14장 정신건강(1)-다양한 문화권의 심리적 장애
스티븐하이네의<문화심리학CulturalPsychology>
중국인이 우울증에 걸리면 서양인보다 심리적 영향이 아닌 신체적 증상에 대해 걱정할 가능성이 더 높다.
14장 정신건강
14살의 케이스케는 정신적으로 건강한 평범한 일본 청소년으로 보였다. 그러던 어느 날 그는 부엌으로 들어가 문을 닫고 나오지 않았다. 3년이 지난 후에도 그는 여전히 나오지 않았고, 다른 사람의 출입도 허락하지 않았다. 하루에 세 번씩 어머니는 문 앞에 식사를 두고 갔고, 그는 부엌 옆에 있는 화장실을 사용했다. 케이스케가 처음 들어간 이후로 쓰레기를 치우지 않아서 주방은 쓰레기로 가득 차 있었다. 처음에 그의 가족은 휴대용 버너로 요리를 하고 테이크아웃 음식을 많이 주문했지만, 케이스케가 집을 떠나지 않을 것이라는 사실을 알게 된 후 집에 주방을 하나 더 만들었다. 케이스케는 오늘도 부엌에서 혼자 살고 있을지 모른다.
케이스케의 생활 양식이 특이한 것처럼 보이지만, 그의 이야기에서 가장 주목할 만한 사실은 그것이 얼마나 흔한 일인가이다. 케이스케는 히키코모리hikikomori라는 질환을 앓고 있는데, 이는 느슨하게 해석하면 "안쪽으로 당겨지는" 또는 사회적 위축을 뜻한다(그림 14.1). 이 장애는 학교나 직장에 나가지 않는 것을 포함하여 최소 6개월 동안 가족 구성원 이외의 사회적 상호작용을 자발적으로 하지 않는 것이 특징이다(Saito, 1998). 일반적으로 사춘기 일본 학생(특히 남학생)이 더 이상 학교에 다니고 싶지 않다고 결정하고(때로는 괴롭힘에 대한 대응으로) 사회적으로 위축되는 것을 선호할 때 처음 나타난다. 외부 세계와 단절된 채 독서, 비디오 게임, TV 시청으로 고독한 하루를 보내기도 한다. 이러한 자의적 감금은 수십 년 동안 지속될 수 있으며, 설문 조사에 따르면 히키코모리 환자 중 상당수가 현재 중년인 것으로 나타났다(Kume, 2018). 부모를 신체적으로 공격함으로써 좌절감을 표출할 수도 있다. 연구자들은 일본인의 약 1%가 이러한 심리적 상태를 겪고 있는 것으로 추정한다(Kiyota, Usami, & Osumi, 2008; Koyama et al., 2010). 이 장애는 관련 가족에게 명백히 비극적인 결과를 초래하는 사회적 전염병이 되었다(Jones, 2006 참조).
그림 14.1 사회적 위축. 외로운 히키코모리 환자의 침실은 일본 사춘기 소년들에게 흔히 나타나는 이 정신 장애의 특징인 스스로를 가두는 모습을 보여준다.
일본 역사상 이와 유사한 고립 행동이 간혹 있었지만, 1980년대 이후부터 이 증후군이 사회 문제로 인식될 만큼 보편화되었다. 상대적인 경제적 여유로 인한 일의 가치 하락, 관대하고 과보호적인 양육 규범, 상호 의존적인 자아관 감소, 경력 기회를 약화시킨 노동 시장의 재편 등 일본의 여러 사회문화적 변화가 히키코모리 사례의 급격한 증가를 설명할 수 있다(Furlong, 2008; Ishii & Uchida, 2016; Norsakkunkit, Uchida, & Takemura, 2017; Teo, 2010). 이 문제는 가문을 이어가야 한다는 가장 강한 압력을 받는 장남에게 가장 흔하다(Kawanishi, 2004). 가능한 치료 접근법으로는 훈련된 종사자가 대리 형제자매 관계를 형성하여 천천히 신뢰를 쌓고 사회 참여로의 복귀를 장려하는 방법이 있다.
이 장에서는 문화가 정신 건강과 심리 상태에 어떤 영향을 미치는지 살펴본다. 이 책의 중심 주제를 반영하여 정신 장애가 특정 문화권에만 국한된 것인지 아니면 보편적인 것인지에 대해 논의해 보겠다. 마지막으로 문화가 정신 질환 치료에 어떤 역할을 하는지 살펴보겠다.
다양한 문화권의 심리적 장애
히키코모리는 보편적인 정신병리가 아니며, 세 가지 이유로 인해 20세기 말과 21세기 초 일본 문화에서 고유한 현상인 것으로 알려져 있다. 첫째, 장애의 가설적 원인이 다른 곳에 존재할 가능성이 적다. 둘째, 히키코모리 행동에 대한 일본 부모들의 일반적인 반응은 다른 문화권과는 다르다. 예를 들어, 히키코모리를 연구한 한 미국 심리학자는 자신의 자녀가 케이스케처럼 행동하면 부엌 문을 부수고 직접 아이를 대할 것이라고 말한다(Rees, 2002). 대부분의 일본 부모들은 그렇게 할 생각을 하지 않을 것이다. 일본에서 가장 유명한 히키코모리 전문가인 타마키 사이토Tamaki Saito는 이러한 직접적인 접근 방식은 상황을 더욱 악화시켜 피해자를 폭력이나 자살로 몰아갈 수 있다고 주장한다.
셋째, 히키코모리의 특징적인 증상은 서구권에서 많이 사용되는 DSM-5(정신장애 진단 및 통계 편람Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 5판)의 다른 증상과 일치하지 않는다(미국 정신의학회American Psychiatric Association, 2013). 히키코모리 환자는 하나의 DSM-5 범주에 속하지 않으며 불안 장애, 조현병, 자폐증, 우울증 등 다양한 질환으로 진단받는다(Sakai, Ishikawa, Takizawa, Sato, & Sakano, 2004). 한국과 대만에서 히키코모리 유사 증상을 보이는 사람들이 상당수 존재하며, 서구 국가에서도 유사한 사례가 간혹 발견되고 있다(Kato, Kanba, & Teo, 2018). 그러나 히키코모리는 그 증상과 유병률에 있어 일본만의 독특한 정신병리 형태인 것으로 보인다(Teo & Gaw, 2010).
한 문화권에서 심리적 장애가 다른 문화권보다 훨씬 더 흔하다는 것은 무엇을 의미할까? 적어도 정신 상태의 문화적 차이는 정신 상태를 단순히 선천적인 원인에 의해 자동적이고 획일적으로 발생하는 것으로 생각할 수 없음을 보여준다. 인간의 생물학적 특성은 전 세계적으로 매우 유사하지만, 심리적 장애는 전 세계적으로 현저하게 다른 양상으로 나타난다. 이러한 문화적 차이는 어떤 면에서는 문화가 정신병리의 발현과 경험에 관여한다는 것을 나타낸다.
이 책 전반에 걸쳐 논의한 내용을 고려하면 이는 놀라운 일이 아니다. 여러 가지 면에서 다른 문화권 사람들의 마음은 몇 가지 뚜렷한 방식으로 작동하는 것으로 보인다. 그리고 정상적인 심리적 기능이 우리가 논의한 다양한 방식으로 문화 간에 다르다면, 정상에서 벗어나는 것도 문화에 따라 다를 것이다. 이는 정신 건강 및 문제성 이상에 대한 진단 기준이 문화에 따라 크게 다를 수 있음을 시사한다(검토는 Kleinman, 1988; Lopez & Guarnaccia, 2000 참조).
정신 건강 상태 정의하기
심리적 장애를 정의하는 문제는 정신과 의사와 임상 심리학자들이 항상 고민하는 문제이다. 장애는 일반적으로 드물게 개인에게 어떤 종류의 장애를 일으키는 행동으로 설명되지만, 이러한 일반적인 패턴에는 많은 예외가 있다. 예를 들어 알코올 남용은 장애로 간주되지만, 사교 클럽 파티에서는 드물거나 드문 일이 아닐 수도 있다. 20세기 피아니스트 글렌 굴드Glenn Gould의 음악적 재능은 분명 드물었고 음악에 대한 집착은 그의 사회생활에 큰 지장을 주었지만, 그 덕분에 그는 당대 가장 재능 있고 유명한 클래식 피아니스트 중 한 명이 될 수 있었다. 굴드의 음악적 재능과 집착을 장애의 일부로 간주해야 하는지 여부는 명확하지 않다.
특정 행동이 한 문화권에서는 문제가 되는 것으로 간주되지만 다른 문화권에서는 그렇지 않은 경우 정의 문제는 더욱 어려워진다. 예를 들어, 여러 남아시아 문화권에서 자주 관찰되는 장애인 닷dhat 증후군은 젊은 남성들 사이에서 정액이 새고 있다는 믿음이 특징이며, 이는 정액을 생명력의 원천으로 간주하기 때문에 병적으로 불안하게 만든다(Obeyesekere, 1985). 힌두교의 경전에는 "40번의 식사는 한 방울의 피를 만들고, 40번의 피는 한 방울의 골수를 생성하며, 40번의 골수는 한 방울의 정액을 형성한다"고 적혀 있다(Akhtar, 1988). 이 견해에 따르면 정액은 귀중한 산물이며, 신자들은 과도한 손실이 심각한 질병을 초래할 수 있다고 우려한다. 또한, 닷 증후군은 종종 피해자가 지속적으로 누출된 것으로 보이는 승인되지 않은 성적 행위(예: 자위 행위)에 빠지는 것에 대한 극심한 죄책감과 불안과 관련이 있다.
북미에서 닷 증후군을 연구한다고 상상해 보라. 북미인들은 정액을 귀중한 자원, 활력의 원천, 질병을 막는 보루로 생각하지 않기 때문에 정액을 잃어버리는 것에 대해 크게 걱정하지 않을 것이다. 또한 남아시아와 북미에서는 적절한 성행위에 대한 규범이 다르기 때문에 대부분의 북미 남성은 정액을 잃게 하는 행위를 해도 죄책감을 느끼지 않는다. 남아시아인에게 공통적으로 나타나는 정액, 성행위, 건강에 대한 문화적으로 공유된 신념이 없다면, 대부분의 북미인과 북미 정신과 의사에게 닷 증후군의 전체 범주는 무의미할 것이다. 필요한 문화적 참여 없이는 북미 남성이 많은 남아시아인과 같은 방식으로 닷 증후군을 장애로 경험할 가능성은 거의 없다(Kleinman, 1988 참조).
익숙하지 않은 남아시아의 진단 범주를 북미인에게 적용하는 것이 무의미하다는 것은 분명할 수 있지만, 이 상황의 반대가 대부분의 다문화 정신의학이 수행되어 온 방식이라는 점은 덜 분명할 수 있다(Kleinman, 1988). 정신의학 분야는 주로 서구에서 발달했기 때문에 우울증, 사회불안장애, 조현병 등 서구에서 관찰되는 장애가 진단의 기본 범주로 간주되는 경우가 많다. 정신의학이 비서구 문화권에서 시행될 때, 현지의 심리적 문제를 서구의 범주에 얼마나 잘 부합하는지에 따라 평가하는 경향이 있다. 당뇨병, 암, 인플루엔자와 같은 보편적인 신체 질환의 범주가 많은 것처럼 서양의 설명이 정신 질환의 보편적인 범주를 반영하는 경우도 있을 수 있다. 그러나 특정 장애는 실제로 모든 곳에서는 의미가 없는 문화적으로 특정한 사고 방식을 반영할 수 있다. 근본적인 원인은 동일하더라도 문화에 따라 증상이 다를 수 있기 때문에 보편적인 장애와 특정 문화권에서만 나타나는 장애를 구분하는 것은 항상 간단하지 않다.
