13장 신체 건강(5)-SES와 건강 그리고 심리 요인
스티븐하이네의<문화심리학CulturalPsychology>
심리적 변인
점점 더 많은 증거가 SES와 건강 사이의 관계에 관여하는 심리적 요인을 밝혀내고 있다(예: Chen, 2004; Marmot, 2004). 예를 들어, 적대감이나 비관주의와 같은 성격적 특성이 질병의 위험 증가와 관련이 있다는 연구 결과가 있다. 교육 수준이 낮은 지역에서는 교육 수준이 높은 지역보다 학업 성취도가 낮고(따라서 향후 취업 기회가 제한됨), 비행 및 범죄로 위험한 행동을 목격할 가능성이 더 높다(예: Chase-Lansdale & Gordon, 1996; Leventhal & Brooks-Gunn, 2000; Sampson & Groves, 1989). 이러한 경험은 자연스럽게 사람들이 전반적으로 불신과 냉소적인 태도를 갖도록 만들며, 낮은 SES를 가진 사람들은 높은 SES를 가진 사람들에 비해 자신의 미래에 대해 더 적대적이고 덜 낙관적인 태도를 보인다. 이러한 설명은 빈곤층의 건강 위험 증가를 일부 해결할 수 있지만, 가장 부유한 집단에서 관찰되는 건강 차이를 설명하기에는 부족하다.
건강과 관련된 또 다른 심리적 변수는 수입이 충분하지 않을 때 사람들이 겪을 수 있는 인지 과부하의 정도이다. 이는 의사 결정에 영향을 미치고 건강에 해로운 결과를 초래할 수 있다(Mani, Mullainathan, Shafir, & Zhao, 2013; Pepper & Nettle, 2017). 첫째, 빈곤의 해로운 경험은 뇌 피질 표면적 감소를 포함하여 지속적인 신체적 결과를 초래하는 것으로 보인다(Butterworth, Cherbuin, Sachdev, & Anstey, 2012; Mackey et al., 2015; Noble et al., 2015). 둘째, 빈곤층은 더 나은 결정을 내릴 수 있는 능력을 약화시킬 수 있는 단기 전략에 참여할 가능성이 더 높다. 예를 들어, 빈곤은 사람들이 장기적으로 상황을 개선하기 위한 계획을 세우기보다는 가까운 미래에 초점을 맞추고 위험에 더 취약해지도록 만든다(Haushofer & Fehr, 2014).
가난한 사람들은 심리적으로 지출을 관리하고 불균등하고 제한된 수입에 대처하면서 어려운 절충점을 찾아야 하는 상황에 집중한다. 한 연구에서는 계절에 따라 수입이 달라지는 인도 남부의 사탕수수 농가를 대상으로 조사했다(Mani et al., 2013). 수확 전에는 생계를 유지하기 위해 고군분투하다가 수확 직후에는 다시 충분한 수입을 얻게 되는 경우가 많다. 이 농부들은 청구서를 지불하는 방법을 찾는 데 몰두하던 수확 전보다 충분한 돈이 생긴 수확 후 인지 테스트에서 더 높은 점수를 받았다. 실험적으로 다양한 종류의 재정적 어려움을 상상하게 한 미국 성인들에게도 비슷한 결과가 나타났다(Mani et al., 2013). 또한 빈곤층은 빈곤 경험으로 인한 주의 산만과 인지적 과부하로 인해 치료 요법을 준수할 가능성이 낮다(Karter et al., 2004; Katz & Hofer, 1994; Neal et al., 2001).
스트레스와 통제력 부족.
SES와 건강의 영향에 관여하는 주요 심리적 변수는 스트레스다(Marmot, 2004; Sapolsky, 2005). 만성적으로 심한 스트레스를 받으면 질병에 걸릴 위험이 높아진다. (1) 만성적으로 스트레스를 받는 사람들은 일반적으로 생활의 어려움에 대처하기 위해 흡연이나 음주와 같은 건강에 해로운 행동을 하고, (2) 만성적인 심한 스트레스는 면역 체계의 감염 퇴치 및 기타 건강 위협에 대응하는 능력을 약화시킨다(Miller & Cohen, 2005; Segerstrom & Miller, 2004). 일반적으로 스트레스를 덜 받을수록 건강이 좋아진다. 그리고 여러 가지 면에서 스트레스는 종종 사건에 대한 심리적 해석에서 비롯된다. 예를 들어, 같은 주제에 대해 이야기하더라도 절실히 원하는 직업을 위해 면접을 보며 말하는 것보다 친구와 대학 생활에 대해 이야기하는 것이 훨씬 스트레스를 덜 받을 수 있다.
생리적 척도에서 알 수 있듯이 강한 스트레스 감정은 일반적으로 하층민에게서 나타난다(Chen & Matthews, 2001; Hajat et al., 2010). 그 이유 중 하나는 사회경제적 지위가 낮은 사람은 더 안정적인 소득이 있는 사람에 비해 잠재적인 위협을 더 자주 경계하기 때문이다(Gallo & Matthews, 2003; Kraus, Horberg, Goetz, & Keltner, 2011; Kraus, Piff, Mendoza-Denton, Rheinschmidt, & Keltner, 2012). 위협적인 사건에 대해 걱정하는 사람은 혈압이 높고 관상동맥 심장 질환에 걸릴 위험이 더 높다(Phillips & Klein, 2010). 또한, 삶에서 통제력이 부족하다고 느끼는 것도 스트레스의 원인이 된다(예: Bugental & Cortez, 1988). 통제력 상실은 여러 가지 부정적인 건강 결과와 관련이 있는 것으로 나타났다. 예를 들어, 업무에 대한 통제력이 부족하다고 느끼는 사람은 심장병에 걸릴 위험이 높은 경향이 있으며(예: Marmot, Bosma, Hemingway, Brunner, & Stansfeld, 1997), 낮은 수준의 통제력은 일반적으로 신체 기능 저하 및 질병 발생 가능성 증가와 관련이 있다(예: Feldman & Steptoe, 2004; Seeman & Seeman, 1983).
통제와 건강 사이의 연관성을 극적으로 보여주는 한 가지 연구는 양로원 거주자를 두 집단으로 나눈 고전적인 연구 시리즈에서 찾아볼 수 있다(Langer & Rodin, 1976; Rodin & Langer, 1977). 한 집단은 여러 가지 사소한 생활 사건(예: 식물에 물을 줄 시기 결정, 방문자 방문 시기 결정)을 통제할 수 있는 개입을 받았다. 다른 집단에 속한 사람들은 이러한 통제 개입을 받지 않았다. 몇 달이 지나면서 조절 기회가 주어진 참가자들은 약을 덜 복용하게 되었고, 건강 상태가 더 좋아졌다는 평가를 받았으며, 궁극적으로 개입하지 않은 집단보다 평균적으로 더 오래 살았다.
사회적 지위가 높은 사람들이 낮은 사람들보다 통제력을 더 많이 느낀다고 보고하고(Johnson & Krueger, 2005; Kraus, Piff, & Keltner, 2009; Marmot, Kogevinas, & Elston, 1987), 이러한 차이가 건강 결과와 관련이 있는 것으로 나타났기 때문에 통제력 문제는 SES와 건강 사이의 연관성을 이해하는 데 중요한 의미를 갖는다(Berkman & Breslow, 1983). 한 연구에 따르면 일반적으로 SES가 낮은 사람들은 건강 결과가 더 나빴지만, 자신의 삶을 스스로 통제할 수 있다고 느끼는 사람들은 소득이 높은 사람들과 비슷한 수준의 건강과 웰빙을 누리고 있었다(Lachman & Weaver, 1998). 또 다른 연구에 따르면 스트레스 상황에서 통제감이 낮은 청소년에게 어느 정도 통제감을 제공하면 통제감이 없는 청소년보다 생리적 반응성(예: 저혈압 및 심박수)이 줄어드는 것으로 나타났다(Chen, 2007). 반면, SES가 높은 청소년은 통제감을 주는 조작에 영향을 받지 않았으며, 이는 이미 자신의 삶에서 충분한 통제감을 경험하고 있음을 시사한다. 그렇다면 사회경제적 지위가 낮은 사람들이 높은 사람들보다 건강 결과가 더 나쁜 경향을 보이는 이유에 대해 가장 잘 뒷받침되는 설명은 삶의 여러 측면에서 통제력이 떨어진다고 느끼기 때문일 것이다.
스트레스와 통제력 부족에 대한 느낌은 종속적인 지위를 차지하고 자신을 대신하여 결정을 내릴 수 있는 사람들의 요구에 따르는 사람들 사이에서 더 두드러지는 경향이 있다. 이는 인간에게만 해당되는 이야기가 아니다. 영장류 집단을 대상으로 한 연구에 따르면 위계질서에서 하위에 속하는 개인은 직접적인 신체적 공격보다는 협박을 통해 위계가 유지되는 사회 시스템에 속할 때, 위계질서가 안정적일 때, 부하가 지배적인 개인을 쉽게 피할 수 없을 때, 사회적 지원이 약할 때 스트레스 호르몬 수치가 더 높은 것으로 나타났다(검토는 Sapolsky, 2005 참조). 영장류 집단에서 부하에게 가장 많은 스트레스를 유발하는 사회적 특징은 현대 산업화 사회의 많은 낮은 SES 사람들의 상황과 놀라울 정도로 유사하다.
소득 불평등.
주관적인 사회경제적 지위는 적어도 객관적인 사회경제적 상황만큼이나 건강 결과를 예측할 수 있다는 점을 인식하는 것이 중요하다(Adler, Epel, Castellazzo, & Ickovics, 2000). 특히 미국에서는 더욱 그렇다(Curhan et al., 2014). 다시 말해서, 가난하다는 느낌은 실제로 가난하다는 것만큼이나 중요할 수 있다. 이는 다른 사람들이 나보다 더 잘하고 있다는 상대적 박탈감이 스트레스와 이와 관련된 부정적인 건강 결과를 초래할 수 있음을 시사한다. 이러한 생각을 뒷받침하는 한 가지 증거는 여러 문화권에서 절대 소득 수준과 최소한의 임계값 이상의 건강 사이에는 거의 관계가 없다는 것이다. 예를 들어, 전 세계 여러 국가의 출생 시 기대 수명과 해당 국가의 1인당 GDP(구매력에 맞게 조정)를 그래프로 표시하면 눈에 띄는 곡선 관계를 확인할 수 있다(그림 13.10). 1인당 GDP가 연간 약 3만 달러에 달할 때까지 한 국가의 절대적 부와 국민의 기대 수명 사이에는 분명한 상관관계가 있다(OECD 보건 통계, 2013). 소득이 낮으면 기본적인 의료 서비스를 이용할 수 없기 때문에 건강 결과가 크게 달라질 수 있다. 그러나 1인당 GDP가 3만 달러가 넘으면 곡선이 평평해져 소득 수준과 기대수명 간에는 거의 관계가 없음을 알 수 있다. 곡선의 오른쪽 윗부분에 있는 많은 국가는 그림 13.9에 표시된 저소득층 미국인보다 평균 소득이 낮지만, 이들 국가의 국민은 부유한 국가의 국민에 비해 건강 결과 측면에서 크게 나쁘지 않은 것으로 보인다. 반면, 가난한 미국인들은 부유한 미국인들보다 훨씬 더 나쁜 상황에 처해 있다. 따라서 3만 달러 이상의 소득과 건강의 관계는 주로 다른 사람에 비해 자신의 소득과 건강 사이의 관계가 크다.
국가 간 비교를 통해 상대적 박탈감과 관련된 건강 문제에 대한 명확한 증거를 확인할 수 있다. 예를 들어, 가난한 케랄라Kerala 주에 사는 인도인은 미국의 가난한 아프리카계 미국인보다 절대 소득이 훨씬 낮다. 그러나 케랄라 주 사람들은 아프리카계 미국인보다 훨씬 더 오래 살고 있다(Sen, 1999). 케랄라 주 사람들은 절대적으로 가난하지만, 주변의 거의 모든 사람들이 가난하기 때문에 덜 가난하다고 느낄 것이다. 반면에 가난한 미국인들은 국제적 기준으로는 그리 가난하지 않은 소득을 올리는 경우가 많지만, 동료 미국인들에 비해 가난하고 그에 따라 건강도 나쁘다.
그림 13.10 국가별 부의 수준과 기대 수명. 각 사각형은 한 국가를 나타낸다. 1인당 평균 GDP(구매력에 맞게 조정)가 약 3만 달러에 도달할 때까지 GDP와 기대수명 사이에는 분명한 관계가 있다. 그 시점 이후에는 사실상 관계가 없다.
출처: OECD Health Statistics, 2013 발췌.
연구에 따르면 소득 불평등이 적은 국가일수록 기대 수명이 더 길어지는 경향이 있다. 선진국의 경우, 한 국가의 지니계수(해당 국가의 소득 불평등 정도를 나타내는 계수)와 출생 시 국민의 평균 기대 수명 간의 상관관계는 강한 음의 상관관계(r = -.81)를 보인다(Wilkinson, 1994). 예를 들어, 일본은 세계에서 평균 수명이 가장 길고 주요 선진국 중 가장 평등한 소득 분포를 가지고 있다(Marmot & Davey Smith, 1989). 소득 불평등의 역할에 대한 또 다른 증거는 스웨덴과 노르웨이와 같이 소득 분포가 더 평등한 국가에서 미국과 영국과 같이 소득 불평등이 더 큰 국가보다 건강과 사회 계층 간의 관계가 더 약하다는 것이다(Lundberg, 1991; Vagero & Lundberg, 1989). 한 집단에 지위 차이가 뚜렷한 경우, 사람들이 경험하는 불평등에 대한 심리적, 정서적 감정은 지위 차이가 눈에 띄지 않을 때보다 훨씬 더 커서 스트레스와 질병으로 이어질 수 있다. 살인율, 정신 장애, 불법 약물 사용, 비만, 고등학교 중퇴율, 10대 출산율, 여성의 낮은 지위 등 다른 많은 사회 문제도 국가의 소득 불평등 수준과 관련이 있다(Wilkinson & Pickett, 2009).
