이제는 안되는 금속핀 제거술 보상, 마음에 못이...
2년여전 제 고객은
정강이 골절로
금속핀 삽입술 1차 보장받고
1년 정도 뒤에 금속핀 제거술로
2차 보장이 가능했어요.
2012년에 가입해두었던
골절수술비, 상해수술비와
이후 지금까지 추가 가입해온
상해수술비 등이
상품과 가입시기에 따라
약관이 달랐습니다.
2012년 일부 상품들은
"수술 1회당" 이었고
이후부터 현재까지 대부분은
"동일사고 당 1회" 랍니다.
수술 1회당은
매번, 회당, 같은 걸로도 여러번
보장되는 것이었고
동일사고당 1회는
다쳐서 1차 보장 받은 후
같은 부위로 다음 수술을 하면
원인이 한 사고이니 2차 지급은
안되는 것이었지요.
2012년도 상해보장 가입 후
2021년에 금속핀 삽입술
2022년에 금속핀 제거술
모두 지급받았던 그 때가
이제는 추억이 되어버립니다..
또르르...
얼마전
제 찐고객님의 가족분이
낙상사고로 다리에 복합골절이 되었어요.
핀을 여러개 삽입하게 됩니다..
장기 입원 후 생활을 위해
걷기부터 재활치료를 해야하는데
핀이 여러개이니
서로 찌르기도 하고
심지어 몇개는 피부에 드러나서
매번 피부소독을 해주는 등
작은 사고가 아니었어요.
아프다..아프다..하시니
의사선생님께서
재활을 위해 핀을 뺍시다! 합니다.
금속핀 제거술을 받으시고
2차 보상청구를 합니다.
그러나..
안된다는 연락을 받습니다.
약관이 틀린 것이 아니라면
사람이 틀렸겠지요?
사유를 받아봅니다.
금속핀 제거술도
생체에 절단, 절제 등의 조작에 해당되는데..
수술의 정의는 적어놓고
수술이 아니라는 문장은 못 적고
은근슬쩍 안된다고 합니다.
조목조목 약관으로 확인합니다.
첫번째,
보장 안된다고 하는 것에 포함 되는지 보기
(포함 안되면 되는 거니깐!)
두번째,
보험금 지급사유 보기
(이럴 때 준다, 라고 적혀 있으니깐!)
세번째,
보험금 지급 세부규정 보기
(근데 또 요럴 땐 안준다고 적혀 있으니깐!)
제 고객의
2012년도 상해보장 가입 약관 중 일부,
"요럴 때 안돼요" 부분을 봅니다.
하나도 해당이 안되어요.
다음,
"요럴 땐 준다" 부분을 봅니다.
금속핀 제거술도
걷기 위해, 재활하기 위해
의사의 치료 방편으로 진행한거니
2회, 3회, 4회라도 받을 수 있다고 해석됩니다.
저만 그런거 아니죠 그렇죠?
다음,
"근데 또 이럴 땐 안준다" 파트를 봅니다.
제 고객은 동시에 받은 게 아니니
여기에도 해당은 안됩니다.
그렇담 주세요~~ 그게 맞습니다~~
이럴 때 이렇게 말하고
저럴 때 저렇게 말하고
그런 게 약관은 아니잖아요^^
보상의 기준은 약관!
(가끔 금융감독원과 대법원 등의 결과들이
약관을 딛고 올라서서 더 큰 위력을 발휘하긴 합니다)
며칠 뒤...
전화를 받았어요.
A생명 접수부서가 아닌
상위관리자분이 연락을 주셨답니다.
"수술의 정의는 맞아요.
원래는 드리는 게 맞았어요.
그런데 2022년도 대법원 판례 후부터는
핀제거술은 단 한번도 지급되지 않았습니다.
그러니까 2022년 겨울까지는 주다가
이후부터 절대 안되는 것으로..
안됩니다."
판례..
약관을 누를 수 있는
몇 개 안되는 파워가 판례인데요,
그것도 지방법원이 아니라
대법원 판례이면
이건 보통 큰 파워가 아니거든요.
제가 연중행사로
매년 참석하는 강의가 있는데요,
조상현 손해사정사님과
박태현 이사님 강의는
매년 번갈아가며 수강합니다.
모~~든 사례를 제가 경험할 수 없기에
깊은 경력과 인간애를 가진 분들의
사례를 듣기 위해 가요.
판례를 올려주시는
박태현 이사님 블로그에 가서
검색해보니
아뿔싸.. 있어요.
무지외반증으로 금속핀을 삽입했던
한 호모사피엔스가 있었습니다.
오래전 가입한 보험이라
"수술 회당" 지급하는 수술보장이 있었습니다.
누구라도 청구했겠죠.
당연한 권리였습니다.
국내 최대의 명성을 자랑하는
한 생명회사가 거절을 합니다.
호모사피엔스는 이해할 수 없었습니다.
소송으로 접어들었죠.
그런데 진거에요.
항소를 합니다.
또 진거에요.
마지막으로 대법원에 상고를 합니다.
졌습니다..
이유는 동일했어요.
무지외반증 삽입된 핀이
자극이 없고 불편감이 없다면
제거할 필요도 없을테니
핀제거술이 꼭 직접적인 치료라고
할 수 없을 수 있다가 관건이었어요.
100% 필수적인 치료목적 수술로
볼수 없다는 시각이었던 거죠.
아래 판결문 일부 보여드려요..
의사님이 판사님이 된다면
좀 달라질까요..?
장담하던 저도
기대하던 고객도
대법원 판례를 앞세운
불가 통보에 고개를 숙일 수 밖에 없었습니다.
진상력을 300% 정도 올리면
가능할 수 있을까요?
그것도 잘 모르겠습니다..
진상력 0.1% 밖에 안되는 저나
그럴 시간에 가족케어가 시급한 고객도
대법원 판례에서는
현실수용이 바로 되더이다.
이런 케이스가
얼마나 많이 누적되고 있을까
생각하다가
금감원에 이런 사례들이
차곡차곡 모여
또 다른 큰 전환점 파워가 생기길
기도하기로 했어요.
(금감원 민원제기를...)
나중에
또 다른 호모사피엔스,
아니면 정말 다수의 호모사피엔스들의
정당한 파워가 쌓여
대법원 판례를 뒤로 할 새로운 사례가 생긴다면
그 때 청구하려고 킵 해두었습니다.
보험은
가입할 때 특약을 선택하는 것도 중요하고
약관을 잘 가려보는 것도 중요합니다.
국가나 법원이 나서면
때로는
아쉬움이 남는 때도 생깁니다.
이런 일이
왜 점점 많아지는 느낌인지
그것도 아쉽네요.
무지외반증과
다리 복합골절은
전혀 다른 케이스인데 말이죠.
마음에 못이 박힌 듯 답답합니다요~
마못답답에휴
