4월 24일(#3 D11):복잡하고 어려운 서류의 세계
제증명. 의무기록. CD copy.
병원에서 환자가 필요로 하는 서류는 무궁무진하다. 동사무소에서 내용이 필요하다고 서식을 가지고 오기도 하고, 원내에서 신청해서 발급되는 경우도 있고, 전원시 타 병원에서 요구하는 것도 있다. 생각보다 많은 병동 간호사들이 서류에 난항을 겪는데, 사실 요모조모 따지고 보면 병동에서 발급될 수 없는 경우도 많다. 환자가 서류를 이만~큼 해달라고 해도 겁먹지 말고 이유와 함께 다음을 살펴보자.
병원에서 발급되는 서류는 크게 제증명과 의무기록이 있다.
제증명이란 말 그대로 ‘증명하는 서류’로 의사가 작성하는 서류들이다. 대표적으로 진단서, 소견서, 입원 사실 확인서가 있다. 모두 진단명이 포함된 서류로 발급 시 2-3만 원의 비용이 든다. 한 진단서가 여러 장 필요할 경우 매장마다 비용이 발생하는 것이 아니라 작성 시 발생한 2-3만 원의 비용과 함께 추가 발급비용만(병원마다 다르지만 1만 원 이하) 따로 청구된다. 그 외의 제증명에는 장애진단서, 당뇨병 환자 등록 신청서, 당뇨병 환자 소모성재료 처방전, 노인 장기 요양보험 등에 필요한 서류들이 포함된다. 이는 병원에 서식이 있는 경우도 있고, 국가에서 만든 서식이 있기도 하며, 환자나 보호자가 서식을 들고 오기도 한다. 원내에서 작성되는 서식은 병원 직인을 따로 안 찍어도 되는 경우도 있지만 외부에서 가져온 서식일 경우 담당의 작성 후 병원 직인이 필요하다. 보통 원무팀에서 병원 직인을 관리하고 있으므로 필요시 연락 후 서류를 내려야 한다.
참고로 제증명은 의사가 작성하지만 퇴원 환자일 경우 수납 시 원무팀에서 발급되고, 재원환자일 경우 제증명 창구에서 발급된다.
또한 현재 재원 중인 과 외에 다른 과의 진단서 등의 제증명이 필요한 경우에는 현재의 담당의가 작성할 수 없으므로 담당의가 협진(컨설트)을 작성해야 한다. 이때는 협진료가 추가 발생되며 시간이 오래 걸릴 수 있으므로 해당 과의 진료 시 발급받는 게 가장 이상적이다. 하지만 반드시 필요한 경우 분과 간의 긴밀한 협조가 필요한 부분이다.
퇴원 후 집에서 산소치료를 유지해야 하는 경우 담당의가 퇴원 시 산소 처방전을 작성하는데 이는 환자가 지참하여 업체와 따로 연락해야 한다.
많이 헷갈려하는데 입퇴원확인서는 원무팀에서 발급되며 따로 병동에서 신청하지 않아도 발급이 가능하다.
진단명이 없고 입원부터 퇴원까지 재원 했던 과와 기간만 기록된다. 비용은 1만 원 이하다.
그럼 여기에서 소견서와 회송 의뢰서에 대해서 알아보자.
소견서는 현재 재원 중인 병원보다 상급병원으로 전원 할 경우 (2차에서 3차, 3차에서 3차) 작성된다. 또는 자택으로 퇴원하였다가 추후 필요시 요양병원을 알아볼 예정인 경우 작성된다. 이 경우 병원에서-병원으로 가는 방법을 환자와 보호자가 전적으로 알아봐야 한다.
회송서는 전원 하는 경우 작성된다. 진료협력팀을 통하는 경우도 있고, 아닌 경우도 있지만 보통 요양병원으로 전원 시 많이 작성된다.
참고로 진료의뢰서도 비슷한 내용이다.
다만 3차 병원 병동에서 작성하는 서류는 아니다. 1차, 2차 병원에서 3차 병원으로 처음에 외래 (초진일 때) 방문 시 필요한 서류이다.
보통 병동에 올라온 환자들은 응급실 또는 외래에서 제출, 스캔이 되어있는 경우가 많아서 병동 간호사는 EMR에서 확인할 수 있다.
앞서 말했듯, 병동에서 서류가 작성될 수 없는 경우도 많다고 했다.
진단서는 ‘진단명’이 나와야 ‘담당의’가 작성이 가능하다. POD 2~3일에 퇴원하는 환자들은 아직 조직검사 결과가 나오지 않아서 진단명이 확정될 수가 없다. 조직검사 결과는 정말 빨라도 7일은 걸린다고 생각해야 하고 보통 10일은 소요된다고 생각하면 된다.
비슷하게 골수검사 결과나 간생검 등의 내용도 금방 확정되지 않는다. 금방 확정되는 경우도 보긴 했으나 그때는 너무 크고 명확하게 질병양상으로 관찰되어서였다.
특히 암이나 희귀 난치성 질환인 경우 확인에 확인을 거쳐서 진단명이 확정되기 때문에 생각보다 오래 걸린다.
중증 등록은 수술 후 외래에서 암으로 진단명이 확정된 후에 해도, 이전의 수술비등을 재정산할 수 있는 경우가 있으므로 환자가 확인을 원할 경우 보험심사팀이나 외래에 연락하여 확인 후 환자에게 안내하면 된다.
의무기록 은 원내에서 환자를 진찰, 시술, 수술, 간호 등을 수행하며 남는 기록지들을 지칭한다. 환자가 의무기록을 원한다면 사본발급을 신청해야 한다. 또한 이 역시 검사를 시행하고 검사 결과가 나오지 않았는데 신청할 수는 없다.
요즘 가장 많이 하는 코로나 검사를 예를 들어보자. 원내에서 코로나 검사는 오전 9시 전에 시행 시 오후 5시에 결과가 나온다고 가정해보자. 이때 코로나 검사 결과지는 오후 5시 전에 아무리 신청해도 발급이 불가능하다. 비슷한 예로 MRI는 임시 판독이 금방 뜨는 경우도 있지만 보통 3일 정도 후에 확정판독이 뜬다. 이렇듯, 확정된 내용만 서류로 발급될 수 있다는 점을 이해하자.
결과가 나온 의무기록 사본 신청방법은 다음과 같다.
여기서 환자와 보호자들은 원내에서 작성되는 의무기록의 분류를 잘 알지 못하고, 보험회사나 타 병원에서 요구하는 서류명을 그대로 간호사에게 전달하기 때문에 필요한 내용을 듣고, 원내에 무슨 의무기록이 그 내용에 부합하는지 설명한 뒤에 해당 의무기록을 사본 신청해야 한다.
예를 들어 ESD , 2nd look EGD를 시행한 환자가 ‘보험사에서 초진기록지랑 수술기록지를 가져오래요.’라고 했을 경우 초진기록지는 응급실이나 외래에서 작성되었을 것이므로 내용이 맞는지 확인하고, 이번 입원에 수술했는지, 내시경 시술 기록지가 아닌지 또는 이전 입원 시 수술기록이 필요한 것일 수도 있으니 확인이 필요하다. 다른 예시로, 전원 가는 환자의 보호자가 ‘그 병원에서 검사결과지랑 투약 기록지 가져오래요.’라고 했을 경우 이번 입원의 검사 결과만 필요한지, 혈액검사 외에 방사선 촬영 등의 결과도 필요한 것인지, 퇴원 당일의 내용도 필요한 경우 결과를 기다려야 하기 때문에 퇴원 진행이 늦어진다는 점을 설명해야 한다. 또한 투약 기록지는 퇴원 약과 약제과에서 올려주는 복약안내서만 필요한다는 말인지, 약이 몇 시 몇 분에 어떤 경로로 투약되었는지 기록된 간호사 투약 기록지가 필요한지 확인이 필요하다. 전자는 퇴원약에 대한 설명이 되어있고 후자는 재원 중의 투약내용이 전부 기록되어있다.
사본 발급은 병원마다 다르지만 최초 5~10장에 3000원 정도이고 이후의 매수에 대해서 가격을 따로 책정한다.
검사기록지만 필요한 경우는 담당의 서명이 필요 없는 경우도 있다. 원내 규정을 참고하자.
그 외 서류에는 CD copy도 빠질 수 없는데 이는 영상을 그대로 가져가는 경우이다. CT나 MRI 등의 영상만 복사해서 가져가는 것을 말하며, 원내에서 판독한 내용은 의무기록으로 따로 사본 신청을 해야 한다. 양이 많을 경우 DVD로 가져가는 경우도 있는데, 이는 필요로 하는 곳에서(전원갈병원등) 해당 영상을 읽을 수 있는지 확인이 필요하다. 사본발급과 마찬가지로 '어떤 영상검사를' , '며칠 처방부터 며칠 처방까지'의 내용이 명확하게 기입해야 하고 신청하는 환자와 담당의의 서명이 필요하다. CD 1장당 2만 원 정도이고 DVD는 1장당 3만 원부터 비용이 책정된다.
반대로 타 병원에서 영상을 가져올 경우에는 원내에 영상을 등록하는 곳으로 안내가 필요하고,
담당의에게 보고 후 판독 처방(outside reading)을 받아야 원내에서 판독이 가능하다.
오늘은 대표적인 '병원 서류'들을 알아보았다.
서류는 정말 종류가 많고, 사실 환자와 보호자도 잘 모르는 경우가 많다. '보험에 가져갈 거 주세요.'또는, '동사무소에 낼 거 떼주세요.'라고 두루뭉술하게 얘기하시는 경우가 정말 많는데 이때는 보험회사에서 받은 문자나, 보호자 연락을 통해 정확히 알아보는 과정이 필요하다. 시간이 많이 소모되지만, 환자와 보호자에게 필요한 업무이므로 자신감을 갖고 차근차근 준비해보자.
