상 청구소송은 10년이 넘게 걸려 2014년 4월, 대법원의 원고 패소 판결을 받았다.
같은 해인 2014년, 국민건강보험공단이 케이티엔지(KT&G)와 한국 필립모리스, 브리티시아메리칸토바코(BAT) 코리아 등 담배 회사들을 상대로 낸 530억 원대 손해배상 소송을 냈고, 2020년 11월 1심 패소했다. 법원은 흡연이 자유의 지기 때문에 폐 질환과 직접적 인과성을 입증하기 어렵다고 했다. 국민건강보험공단은 해당 판결에 불복하고 항소를 제기해 현재 2심을 기다리고 있다.
역학적 증거는 흡연을 지목한다
특정 위험물질의 노출이 질병 발생의 직접적이고, 유일한 원인이라고 밝히는 데 많은 불확실성과 어려움이 따른다. 흡연과 폐암의 경우에도 흡연 이후 긴 잠복기를 거쳐 질병이 나타나기 때문에 많은 교란요인들이 존재하는 것도 사실이다. 또, 석면 노출, 라돈 노출, 결핵 여부처럼 이미 알려진 위험인자들이 결합되어 복합적으로 상호작용해서 발생하는 경우도 있다.
산업사회에서는 이러한 문제들을 해결하기 위해 역학(Epidemiology)이라는 학문이 등장한다. 1970년 후반, 석면(asbestos)과 중피종(Mesothelioma)의 인과관계, DES(diethylstilbestrol)와 자궁에 선암(Adenocarcinoma)의한 인과 관계를 밝혀내면서, 역학적 증거를 통해 피해자들이 법정에서 승소하고, 구제를 받아오고 있다.
2014년 국민건강보험공단이 담배회사를 상대로 낸 소송 당시, '대한예방의학회·한국역학회 담배와 폐암 소송 관련 특별위원회'는 다음과 같은 역학적 증거를 제시한다.
2005년 발표된 국내 연구에 의하면, 비흡연자 대비 현재 흡연자의 소세포 폐암 발생의 상대위험도는 21.7배, 편평상피세포 폐암 발생의 상대위험도는 11.7배이었다. 후두암의 경우 2004년 연구에 의하면, 비흡연자 대비 흡연자는 후두암 상대위험도가 5.4배이었다. 소세포 폐암, 편평상피세포 폐암, 그리고 후두암에 대한 흡연의 상대위험도 21.7배, 11.7배, 5.4배를 이용하여 계산한 흡연자의 ‘폐암’ 발생 기여위험분율[=(RR-1)/RR]은 각각 95.4%, 91.5%, 그리고 81.5%이다.
다음 해에 2015년 국민건강보험 일산병원에서는 2002년과 2003년에 건강검진을 받은 사람 약 51만 명을 대상으로 2013년까지 12년간 추적 관찰한 코호트 자료를 분석했다. 비흡연군의 폐암 발생률이 가장 낮고, 비흡연군에 비해 위험비가 장기 금연 군은 1.2배, 단기 금연 군 1.9배, 재흡연군 2.1배, 흡연군 3.4배 순으로 폐암 발생률이 높아졌다.
그럼에도 우리나라의 경우, 담배회사는 법정에서 승승장구했다. 담배의 유해성을 인지하고 자유의지였던 점, 담배회사가 손해배상책임이 있으려면 위법한 행위로 손해를 끼쳐야 하는데, 경고 문구 등의 필요한 조치를 했기 때문에 불법으로 책임으로 물을 수 없다는 점을 이유로 든다.
하지만 현대 국가에서는 개인이 질병에 시달릴 때 개인의 탓이 아니라 사회에 함께 책임을 진다. 재해나 사고로 목숨과 건강을 해칠 때에도 국가와 사회는 적극적으로 나서는데 오랜 시간 노출된 결과라면 더욱 개입할 여지가 있고, 책임도 함께 짊어져야 한다.
담배대전 2차전, 액상담배는 어떻게 우리에게 접근하고 있나
전자담배협회에서는 언론사에 사설까지 실으며, 전자담배는 안전하고, 금연 효과를 주장하고 있다. 그 중 3가지 꼭지들을 팩트체크해봤다.
1. "전자담배는 담배보다 95% 덜 해롭다" (영국 보건청)
a) 영국 보건청은 2015년 언론 배포 자료에서 "전자담배는 담배보다 95% 덜 해롭다.(E-cigarettes are around 95% less harmful than smoking)"라고 언급하고, Evidence update라는 PDF 책자를 공개했다.
b) 책자에서 '해당 95% 주장'에 대한 참고문헌을 찾아보니, 2014년에 European Addiction Research(유럽중독연구회)에 'Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach'라는 논문을 인용을 했다.
c) 이 논문은 니코틴 함유 제품 중 유해 수준을 몇 가지 기준으로 나누고, 가장 해로운 제품을 100점 기준으로 점수를 매겨 그 순서를 나열했다.
d) 연초라고 불리는 담배, 작은 담배, 파이프, 시가, 물담배, 그다음이 전자담배 계열로 배치했다. 영국보건청은 이 데이터를 근거로 '전자담배는 연초 대비 95% 덜 해롭다’라고 주장하고 있다.
담배 법정 논쟁에서 증거로 제시된 '상대 위험도'와 같이 실제 담배 노출군과 전자담배 노출군의 질병 발생률을 구한 값이 아니다. 전문가들이 여러 물질들만 보고, 다른 사람에게 해를 끼칠지 산정한, 자체적으로 정한 값이라고 할 수 있다.
e) 위 논문은 이해충돌(Conflict of Interest)이 있다. 가장 마지막 장에 'Editor's Note'보면, 편집자는 저자 중 한 분이 'BAT'라는 담배회사와 연관이 있다고 일러준다. "The editors are aware that K.F. has connections with a company that is associated with one of the largest tobacco industries in the world (BAT: Nicoventures)" BAT는 던힐을 생산하는 영국 최대 담배회사이며, 위에 한국 담배소송에 등장하는 회사기도 하다.
f) 영국 보건청이 이해충돌이 있는 논문으로, 실제 사용자의 영향을 배제한 물질 분석을 가지고, 덜 해롭다고 결론 내린 것이 아쉽다. Cancer Research UK(영국암센터)에서는 보건청과 달리 유보적인 태도를 보여준다.
"기존 연구를 통해 PHE(Public Health England)와 RCP(Royal College of Physicians)는 흡연과 비교하여 전자 담배의 상대적 안전성을 강조하는 보고서를 발표했다. 그러나 전자 담배는 비교적 새 제품이므로 장기적인 건강 결과는 알려져 있지 않다. 전자담배는 단지 금연을 위한 도구로 여겨져야 하며 담배를 피우지 않은 사람들은 절대 사용해서는 안된다."(https://www.cancerresearchuk.org/health-professional/awareness-and-prevention/e-cigarette-hub-information-for-health-professionals/safety#E-cigs_safety0)
2. "미국 식품의약국(FDA)은 액상형 전자담배 제품에 '흡연자들이 담배를 끊거나 흡연량을 크게 줄이는 데 도움을 주는 것으로 나타났고, 독성이 일반 담배보다 훨씬 적었다'는 이유로 첫 공식 승인까지 냈다."(전자담배협회 총연합회 대변인)
a) 2020년 미국의 담배를 심사·허가하는 FDA에서 아이코스를 ‘위해 저감 담배제품(Modified Risk Tobacco Product · MRTP)’으로 허가했다. FDA에 따르면 연방 식품·의약품·화장품법(FD&C Act)에 따라 누구나 MRTP를 신청할 수 있다. 인가받기 위해선 해당 제품이 ‘전 인구의 건강에 도움이 되거나 될 것으로 예상한다’는 점을 입증해야 한다. 아이코스는 전자담배로는 최초로 이 승인을 받았다. (중앙일보 기사)
b) 전자담배 제품이 안전하다는 것을 의미하는 것은 아니지만, 일반 담배에 비해 독성물질 배출이 적어 전체 인구의 위험과 편익을 줄 수 있기 때문이다. (의협신문)
c) 흡연자들이 담배를 끊거나 흡연량을 줄이는데 도움을 줬다는 말은 잘못된 정보다. FDA는 흡연자가 아니라 간접흡연으로 피해를 입을 사람들을 위한 결정이다. FDA는 아이코스가 생성하는 에어로졸에는 일반 담배 연기보다 적은 독성 화학 물질이 포함돼 있다고 판단했다.
d) 오히려 흡연자들 대부분 연초와 전자담배를 함께 사용한다는 점에서 니코틴 의존도는 더 높을 수 있다. 올해 대한가정의학지에 게재된 중앙대병원 가정의학과 조수현 교수 논문에 따르면, "전자담배 사용자들의 80% 이상이 일반 담배를 같이 사용하는 복합 흡연자인 것으로 확인하였고, 복합 흡연 시 기존 흡연량을 유지한 채 추가로 전자담배를 사용하는 경향이 높아 니코틴 및 다른 독성 물질에 오히려 과다 노출되는 것으로 보인다”라고 언급했다.
e) 궐련형 전자담배가 금연에 도움된다는 임상시험은 존재하지 않는다. 위에서 언급한 영국 보건청에서도 금연에 도움된다는 결과를 첨부하고 있지만, 정밀하게 설계된 임상시험이 아니라 인터넷 설문조사 형식으로 일종의 리포트 형식이었다.
3. "대한민국 최고 권위 의학회인 대한의학회지에서 정부의 액상 담배 사용 중단 권고 조치의 근거가 없다는 점을 명확히 밝힌 것이다." (전자담배협회 총연합회 대변인)
a) 이러한 주장의 근거는 2020년 대한의학회지에 게재된 '한국인 모집단 내 액상형 전자담배 관련 중증 폐렴 연구'다.
b) 이 논문의 배경을 주목할 필요가 있다. 2019년 8월부터 미국을 중심으로 액상형 전자담배로 인한 폐질환(E-cigaretteor vaping associated lung injury, EVALI) 보고 사례들이 급증하였다. 2019년 12월까지 미국에서 EVALI로 추정 혹은 확정된 환자는 총 2,560여 명으로 확인되었으며, 55명이 사망하였다. 모든 환자가 미국 본토 전역 내지 주변에서 발생하였고, 특정 지역이 아닌 50개의 주 전체에서 발생하였으며, 푸에르토리코(Puerto Rico), 버진 아일랜드(Virgin Island), 콜롬비아에서도 발생한 것으로 확인되었다.
c) 우리나라에서도 의심 사례가 보고 되었으나 실제 확진되지는 않았다. 그럼에도 이 논문의 목적은 전자 담배 사용자가 입원을 요하는 심각한 폐렴을 EVALI가 유행하던 연구기간 동안에 진단받았는지를 확인해보자는 것이었다. EVALI는 진단 기준이 까다롭게 비교적 새로운 양상을 띄는 질병이었기 때문에 진단되기 어려웠을 수 있어, 국민건강영양조사(KNHANES, 2013∼2019)와 국민건강보험공단(NHIS) 청구 데이터로 분석해본 것이 논문의 전체적 흐름상 적절하다. (the primary endpoint of this study was diagnosis of severe pneumonia requiring hospital admission according to EC use during the study period.)
d) ‘데이터 확인 결과, 국내에 EVALI 환자는 없다’정도로 논문을 마무리 했으면 아쉬워서였을까. 논문의 가장 아쉬운 점은 통계적 분석을 남발했다는 점이다. 통계적 가설에 대한 명시 없이, 전자담배 사용군과 전자담배를 사용하지 않은 군을 걍(?) 돌렸다. 이 때문에 전자담배협회에게 '전자담배를 피운 군과 피지 않은 군은 차이가 없다'라는 주장을 하게끔 빌미를 줬다.
보통 연구에서 주장하고 싶은 내용과는 반대되는 귀무가설을 세운다. 만약 이 데이터로 귀무가설을 세우려고 했다면, '두 군의 차이가 없다'라고 하고, 통계적으로 유의한 수준이 나오면 '차이가 있다'라고 대립 가설을 채택할 수 있지만, 아무리 논문을 뒤져봐도 가설에 대한 이야기는 찾아볼 수 없었다. 사실 여기서 밑 테이블은 논문의 primary endpoint과는 전혀 다른 내용이긴 하다.
e) 전자담배를 피지 않는 군은 28,327명 중 37명이(0.1%) 폐렴으로 입원을 했고, 전자담배를 피우는 군은 578명 중 0명(0%)이었다. 전자담배를 피우는 군에서 폐렴이 보고된 사람 0명이라 위에서 언급한 상대 위험을 구할 수 없고, 다른 통계적 기법을 사용하는 것도 적절하지 않다. 분모만 비교해봐도 578명 vs 28,327이기 때문에 적절한 비교를 하기 어렵다.
f) 위와 같은 결과가 나오는 이유를 굳이 찾아본다면, 두 군 간의 인구 특성이 달라서이다. 전자담배를 피우는 군은 평균 38.8세로 젊고, 전자담배를 피우지 않는 군은 50.2세로 나이 차가 많이 난다. 폐렴은 어린아이와 노인에게 발병률이 높은 질환이다. 또, 소득 수준도 두 군 간의 차이가 있어 건강관리와 폐렴의 상관성도 충분히 제기할 수 있겠다.
g) 위 논문은 국내 EVALI 사례가 없다는 것을 확인하였을 뿐이다. 전자담배협회 총연합회에서 주장하듯, 정부의 액상 담배 사용 중단 권고 조치의 근거가 없다는 점을 주장한 적이 없다. 오히려 반대로 청소년 전자담배 사용이 증거하고 있다는 점을 언급하며, '정부는 전자담배 규제 정책을 반드시 유지해야 하며, 전자담배의 위험성을 지속적으로 모니터링해야 한다'라고 강조하고 있다. (For these reasons, government should maintain EC regulation policies and continuously monitor the hazards of EC.)
혹여나 전자담배협회 분이 이 글을 보신다면, 대한민국 최고 권위 의학회인 대한 의학회지에서 제공하는 영상을 보시고 논문에 대한 이해하는 데 도움됐으면 한다. https://jkms.org/src/jkms-summary-AVF/jkms-36-e331-AVF.html
예방이 최고의 치료
1948년, 힐과 돌이 처음 흡연과 폐암 연관성을 연구하던 당시, 흡연을 했던 리처드 돌 경은 도로포장에 사용되는 타르를 흡연보다 선호하는 가설로 생각하고 있었다. 그러나 그는 연구 도중에 담배를 끊을 수밖에 없었다. 논란의 여지가 없는 확고한 통계적 연관성을 보이는 데이터들이 쌓였고, 연구를 하면 할수록 불안감이 엄습해서였다.
건강하려면 건강을 해치지 전에 예방하는 것이 가장 중요하다. 역학자인 돌 경도 예방이 최고의 치료임을 알고 있었을 테다. 알지 못하는 물질이라면, 믿을 수 없는 정보만 있다면, 좀 더 보수적인 입장을 취하는 게 더 나을 것이다. 시간이 지나면서 밝혀지는 정보들이 돌이킬 수 없는 건강 결과를 낳지 않을 수도 있으니깐. 일단 그렇게 가보자고~
참고 기사 :
전자담배협회 총연합회 대변인, https://www.etnews.com/20220127000151
전자담배총연합회 "액상형 전자담배 사용 중단 권고 근거 없어…즉시 철회", https://www.news1.kr/articles/?4557875
전자담배 승인 미국 FDA...식약처 연구 상반, 의협신문https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=130361
“아이코스 덜 위험” 가열담배 논쟁 가열시킨 FDA, 중앙일보 https://www.joongang.co.kr/article/23838596
전자담배 사용자 금연 시도 많이 하지만…치료보다 니코틴 패치 의존, 중앙일보 https://www.joongang.co.kr/article/23646761#home
전자담배와 일반담배 같이 피면 ‘최악’, 병원신문 http://www.khanews.com/news/articleView.html?idxno=212331
법원 “흡연은 개인의 선택” 판단… 담배회사 피해배상 책임 인정 안해, 동아일보, https://www.donga.com/news/article/all/20201130/104203731/1
전자담배 신종 폐질환 'EVALI' 고령·만성질환자 위험 높아, https://www.medicaltimes.com/Main/News/NewsView.html?ID=1131226
참고 사이트:
영국보건청, https://www.gov.uk/government/publications/e-cigarettes-an-evidence-update
WHO, https://www.who.int/news/item/27-07-2021-who-reports-progress-in-the-fight-against-tobacco-epidemic
참고 문헌:
E-cigarette-associated Severe Pneumonia in Korea Using Data Linkage between the Korea National Health and Nutrition Examination Survey (KNHANES, 2013–2019) and the National Health Insurance Service (NHIS) Claims Database, 대한의학회지, 2020
European Addiction Research, Estimating the harms of nicotine-containing products using the MCDA approach, 2014
대한내과학회지, 액상 전자담배와 폐질환, 2020
역학적 관점에서 업무상 질병의 인과관계 판단의 발전방향, 대한의사협회지, 2018
역학연구결과에 의한 인과관계의 증명, 연구논문, 2012
한국 담배소송에서의 위험과 책임:역학과 후기 근대적 인과, 한국연구재단, 2014
한국인에서 흡연과 폐암의 상관관계 및 폐암의 위험인자 분석, 국립암센터, 2015
흡연과 폐암의 인과성에 대한 <대한예방의학회·한국역학회 담배와 폐암 소송 관련 특별위원회>의 의견, 예방의학회·한국역학회 담배와 폐암 소송 관련 특별위원회, 2015
