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매거진 실무자를 위한 의료관계법률 이야기

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by 정현석변호사 Feb 12. 2019

32.라식수술 전후의 검사가 요양급여에 해당하는지 여부

라식수술 후의 진단검사에 대해 별도의 요양급여비용청구가 가능할까?

1. 국민건강보험법상 요양급여 및 비급여의 구분

국민건강보험법은 건강보험 가입자와 피부양자의 질병·부상·출산 등에 대하여 진찰·검사, 약제·치료재료의 지급, 처치·수술 기타의 치료 등 요양급여(이른바 '급여대상')를 실시하며, 다만 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 질환 기타 보건복지부령이 정하는 사항은 요양급여 적용대상에서 제외(이른바 '비급여대상')하고 있다. 아울러 그 위임에 따라 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙(이하 ‘요양급여기준규칙’)은 다음 각 경우에 실시 또는 사용되는 행위, 약제 및 치료재로 등을 각 비급여대상으로 분류하고 있으므로 참고할 만하다.

- ‘단순한 피로 또는 권태’ 등의 질환으로서 업무 또는 일상생활에 지장이 없는 경우

- ‘쌍꺼풀수술 등 미용목적의 성형수술과 그로 인한 후유증치료’ 등의 진료로서 신체의 필수기능 개선 목적이 아닌 경우

-‘본인의 희망에 의한 건강검진’ 등의 예방진료로서 질병·부상의 진료를 직접 목적으로 하지 아니하는 경우

- 기타

아울러 요양급여대상에 관하여는 국민건강보험법 제39조 제1항 각 호의 규정에 의한 요양급여 중 위 비급여대상을 제외한 일체의 사항으로 한다고 정하는 한편, 보건복지부장관으로 하여금 요양급여대상을 급여목록표로 정하여 고시하되, 요양급여행위, 약제 및 치료재료로 각 구분하여 고시하도록 위임하고 있다.

따라서 급여와 비급여는 이와 같은 보건복지부장관고시를 통하여 구분하게 되는데, 때로는 특정 의료행위가 급여 또는 비급여 어디에 해당하는 것인지 불분명한 경우가 있어 실무상 많은 문제를 야기하고 있다. 만일 의료기관(요약기관)이 특정 의료행위를 제공함에 있어서 급여대상임에도 불구하고 비급여로 처리한 뒤 요양급여비용을 청구하지 않거나, 비급여대상임에도 불구하고 건강보험공단에 요양급여비용청구를 할 경우 모두 위법한 것으로 평가되어 법적제재를 받을 수 있으므로 주의해야 한다.

특히 일부 의료기관은 급여대상임에도 불구하고 본인부담금을 지급받지 않을 뿐 아니라 공단에 별도로 요양급여비용청구를 하지 않은 경우의 법적취급에 관하여, 공단으로부터 요양급여비용을 지급받지 않은 이상 별다른 법적문제가 없을 것으로 오해하는 경우가 있는데, 이 경우에는 환자본인부담금 면제를 통한 환자유인행위(의료법위반)를 한 것으로 평가되어 국민건강보험법이 아니라 의료법에 따른 법적제재를 받을 수 있으므로 주의해야 한다.

2. 비급여대상시술(라식수술) 전, 후에 실시되는 검사의 취급

수술의 종류에 따라 그 양상이 다를 수 있겠으나, 시력교정술의 경우 수술 전후를 걸쳐 다양한 진찰, 검사가 필요하다. 이는 다시 1) 수술가부를 판단하기 위한 진단검사, 2) 수술 전 상태를 파악하기 위한 진단검사, 3) 수술 후 경과관찰을 위해 필요한 진단검사로 각 구분된다 할 것인데, 이러한 검사들의 경우 개별 진단검사 항목을 분리하여 보면 대부분 급여대상에 해당하지만, 각 진단검사들이 시력교정술(라식수술)을 위하여 실시되는 경우에는 이를 급여대상으로 볼 것인지, 비급여대상으로 볼 것인지 혼란이 발생할 수 있다. 이에 대하여 우리 대법원은 다음과 같이 모두 비급여대상에 포함되는 것으로 해석해야 한다고 판시한바 있으므로 참고할 만하다.

"시력교정술은 이를 실시하기 전에 그 수술의 필요성·적응증·시기의 판단·방법의 선택 등을 위한 진찰, 검사 등을 거쳐 그 실시 여부를 결정하고, 수술을 실시한 후에도 염증 등 합병증을 예방하기 위한 처치, 수술의 경과 등에 관한 진찰, 검사 등이 이어질 수 있는 점...........요양급여기준규칙이 비급여대상으로 규정한 ‘안경, 콘텍트렌즈 등을 대체하기 위한 시력교정술로서 신체의 필수 기능개선 목적이 아닌 경우에 실시 또는 사용되는 행위·약제 및 치료재료’에서 ‘시력교정술’이란 시력교정술 자체뿐만 아니라 이를 실시하기 위해 필요한 그 수술 전·후의 진찰, 검사, 처치 등의 행위를 포함한다고 보는 것이 타당하다." [대법원ﾠ2012.11.29.ﾠ선고ﾠ2009두3637 판결]

나아가 대법원은 시력교정술 전후로 실시된 진찰, 검사, 처치 등의 행위가 비급여에 포함되는 것인지 여부를 판단하는 기준에 관하여 다음과 같이 판시하고 있으므로 참고할 많다.

"그 필요성 여부는 요양기관이 가입자 등의 내원 동기, 객관적인 상태 등을 고려하여 합리적으로 판단한 진료의 목적, 진료의 내용, 시력교정술을 시행할 당시 요양기관 등 임상의학 분야에서 실천되고 있는 의료행위의 수준 등을 종합적으로 고려하여 판단하여야 할 것이다." (대법원 2012.11.29. 선고 2009두3637 판결 요양급여비용환수처분취소)

3. 실무적 판단기준(요양급여청구 가능범위)

시력교정술(라실수술) 전에는 수술가부를 판단하기 위한 검사 및 수술 전 환자상태를 파악하기 위한 검사가 각 필요하고, 수술을 실시한 후에는 상당한 기간 동안 경과관찰을 위한 검사 및 처치가 각 이루어지는 것이 임상실무인바, 과연 어느 범위까지 비급여대상에 해당되는 것인지(요양급여비용청구가 금지되는 것인지) 여부가 문제된다. 아울러 위 대법원 판례에 따르더라도 구체적인 판단기준을 파악하기는 어려운바, 이에 관하여는 건강보험심사평가원(중앙심사평가조정위원회)의 심사내용을 통하여 비교적 세부적으로 파악이 가능하므로 이를 살펴본다.

[제반사정]

- 라식수술 가부 판단을 위한 사전검사 : 굴절검사, 안저검사, 안압측정, 세극등 검사 등

- 라식수술 전 검사내용 : 나안시력과 교정시력 측정, 현성 혹은 조절마비굴절검사, 안와의 크기·눈을 벌렸을 때벌어지는 정도·각막직경의 길이·콘택트렌즈를 오래 끼었을 때 생기는 각막의 생혈관 여부 확인, 각막 두께, 각막 내피의 병변 유무, 망막이 찢어지거나 변성이 있는지 여부(고도근시의 경우), 각막형태검사

- 라식수술 후 검사내용 : 라식수술 후 시력은 3개월 지나야 안정되고, 수진자들에 대한 검사는 수술 후 2~3일 동안은 매일, 그 후 2주, 1개월, 3개월, 6개월 간격으로 이루어짐

[결정내용]

- 라식수술과 관련 전·후 진료비(라식수술 가능 여부를 알기 위한 진찰 및 검사 등 포함)는 비급여

- 근시에 대한 진료를 하던 중 안경이나 콘택트렌즈를 착용할 수 없는 경우로 라식수술을 시행하기로 결정한 경우에는 라식수술 시술 결정 이전의 진료비는 급여로, 그 이후의 진료비는 비급여로 함이 타당함

- 라식수술 후 3~6개월 이내의 진료비는 비급여에 포함하되 사례별로 적용하도록 하고, 다만 라식수술과 직접적인 연관이 없는 상병에 대한 진료비용은 요양급여함

4. 결론

위 각 내용을 종합하면, 라식수술 전후에 이루어지는 진단검사가 각 요양급여에 해당하는지 여부에 관하여는 다음과 같은 해석이 도출될 수 있을 것으로 보인다.

- 시력교정술(라식수술) 전 후의 진료비는 비급여로 처리해야 하므로 별도의 급여청구 불가

- 근시 진료 중 라식수술을 받기로 결정한 경우에는 수술결정 전에는 급여, 수술결정 후에는 비급여로 처리

- 라식수술 후 3~6개월 내의 진료비는 개별 사안을 감안하여 비급여 여부 판단

- 라식수술과 직접적인 연관이 없는 상병에 대한 진료는 요양급여 가능

특히 실무상 라식수술 후 3~6개월 내에 라식수술과는 관련이 없는 별개의 상병으로 진료를 제공한 뒤 요양급여비용을 청구하였다가 수 개월 후에 부당청구 여부가 문제되어 건강보험공단으로부터 현지조사를 받게되는 경우가 있는데, 해당 환자에게 다른 상병이 있었다는 사실을 입증할 수 있는 구체적 증거(병리검사기록, 구체적인 검사결과 등)를 충분히 확보해 두지 않으면, 예상치 못하게 요양급여비용 환수처분 기타 요양기관업무정지처분 등 회복하기 어려운 손해가 발생할 수 있으므로 의료기관 내 보험청구 실무자들은 각별히 주의할 것을 권한다.