약이 너무 많아요! 다약제 관리 전략
다약제 무엇이 문제 인가
다약제는 약물의 사용 개수가 늘어나는 현상을 말한다. 보통 다섯 가지 이상의 약물을 동시에 복용하는 경우를 말하지만, 절대 수나 기간은 연구마다 다른 경우도 있다. 우리나라의 다약제 정도는 WHO의 심각성을 지적하였다. 실제 임상에서는 이러한 다약제 현상의 심각성을 체감하게 된다. 노인환자의 약물 검토를 한 적이 있다. 보행의 어려움이 있는 84세 노인 환자는 류마티스 관절염, 고혈압을 주요한 만성질환으로 하는 환자였다. 최근에는 고혈압 관리가 되지 않아 심장내과 처방약이 추가되었고, 소화가 되지 않는다고 동네 지역 병원에서 위산 분비 억제제를 받게 되었다. 우울감과 수면장애를 호소하여 추가적으로 벤조디아제핀과 주요 우울장애에 사용되는 정신과 약제가 추가되었다. 나는 25가지 약을 하루에 먹는 노인환자를 보고 정말 깜짝 놀랐다. 노인환자는 생물학적으로 노쇠의 과정을 겪는다. 몸의 항상성이 떨어지고, 신기능과 간기능이 저하되어 있다. 이에 같은 약을 먹어도 약물 부작용을 겪을 수 있고, 약물의 반응을 예측하기 어렵다. 이 노인 환자를 진료한 다섯 군대의 대형 병원과 지역 의원이 환자를 위해 최선을 선택을 하려고 노력했다고 생각한다. 실제로 환자는 약을 먹고살 수 있다고 약물 사용에 대한 의존과 믿음이 강했다. 그러나 노인의 취약성으로 약물의 부작용에 약물로 대처하다 보면 약의 개수가 걷잡을 수 없게 늘어난다. 노인의 일상생활, 식이, 운동 보행 가능여부, 수면등 생활에 대한 대처를 약물로만 할 수는 없다. 그러나 약의 개수가 늘어날수록 오히려 약에 더 의존하고 환자의 취약성을 더 커질 수 있다.
다약제 문제 제도적 허점
다약제 환자의 약물 검토를 마쳤을 때, 약물로 인한 부작용이 의심되는 약이 여러 가지 있었다. 반드시 피해야 할 약물 상호작용은 명확하지 않았다. 이러한 경우, 약물 중재를 하기 쉽지 않다. 노인의 류머티스 환자의 경우 위장장애를 걱정하여 소염진통제를 쓰고 위장약이 있는데, 우리나라에서 사용되는 한약 제제로 된 약물을 추가로 쓰고 있었다. 문헌상, 약물의 상호작용에 대해 명확하게 판별해 약을 중단하라고 하기 어렵다. 이러한 약제의 특징은 문헌적인 근거가 모호하다는 것이다. 전문가들이 신뢰하는 상위 근거의 자료에서는 이런 약제를 찾기 어렵다. 환자의 호소만으로 약을 중재하기 위해 여러 주치의에게 직접 연락해서 약물 치료에 대한 건의와 환자 중심의 접근을 논의해야 한다.
우리나라에서 도입되고 있는 DUR(Drog Utilization Review, 의약품안전사용서비스)은 전문가들이 지정된 약물에 대해 자동적으로 검토되는 우리나라의 전문 약물 검토시스템이다. 이러한 시스템은 10년이 지났지만 그 실제적 실용성에 대해 의문을 갖게 하는 부분이 많다. 병용금기, 연령금기, 동일성분 중복 등의 정보가 탐지될 때는 경고를 하고 있다. 그러나 많은 전문가들이 이러한 권고를 무시했다. 의료진은 환자의 전체 약물 목록을 검색할 수 없다. 약사 역시 환자가 말하지 않으면 전체 건강기능식품이나 일반의약품을 알 방법이 없다. DUR의 경고 만으로 확인할 수 없는 다양한 약물 복용 상의 문제들이 근거로 뒷받침될 수는 없지만, 환자에게는 위험이 될 수 있다. DUR에 대한 항목이 지속적으로 보완되어야 하지만 결과 이것을 이용한 사람들의 인식의 개선이 필요하다. 처방과 조제를 하는 의사, 약사뿐만 아니라, 약을 쓰는 환자 역시 본인이 쓰는 약물 전체 목록을 반드시 확인하고 소지하는 것이 필요하다. 또 DUR 시스템 등을 통하여 가능한 위험 요인을 인지해야 한다. 물론 DUR로 확인 불가한 더 다양한 약물 관련 문제를 인식해야 한다. 시스템으로 탐지 못하는 부작용은 본인이 스스로 확인해서 기록하고 대처하는 방법을 상의할 적극적인 자세가 필요하다. 결국 약을 먹는 사람은 본인 스스로이고, 부작용을 감내해야 하는 사람 역시 본인이기 때문이다.
다제약물 관리 사업
다제약물 관리 사업은 의약전문가와 공단직원이 가정방문하여 대상자의 약물이용을 점검하고, 교육, 상담 진행하는 시범사업이다. 지역과 병원 모델로 건강보험가입자 중 만성질환을 1개 이상 진단받고 상시(6개월간 투약일 수가 60일 이상)로 복용하는 약 성분이 10개 이상이거나 고위험약물을 쓰는 환자가 대상이 된다. 국민건강보험공단에서는 전문가의 약물 점검, 상담, 처방 조정 등 맞춤형 서비스를 제공해 약물의 중복, 과다·과소 복용을 줄이기 위한 목적으로 사업을 진행하고 있다. 이러한 모델은 이미 해외에서 이미 다양하게 진행되고 있다. 원하는 대상자에게 약물 중재서비스를 제공하고 복약순응도, 부작용, 상호작용, 그 외 약물 관련 문제점등을 평가하게 된다. 이러한 활동은 지역 모델의 경우 방문해서 진행하게 된다. 환자들의 약물을 확인하다 보면, 유효기한이 지난 약을 보관하거나 일반의약품을 같이 먹는 경우가 흔하다. 현재는 시범 사업이지만, 처방 중재를 위해서 필수적으로 의사와 약사가 서로 협업해야 한다. 또한 처방내역을 전체로 확인할 수 있는 데이터 시스템이 보다 활성화되는 것이 필요하다. 약물 검토 과정에서는 DUR이 보다 활용되고 이에 대한 정보가 다시 DUR의 고도화를 위해 재활용되는 과정이 필요하다. 다른 국가사업과 연계되어 보다 효율적으로 약물 중재 서비스를 받을 수 있도록 제도적 정비가 필요하다. 이와 더불어 약국 서비스 역시 다제약물관리 서비스를 접목할 수 있는 방법을 보다 적용해 효율적이고 광범위하게 환자들이 이 서비스를 이용할 수 있도록 개선되어야 한다.
약 잘 삼키기
장기간 약을 많이 복용하는 다약제 환자의 경우, 정기적으로 약물 목록을 검토해서 불필요하게 먹는 약이 있다면 조정하고 약의 개수를 줄이는 과정이 필요하다. 이제 조정된 약을 얼마나 잘 먹을 것 인가의 문제다. 보통 가장 많이 성인이 복용하게 되는 정제의 경우 실제로 약을 삼키는데 문제가 있는 경우가 의외로 많다. 2023년도에 수행된 국내의 노인의 연구에서도, 연구대상자 421명 중에서 34.9%가 삼키는데 어려움을 겪고 있다고 응답했다. 해외에서 수행된 메타분석에서도 발생률은 34.2% 정도까지 확인되며 대부분 삼키지 못하는 환자들의 약을 분쇄하는 방법으로 대처하는 것으로 나타났다. 이러한 삼킴 장애는 기질적으로 문제가 없는 상황에서도 구역질, 목에 걸린, 질식감등의 느낌을 호소하고 있는 경우가 많다.
대부분 삼키지 못하는 환자는 알약을 분쇄해서 먹는 경우가 많다. 그러나 약물의 제형은 임상 시험에서 고체 약에 녹는 관정을 검증해서 결과로 제시한다. 약이 분포하는 과정을 미리 설계해서 약을 제조하기 때문에 환자가 임의로 약의 모양을 변형하는 것은 부작용을 일으킬 수 있다. 예컨대 서방형이라는 제형으로 개발된 약은 몸에 서서히 방출되어 약효를 나타내도록 설계되었다. 이것을 약을 분쇄하면 많은 약이 한꺼번에 흡수되는 결과가 되고 높은 농도는 부작용으로 이어질 수 있다.
노인의 경우 문제가 되는 뇌졸중, 뇌 손상, 척수 손상, 파킨슨병, 다발성 경화증, 근육 퇴행 위축증, 루게릭병, 치매등의 신경학적인 삼킴 문제가 있다면 실제로 적극적으로 산제 처방을 고려하게 된다. 그 외 구강 건조나 항암요법등으로 인해 삼킴이 어려운 상황도 있다. 또한 심리적인 원인도 있는데, 예전예 삼키지 못하고 질식의 위험을 느꼈던 경험이나 쓴맛, 알약의 모양등으로 인해 삼키지 못하는 경우도 있다.
삼킴이 불가능한 경우는 가능한 상황이면, 약의 제형을 임의로 바꾸지 말고 다른 제품의 약으로 바꾸는 것이 좋다. 같은 성분의 액제로 바꾸거나 설하정, 패치, 붕해정, 구강정 등의 제형으로 바꾸는 것이다. 그러나 모든 약이 다양한 제형으로 만들어지는 것은 아니다. 특히 국내에는 해외에서는 유통되는 제형이 모두 있는 것이 아니다. 따라서, 약사와 상의하여 가능한 범위에서 산제로 조제하여 흡인이나 식도 자극과 같은 위험성을 상담하는 것이 좋다.
처방 변경이 불가한 경우, 먼저 물을 마시고, 자세를 약간 숙여서 약을 먹어 보는 방법이 있다. 혀 위에 캡슐을 놓고 중간 정도의 물을 마신 후, 턱을 가슴 쪽으로 약간 기울여 머리를 앞으로 숙인 상태에서 삼킨다. 이 방법은 우리가 흔히 약을 먹을 때 쓰는 자세이기도 한다. 약을 음식과 함께 먹는 법도 있다. 약이 음식과 상호작용이 적은 경우, 식사와 부드러운 음식과 같이 복용하면서 삼킨다.
그 외 보조 방법이 있다. 알약을 더 쉽게 삼키도록 설계된 특수 컵 , 알약 삼킴 스파우트 또는 빨대: 액체와 함께 삼키는 것을 용이하게 하는 장치, 삼킴 젤 및 스프레이: 알약, 알약 코팅 장치등 해외에서는 다양한 제품군이 알약 삼킴에 쓰이고 있다.
