[판결] 건강보험

대법원, "건강보험 선별급여 대상 변경 고시 적법"… 약제 제조사·환자들 상고 기각
대법원은 건강보험 약제를 기존 요양급여대상에서 선별급여대상으로 변경한 보건복지부 고시의 적법성을 둘러싼 소송에서, 보건복지부의 고시에 절차적·실체적 하자가 없다고 보고 원고들의 상고를 기각했다고 2025년 3월 17일 밝혔다. (대법원 2024두45788 건강보험약제 선별급여적용 고시 취소 청구)

◇ 사건의 개요
이 사건은 콜린알포세레이트(Choline Alfoscerate) 성분 약제를 제조·판매하는 제약사와 해당 약제를 복용하는 건강보험 가입자 및 환자들이 보건복지부의 건강보험 고시 변경을 취소해달라며 제기한 소송이다.

기존에는 이 약제를 복용하는 외래 환자가 30%의 본인부담률을 적용받았으나,
보건복지부는 2020년 8월 고시 개정을 통해 이 약제를 치매 진단을 받은 환자의 특정 질환에 투여하는 경우에만 요양급여 대상으로 유지하고, 그 외 질환에는 선별급여 대상으로 변경하여 환자 본인부담률을 80%로 상향했다.

이에 대해 원고들은 해당 고시가 절차적·실체적 하자가 있고, 국민의 권리를 제한하는 위법한 처분이라며 취소를 구했다.

◇ 대법원의 판결 요지
1. 보건복지부 고시의 적법성
대법원은

선별급여는 국민건강보험법상 요양급여에 포함되는 것으로, 약제를 선별급여 대상으로 변경하는 것은 요양급여 대상을 비급여로 전환하는 것이 아니며,
보건복지부가 고시 방식으로 선별급여 대상을 정하는 것은 국민건강보험법과 그 위임에 따른 시행령·규칙에 근거한 적법한 절차임을 명확히 했다.
또한, 요양급여 대상 약제를 선별급여 대상으로 변경할 때 특별한 절차(예: 구 요양급여기준규칙 제13조 제4항, 제5항 등)를 따를 필요가 없으며,

행정절차법상 개별적 통지나 의견 제출 기회를 줄 의무도 없다고 판시했다.
2. 보건복지부의 약제 평가 판단의 적정성
대법원은

보건복지부가 약제의 임상적 유용성, 대체 가능성, 재정적 영향 등을 고려해 선별급여 대상으로 변경한 것은 재량권의 일탈·남용이 아니며, 위법한 사정이 없다고 판단했다.
◇ 대법원의 결론 및 상고 기각 이유
결론적으로 대법원은,

해당 고시에 절차적·실체적 위법이 없고, 보건복지부의 약제 평가와 급여 기준 변경이 합리적인 재량 범위 내에 해당한다는 원심 판단이 정당하다고 보았다.
이에 따라 원고들의 상고를 기각하며 고시의 효력을 인정하였다.
◇ 판결의 의의
이번 판결은 건강보험 약제에 대한 급여기준 조정과 관련하여 보건복지부의 재량권 행사 범위와 절차를 명확히 한 의미 있는 판례로,

약제의 급여 범위 변경이 사회적 파급력이 크더라도, 관련 법령과 절차에 따른 적법한 고시는 유효함을 확인한 점에서 중요하다.
특히, 선별급여제도를 통해 급여 여부와 본인부담률을 합리적으로 조정할 수 있다는 제도의 취지를 재확인한 것으로,
향후 유사한 건강보험 약제 급여기준 변경에 대한 분쟁에서 중요한 선례로 작용할 전망이다.