5월 1일 (#3 D18) : fever study1
발열과 검사. 항생제.
시작하기 전에 지난 1월 20일에 간호사 국가고시를 치른 간호학생들에게 격려의 박수를 보낸다. 결과에 상관없이 시간과 노력을 투자한 여러분들 모두 스스로를 자랑스러워해도 된다. 추운 날 정말 고생하셨다.
많은 환자들이 열이 나서 입원한다. 그럼 처방이 어떻게 나고 무엇을 해야 할까? 이번 시간에는 fever study에 대해서 알아보려고 한다.
임상에 막 들어온 간호사들에게 “culture가 뭘까요?” 하고 물으면 대부분 이론적인 대답을 한다. 맞다. 물론 그것도 중요한 내용이다. 하지만 이제는 준비하여 검사를 진행파로 결과값 이해하는 것도 중요하다.
먼저 환자가 열이 나면 어디의 감염인지 확인하기 위해 의사가 문진을 한다. 우리도 한 번쯤 들어본 질문들이다.
”기침이 나요? 소변볼 때 따갑거나 불편하진 않나요? 설사해요? 배 아파요? “
호흡기의 문제인지, 요로계의 문제인지, 소화기의 문제일지 환자의 진술을 참고한다. 이후 기본적인 혈액검사와 blood, urine, sputum culture와 각 환자가 갖고 있는 관에 대한 culture, 항생제, 해열진통제가 함께 처방된다. 다음 예시를 보자.
검사) blood culture x1 peripheral
검사) blood culture x1 peripheral
검사) blood culture x 1 chemoport
검사) sputum culture x1 sputum
검사) urine culture x1 urine
검사) routine UA x1 urine
검사) admission battery x1 blood
검사) CBC x1 blood
prn) denogan 1g 1v miv1
prn) normal sailine 50ml 1 bag miv 1
약물) [AST] Ceftriaxone 2g 1v IVS
지시) PRN , anti culture 후에 주세요. PRN BT 38도 이상 NRS 4점 이상 노티 없이 주세요.
지시) chemoport 사용 중단합니다.
처방이 구구절절 길지만 사실상 별거 없다.
이런 처방을 받았을 때 간호사가 가장 먼저 할 일은 culture를 진행하는 것이다. blood culture는 의사가 수행하므로 준비물을 준비하고, urine과 sputum은 환자가 스스로 할 수 있느냐 없느냐에 따라 준비사항이 달라진다.
blood cuture 준비물은 다음과 같다.
blood cuture bottle -처방 1줄당 1쌍이라고 생각하면 된다. 낱개는 의미 없다. 꼭 한쌍!!!
따라서 위의 cutlure는 3쌍을 준비해야 한다.
1쌍 당 각각의 멸균장갑, d-set , 10cc 주사기 여러 개, 22G needle, 지혈밴드를 준비해야 한다. 보통 소독약은 수행하는 사람이 직접 챙기나 급하면 베타딘과 헥시알도 각각 d-set에 챙기자. 토니켓도 없다면 챙겨야 한다.
culture를 진행한 후에 일반 혈액검사를 진행해야 하기 때문에 최소 3번 이상의 채혈을 진행하게 된다. 침습적인 행위이기 때문에 환자들이 엄청나게 불편을 호소하는 부분이고, 진행하기 전에 환자에게 충분한 설명이 필요하다.
혈액검사의 순서에서 가장 우선은 Blood cutlure이고, 이후 plain-> citrate -> SST -> EDTA(3cc) -> EDTA (10cc) 순으로 담는다.
urine과 sputum은 환자가 스스로 할 수 있으면 조금 기다려본다.
항생제는 이론적으로 culture를 모두 채취한 뒤 투약해야하지만, 임상에서는 blood cutlure가 진행되면 일단 항생제를 투여하고 소변과 가래는 이후에 채취해서 나가기도 한다.
urine 은 아래의 세 가지 방법 중 가장 적절한 것으로 진행한다. catheter를 사용할 경우 검체처방을 [urine]이 아니라 [cath.]로 처방을 변경해야 할 수 있으므로 주치의와 상의가 필요하다.
1) 혼자서 소변을 받을 수 있는 환자: 미생물 소변 컵을 제공하고 d-set , 장갑과 베타딘을 제공한다. 중간뇨를 받도록 교육하는데 보통 "소독하고 조금 배뇨한 뒤 검체를 받아주세요."라고 설명한다.
2) 기저귀 착용등으로 스스로 검체를 받을 수 없지만 유치도뇨관을 없는 환자는 단순도뇨(nelaton cathterization)를 시행한다.
3) 유치도뇨관을 가지고 있는 환자는 foley에서의 검체 채취를 시행한다.
위의 환자는 routine UA처방이 함께 있으므로 culture를 위해 깨끗하게 받은 소변을 소분해서 검사를 나가면 된다. culture를 위한 소변으로 routine은 나갈 수 있지만 그 반대는 불가함을 기억하자.
sputum도 환자가 받을 수 있으면 기다려 본다. 그러나 반드시 지금 당장 진행해야 하거나(원인이 호흡기계 감염의 가능성이 높을 때), 의식 수준 저하 등으로 스스로 객담을 배출하기 어려울 때는 suction tip으로 진행한다.
처방자체를 suction tip으로 받아야 하며 보통 의사가 채취하므로 준비만 해놓으면 된다.
suction을 위한 준비물은 다음과 같다.
suction bottle, suction rubber, suction culture bottle, airway, suction cathter, 30cc normal saline, glove
suction bottle과 rubber는 연결 후 압력이 적절하게 걸리는지 확인이 필요하다.
압력이 걸리지 않는다면 suction bottle이 꽉 닫혀있지 않거나, 연결부위가 헐거울 수 있다.
air way는 보통 녹색(3번), 보다 큰 환자에게는 주황색(4번)을 사용한다.
검사를 진행했다면 해열진통제와 항생제 투여가 가능하다.
사실 해열진통제를 투여 시점에 대한 의견은 교수님마다 매우 다르다.
원래 근무하던 곳에서는 상관없이 해열진통제를 투여하여 환자의 불편함을 감소시키는 것을 더 우선으로 하였다면, 요즘 근무하는 곳에서는 열이 최고점일 때 검사를 진행하여 정확도를 높이기를 바란다. 각 교수님의 의견과 병원 지침에 따라 하면 된다.
prn으로 처방된 데노간은 2 바이알까지 한 번에 투약이 가능하며 NS나 DW에 혼합하여 15분 이내로 투약한다. 하지만 투약 후 혈압이 떨어지는 경우가 있어, 혈압이 이미 낮은 환자의 경우 주치의와 상의하여 다른 약으로 변경이 필요하다.
또 다른 해열진통제로는 타세놀이알서방정 650mg과 프로파 인퓨전주 500mg/1g, 칼도롤주 400mg, 페치딘 주가 있다. 페치딘은 해열보다는 shavering이 심할 때 환자의 불편감 감소를 위한 목적으로 더 많이 사용된다.
항생제의 결정은 주치의가 하고 (가이드라인에 따라 culture결과가 나오는 5일 정도는 경험적 항생제가 처방된다.) 처방된 항생제에 따라 AST를 시행한다. AST에 대한 설명은 다음 culture 결과와 함께 같이 다시 다루도록 하고, 위와 같은 처방을 모두 수행했다면 인수인계를 정리해 보자.
[전체 인계]
*4/30 B/C 실시(-) 결과(-)
*4/30 U/C box(+) 수거(+) 실시(-)
*4/30 S/C box(+) 수거(-)
*4/30 부터 Chemoport 사용 금지**
[듀티 인계]
*12md : BT 38.9 chilling(+) dr(+)
->fever study
->lab result(-)
(여기서 혈액검사 결과를 확인하고 이전과 크게 다른 혈액검사가 있으면 노티 한다. CBC 1시간, 그 외 검사는 1시간 반에서 2시간 정도 경과해야 검사 결과를 알 수 있다.)
-> 데노간 1V+NS 50 IV , 세프트리악손 2G q24 IV (AST: N)
-> port 사용 금지
(chemoport는 사용하지 않기로 했으므로 환자에게 설명 후 culture를 나가면서 바늘을 제거한다. 수액은 중심/말초 여부를 확인 후 말초로 투약을 시작한다.)
*1pm : BT 38.0
(해열진통제 투약 후 효과가 나는 것은 최소 1시간 이상이 소요되지만 인계 전에 더 오르지 않았는지는 확인이 필요하다.)
culture의 결과를 이해하는 것도 중요하지만, 이번 시간에는 culture를 진행하는 방법부터 알아봤다.
발열 환자의 간호는 혈종뿐 아니라 모든 병원에서 일반적으로 수행하는 업무이므로 잘 알아두는 것이 좋다. 다음 장에서 이어서 차근차근 알아보도록하자.
