로봇 갑상선 수술 이야기 1
액와부 접근법 (Transaxillary approach)
갑상선은 갑상선 호르몬을 분비하는 기관으로 그 기능은 간단하지만, 발현되는 유전자의 수는 면역세포들과 전두엽, 다음으로 많아, 타기관에 비해 열일하는 기관이지. 우리 몸은 새로운 세포로 늘 갱신되는데, 세포마다 수명이 달라서 장상피세포는 3-5일의 수명을, 적혈구세포는 120일, 갑성선 세포의 수명은 몇 주에서 몇 달의 수명을 가질 수 있어. 다른 세포에 비해 열심히 일하지만 신참으로 빨리 대체되지 않아, 열일하지만 빨리 쉬게 해주지는 않는 거지. 우리 인생이랄까? 그러다 보니 갑상선에서는 암이 잘 생기는 지도 몰라. 한 때는 과잉진료로 호된 질타를 받았으나, 잘 생긴다는 사실은 바뀌지는 않을 것 같아. 그러나 잘 생기지만 사망자가 거의 없다는 것은 그나마 다행이지 않을까?
그런데 이게 말이지. 발생률은 높고 생존율은 좋으며, 젊은 여성에게 잘 생긴다는 것은 우리나라처럼 성형 천국으로 불릴 정도로 외모에 진심인 문화 속에서는 갑상선 수술 영역에도 지각 변동을 일으켰어. 물론 이 시기는 외과계 타 수술들이 절개 수술에서 복강경/흉강경 하 수술로 변모하는 때였긴 해. 갑상선 절개술도 이 흐름과 괘를 같이 한 거라고 볼 수 있지.
고식적인 경부절개를 통한 갑상선절제술은 절개선이 붉고 두툼하게 되는 비후성 반흔을 남게 둘 수 있어. 여러 가지 예방적 치료를 하더라고 약 10%에서는 생기고, 치료하지 않으면 40%까지 보고 되기도 해. 그래서 체내에 자연적 빈 공간 (natural space)가 없어서 작업공간 (working space)을 만들어하는 고충에도 불구하고, 기술의 발전과 더불어 내시경 (복강경/흉강경) 수술의 사촌 격인 로봇 갑상선절제술이 대두하게 된 거야.
이러한 로봇 갑상선 수술은 다양한 접근법이 있어. 그렇다고 로봇 갑상선 절제술이 경부절개를 통한 갑상선절제술을 대체할 수 있느냐 하면 그렇지는 않아. 입원기간도 더 길기도 하고 말이지. 그래서, 우리나라에서 행해지는 로봇 갑상선 절제술에 대해서 알아보고자 해. 그러면, 어떤 접근법이 본인에게 맞은 지 따져보고 가장 적절한 것을 선택할 수 있지 않을까?
첫 번째로 액와부 접근법을 통한 로봇 갑상선 수술의 장점과 단점을 알아보고자 해. 갑상선 수술은 복부수술이나 흉부 수술처럼 태생적으로 있는 빈 공간이 없어. 그렇다 보니 빈 공간을 만들어야 하지. 이러한 빈 공간을 만드는 과정을 작업공간 (working space) 만들기라고 표현할 수 있어. 액과부 접근법에서는 액과부 (겨드랑이)에서 갑상선이 있는 목까지 터널을 만들고 갑상선을 드러내어 갑상선 위쪽 (환자편에서 배 쪽)으로 작업공간을 만들어. 그리고 갑상선이 전장이 다 보이도록 위아래 (머리방향과 다리방향)로 작업공간을 확장하지. 이렇게 하면 갑상선 절제술을 하기 위해 준비가 되었어. 그런 다음 로봇 본체 (patient's cart)를 환자에게 접촉 (docking)하게 돼. 그 후 고식적 갑상선 절제술처럼 갑상선을 주위 중요 구조물(기도, 식도, 후두신경들, 부갑상선)을 보존하면서 제거하면 되는 거야. 여기까지는 어렵지 않게 따라올 수 있지?
로봇수술은 이미 20년 넘게 시행되어 온 수술로 안정성은 이미 확보되었다고 봐야 될 거야. 그래도 한 번 살펴보면, 갑상선 절제술의 안정성은 기도, 식도, 혈관들, 후두 신경들과 부갑상선 등의 구조물들을 얼마나 손상 없이 잘 보존하느냐, 수술 후 합병증, 이로 인한 입원기간 연장, 재입원 비율이 얼마나 낮으냐와 갑상선암(원발부위 및 전이부위)을 얼마나 잘 제거하느냐로 판단하지. 로봇 수술이라고 수술 후 합병증, 재입원 비율이 더 높지는 않아. 그러나 고식적 경부 절개 수술에 비해서 입원기간은 1-3일 정도 더 길 수 있어. 과거 액와부 접근법 로봇 수술에서는 환부 측 팔을 머리 위로 들고(신전, extension) 수술을 진행하는데 수술 시간이 길어지거나 팔이 과도하게 신전이 되면 팔얼기 신경들이 당겨져서 신전 손상이라는 것이 생기기도 했어. 그러나 지금은 팔얼기 신경이 과도하게 신전되지 않도록 자세를 취하고 신전된 팔이 고정된 채로 움직이지 않도록 하여 최근에는 잘 생기지는 않아.
다양한 로봇 갑상선 수술을 하면서 드는 생각은 액와부 접근법은 갑상선 엽절제술을 시행하는데 최적이다는 거야. 왜냐하면, 액와부 접근법은 갑상선을 측면을 바라보는 시야를 제공하기 때문이지. 이 시야의 장점은 갑상선 후면(등 쪽)에 위치한 되돌이 후두 신경과 부갑상선을 잘 보여주고, 갑상선이 유일하게 고정되어 있는 Berry ligament(베리 인대)에서 갑상선을 잘 제거할 수 있어. 또한 액와부 접근법에서는 고음과 관련된 상후두신경의 외신경(external branch)을 잘 볼 수 있어.
그러나 빛이 있으면 그림자도 있듯이, 단점도 있는데, 경부 중앙 림프절 절제술을 시행할 때 림프절 절제술에 한계가 있어. 아래에서 보이는 표는 2012년부터 2018년에 시행한 경부 절개 갑상선절제술 (open)과 액와부 접근 로봇 갑상선 절제술(TA)을 비교한 표야. 액와부 접근법 (TA)에서는 초기 갑상선암에서만 시행되었기 때문에 종양의 크기나 림프절 전이 개수가 고식적 경부절개(open) 보다 작아. 그런데 제거된 경부 중앙 림프절 개수도 고식적 경부절개에 비해서 적은데, 이러한 상황은 다른 논문들에서도 보고 되었어. 즉, 액와부 접근법(TA)은 경부 중앙 림프절 절제술을 시행하는데 한계가 있어. 즉, 액와부 접근법은 경부 중앙 림프절 전이 개수가 많을 경우에는 적용하는데 어려움이 있을 수 있다는 거야. 그런데 로봇 갑상선 수술이 지금까지는 다행히 초기 암 환자에서 시행되었기 때문에 문제가 되지 않았지. 로봇 수술 시, 경부 중앙 림프절 전이의 많고 적음을 술 전에 진단할 수 있으면, 액와부 접근법을 적용할지 말지를 결정하는데 도움을 받을 수 있지. 그런데, 경부 중앙 림프절 전이의 진단에서는 전이된 림프절 개수를 술 전에 미리 아는 것 이전에, 전이 유무의 진단 자체에 어려움이 있어. 예를 들면 초기 갑상선암이라도 경부 중앙 림프절 전이가 약 33%에서 생기지만, 경부중앙림프절 전이의 진단에 대한 초음파의 민감도는 30-55% 정도로 낮아. 그러니 초기갑상선암이고 영상검사에서 전이가 없다고 해도 술 후에 전이가 진단되는 환자 분들이 생기지. 그렇다 보면 수술의는 민망하고 환자는 후회하는 상황이 생길 수 있으니, 전이가 의심되는 환자에서는 더더욱 액와부 접근법을 적용하는데 딜레마에 빠질 수밖에 없었어. 나도 초기 액와부 접근법을 시행 시에는 결정할 때마다 항상 고민을 하고 환자분들에게도 영상진단의 한계를 알리려고 했지.
그런데 어느 날인가 작업공간을 만들던 중에 원칙적으로는 목빗근 (sternocleidomastoid)의 흉골부와 쇄골부 사이로 박리를 해야 하는데, 그렇지 않고 그 보다 더 위쪽 (환자편 배 쪽)에 있는 띠근육과 목빗근의 흉골부 사이로 박리를 한 거야. 아래의 수술 부위 사진으로 설명을 하면, 사진의 ①은 띠근육 (sternothyroid & sternohyoid muscle)이며 ②는 목빗근 (sternocleidomastoid)인데, 원래는 사진처럼 못빗근사이로 박리가 되어야 하는데 그 보다 위쪽 (배 쪽)인 ①과 ②사이로 박리가 된 거야. 그동안 몇 백건의 수술을 하였는데 초년병일 때나 하는 실수라 어이가 없었지. 그런데 수술이 끝나고 곱씹어 생각하던 중 이 사진 속에 경부 중앙 림프절 절제술의 한계에 대한 답이 있었던 거야. 사진에서 천장 쪽(배 쪽)의 띠근육 ①과 목빗근 ②사이의 경부중앙림프절이 목빗근의 흉골부에 가려져서 충분히 제거되지 않았던 것이야.
그 후로 어떻게 하면 저 부위를 더 제거할 수 있을지 고민했지. 그래서 ②의 근육에 가려져서 보이지 않은 곳을 보기 위해 내시경(scope)의 각도를 조절했어. 그리고 그러한 각도에서 로봇 팔이 잘 작동하도록, 서로 부딪히지 않도록 개수나 로봇 팔의 위치 등을 조절했지. 물론 액와부의 절개선도 위치를 좀 바꾸었어. 이러한 시도들로 최근 시행한 액와부 접근법에서는 이러한 단점을 보완하여 포획된 경부중앙 림프절 개수가 경부절개(open)에 비해서 통계적으로 유의한 차이를 보이지 않았어(아래 표 참고). 그러나, 이러한 방법을 쓰더라도 경부 중앙 구획의 제7부위까지는 제거할 수 없어. 이러한 단점은 경구접근법(TO)에 극복할 수 있는데 이는 차후 논하도록 하지요.
또한 액와부접근법은 반대쪽 갑상선 엽절제술하는데 기도가 가리고 있어서 어려움이 있는데 반대쪽 갑상선이 크거나 남자들처럼 깊게 위치한 경우에는 특히 더 어려움이 있어. 그래서 반대쪽 엽절제술이 어려운 경우에는 BABA접구법이나, 경구접근법 (TO)을 이용하여 수술을 시행하게 돼.
결론적으로 액와부 접근법은 편측 갑상선엽절제술을 시행하는데 가장 적합한 방법이며, 편측 후두 신경들과 부갑상선 및 혈관들을 잘 보존할 수 있어. 그러나 반대 측 엽절제술이나, 경부 중앙 림프절 절제술을 시행하는 데는 한계가 있지, 그러므로, 액와부접근법을 선택할 때에는 이러한 장단점을 고려하여 선택해야 돼. 물론 이러한 선택 시 전문가와 상담이 필요할 수 있어. 그러면 추후 수술의 치료 성적이 더 좋아지지 않을까? 앞으로 이러한 갑상선 절제술의 장단점 들어 대해 더 알아보고자 해.
참고로 위에 제시한 자료들은 중에 2012년부터 2018년까지의 표는 내가 근무했던 대학병원의 모든 수술의 들을 포함시켰으나, 2019년부터 2021년의 표는 내가 직접 수술한 환자들을 대상으로 했어. 이유는 수술의 마다 수술방법이 조금씩 달라서 제거된 림프절 개수가 서로 달랐기 때문이야. 이에 대해서는 다음에 또 논의하기로 해. 그리고 이 글은 ‘Comparison of Various Thyroidectomy Approaches: A Retrospective Cross-sectional Study, Surg Laparosc Endosc Percutan Tech. 2023 Dec 1;33(6):632-639’라는 내 논문을 바탕으로 쓴 거야. 그럼 담에 보기로 해요, 안뇽.
