5월 3일 (#3 D20): fever study 3
항생제와 AST
발열 환자 간호 얘기는 해도 해도 끝도 없다. 이번 시간은 항생제의 종류와 투약방법을 중점으로 설명하려고 한다. 내용이 내용인지라 이론적인 내용이 많다.
AST(Antibiotics Skin Test) 방법은 기본간호학에 자세히 나와 있다. 피내주사(ID; Intradermal injection)라고 한다. '피부 내에 하는 주사', 정확히는 표피와 진피사이에 희석된 약물을 주입, 알레르기반응을 확인하기 위하여 시행한다.
약품별 희석 농도에 따라 희석한 항생제를 3mm가량 0.05ml 부풀어 오르도록 전완, 견갑과 같이 연약한 피부에 피내주사한 뒤 15분 후 결과를 확인한다.
희석항생제는 0.05ml가량이 표피와 진피사이로 들어가고, 투약 시 주사기는 1cc 주사기를 이용하며 15도 정도로 기울인다. 거의 가로로 진입하는 셈이다. 시행 후에는 문지르지 않도록 하고, 부풀어 오른 피부에 동그라미표시를 한다.
거의 누워서 찌른다고 생각하면 된다.양성인 경우는 발적과 팽진이 확연하게 있어야 하고, 팽진만 있을 경우 생리식염수로 반대쪽 재시행, 크기를 비교한다. 주삿바늘로 인한 자극으로 팽진이 생기는 환자가 있기 때문이다. 음성은 발적과 무관한 팽진 3mm 이하를 의미한다.
Penicillins과 Cephalosporins 계열은 AST를 시행한다고 생각하면 되고, 희석 항생제를 만들 경우 1g당 NS 5ml로 혼합한다.
<조금 다른 방법이 필요한 항생제들>
*벤제타실
120만 단위에 NS 3cc를 혼합하여 희석항생제를 만들고, 0.1cc를 빼서 NS 0.9cc와 1차 혼합하고, 혼합물에서 0.25ml를 빼서 NS 0.75ml를 혼합하여 희석항생제를 만든다.
*트리손키트
세프트리악손에 생리식염수가 붙어있는 제품. 분말로 된 항생제만 따로 꺼낼 수가 없고, 생리식염수 용량 역시 조절할 수 없다. 제품자체를 이용하여 희석하고, 트리손키트 2g 기준으로 0.1ml를 빼서 생리식염수 0.9ml를 혼합하여 희석항생제로 만든다.
트리손키트 2그람주. 요상하게 생겨서 처음 조작이 어렵다. 친절히도 겉봉투 뒷부분에 조작법이 그려져있다.AST를 시행하는 항생제와 하지 않는 항생제는 어떤 차이가 있을까? 앞에서 말했듯, Penicillins과 Cephalosporins 계열은 AST를 시행한다. 항생제 계열과 종류를 알고 있다면 헷갈리지 않고 알 수 있다. 때문에 복잡한 항생제 종류를 잠깐 다루고 넘어가려고 한다.
큰 분류는 ‘ONE healthy AMR’에서 제공하는 그림을 참고하자. 항생제의 작용기전으로 분류되어 있는데 전부 많이 사용하지는 않아, 그림의 분홍색으로 색칠된 항생제 위주로 설명하려고 한다.
ONE healthy AMR 에서 제공하는 그림 
ONE healthy AMR 에서 제공하는 그림[ 세포벽합성억제]
Ⅰ. 베타락탐계 (β-lactams)
1) 페니실린 (penicillin)
간대사하는 약물로 신장기능 저하 환자에게 용량 조절이 필요 없다. 시간-의존형 항생제로 대부분 반감기가 짧아 4-6시간 간격으로 투여가 필요하다. 알레르기반응이 자주 일어나 AST가 필요하다. Oxacillin은 국내 도입이 안 된 항생제이나 배양검사결과나 감수성 확인 시 내성(저항) 있다고 나올 경우 MRSA로 본다.
Penicillin G :벤제타실. 매독의 1차 치료제
Ampicillin: 펜브릭스
Sulbactam + ampicilline :유박탐
Piperacillin+ tazobactam : 타조페란 (임상에서 핍타조, 피페라라고 부르기도 한다.)
2) 세팔로스포린 (Cephalosporin)
역시 알레르기 반응이 자주 일어난다. 분자구조상 페니실린은 오각형, 세팔로스포린은 육각형으로 사촌처럼 닮아서 한쪽 항생제에 알레르기가 있다면 다른 항생제도 있을 가능성이 높다고 본다. 현재 5세대 세팔로스포린까지 있지만 5세대는 국내에 들어오지 않았다. 1세대에서 3세대로 갈수록 모든 균주에 항균력이 좋아지는 것은 아니며 그람양성균보다는 그람음성균을 치료하기 위하여 점차 개발되었다고 보아야 한다.
1세대 : 세파졸린(Cefazolin) : 연조직 피부감염, 수술 예방적 항생제. 단 복강 내 수술은 단독사용 안 함
2세대 :세포테탄(Cefotetan) : 용도가 1세대와 유사하나 복감내 감염치료와 복강 내 수술 에도 사용한다.
3세대 : 요로감염, 그람음성 패혈증, 지역사회 획득 폐렴
세프타짐(Ceftazime) :신장대사. 소변으로 배출됨. 간장애 환자에게 사용가능하다.(임상에서 투약 시 매우 끈적거리고 IV route가 잘 막히므로 주입 종료 즉시 충분한 flushing이 필요하다.)
세프트리악손(Ceftriaxone): 간대사. 담즙으로 배설됨. 신장장애 환자 용량조절 필요 없음. 반감기 길어 하루 1회 투약가능
4세대 :세페핌 (Cefepime) : 그람 양성, 음성 모두 효과적. 주로 심각한 감염 치료에만 사용함. 의료기관 관련 감염, 면역저하자 감염, 내성균감염 치료에 국한 (쉽게 녹고, 희석된 채로 오래 두면 변색된다.)
3) 모노박탐(monobactam)
4) 카바페넴(Cabapenem)
모노박탐과 카바페넴은 AST 효용성이 낮아 유의미하다고 보지 않는다. 따라서 시행하지 않는 병원이 많다.
그람양성균, 음성균, 혐기성균 매우 광범위한 항균효과를 가지고 있어 대부분 감염증에 사용된다. 내성이 있을 경우 CRE, CPE, CRAB 등을 감별해야 한다.
위장관 흡수가 되지 않아 주사로 투약된다. 가장 주의해야 할 부작용은 경련과 같은 뇌신경계 이상 반응이다.
Imipenem
meropenem: 메로펜
ertapenem : 인반즈. 단독투약해야 한다. bolus로는 투약하지 않고 NS에만 혼합이 가능하다.
doripenem
Ⅱ. 글리코펩티드계 (glycopeptide)
가장 강한 항생제로 많이 알고 있지만 그람양성균에만 사용한다. 두 가지가 항균력은 비슷하다고 알려져 있으며 MRSA 치료 시 사용한다.
1) 반코마이신 (vancomycin)
신독성. 빠른 주입 시 redmen syndrome(히스타민 분비의 증가로 두경부~상체에서 부종, 발적, 가려움등 호소. 비면역학적 반응으로 알레르기랑은 좀 다르다.) 발생하므로 반드시 1~2시간 정도로 천천히 투약한다. PO는 C.difficile 치료 목적으로 사용. IV제재는 TDM 필요함. 내성이 있을 경우 VRE로 본다. 피내주사 시 무조건 양성, 피부 손상위험성만 높아 AST는 시행하지 않는다.
반코마이신 조제법 :약 500mg(역가) 당 멸균주사용수 10mL를 가하여 조제용액을 만든다.
2) 테이코플라닌(teicoplanin)
반감기가 길어 투여 횟수가 적고 부작용이 적다. 다만 1 바이 알다 2만 원선이니 비싼 편이다.
테이코신 조제법 : 용제 앰플의 내용물 전량(없을 경우 멸균주사용수를 이용한다.)을 바이알에 천천히 가한 후 거품이 형성되지 않도록 주의하면서 분말이 완전히 용해될 때까지 바이알을 부드럽게 굴려준다. 용해 시 거품이 생기면 거품이 가라앉도록 약 15분간 방치한다.
테이코신 최초 투약법 : 3회를 12시간 간격으로 투약 후 24~ 72시간 간격으로 투약.
단독투약해야 한다.
[세포막 투과변화]
1) 폴리믹신 (polymyxins)
colistin : 농도의존형 항생제. 충분한 용량의 투여가 효과를 발휘하는데 중요.
투여 시 신독성, 신경독성 주의.
흡입치료에도 사용.
그람음성균, 방광염, 신우신염, 내성균 동정환자들의 치료에 사용
2) 암포테리신 비 (Amphotericin B)
항진균제(곰팡이 감염 치료제)의 일종. 주로 내부 장기에 침범하는 곰팡이 감염(깊은 진균증, 심부 진균증)에 많이 사용한다.
암포신 조제: 1 바이알 당 주사용수를 12 mL으로 혼합하고, 5마이크론 필터(보통 약과 함께 온다.)를 사용하여 포도당 주사액에 주입한다.
단독주입 해야 하고 생리식염수와도 혼합해서도 안되므로 투약 전후로 포도당 용액으로 씻어내야 한다. 혼합할 포도당주사액의 용량도 정해져 있으므로 약전을 참고하기를 바란다.
3) 아졸 (Azole)
스포라녹스액: 면적저하 환자등 입안의 구강, 식도의 칸디다증 치료에 많이 사용한다. 식사와 함께 투여하지 않는다. 이 약을 약 20초간 입안에 머금어 입안 전체에 약물이 접촉되도록 한 후 삼킨다. 삼킨 후에는 약물이 오랫동안 머물도록 입 안을 헹구지 않는다. (임상에서 가글이냐고 묻는 환자가 많다. 맛도 없다. 복용을 위해 충분한 설명이 필요하다.)
플루코나졸 :식사와 상관없음
4) 니스타틴 (Nystatin)
Candida albicans에 유효하며 질, 장, 구강 또는 피부의 칸디다감염증의 치료에 사용된다. 경구적 및 국소적으로 투여한다.
[단백합성억제]
1) 아미노글리코사이드 (Aminoglycosides)
한 번에 많은 양을 투여하는 것이 좋다. Once daily dosing라고도 한다.
Gentamicin: 근육주사가 효과적
Amicacin
tobramycin
2) 테트라사이클린 (Tetracycline)
doxycycline
minocycline은 국내에 경구만 가능하다.
3) 매크로라이드 (macrolide)
일부 연고와 경구약 지스로맥스가 여기에 속한다.
4) 리노사미드 (Linosamide)
5) 암페니콜계 (Amphenicols)
[핵산 합성 억제]
1) 퀴놀론계 (Quinolone)
2세대 : 시프로풀록사신 (Ciprofloxacin) : 소화기 감염에 많이 사용함. 급속 주입 시 가려움 발생하므로 천천히 투약.
3세대 : 레보펙신 (Leevofexin) : 크라비트가 여기에 속한다. 호흡기 감염에 많이 사용함. 약물 농도가 높을수록 나은 효과를 보이는 농도-의존형 항생제이므로 충분한 용량이 투여되도록 한다.
4세대 : 목시플록사신 (moxifloxacin) :아벨록스
2) 리팜핀(Rifampin)
결핵치료제. 공복에 충분한 물과 복용해야 한다.
요, 변, 타액, 담, 땀, 누액, 치아가 이 약 및 그 대사산물에 의해 적색으로 착색되고 혈청도 같은 모양으로 착색된다. 내가 먹어본 결과 약을 먹을 때쯤 되면 소변색이 노란색이었다가, 약을 먹고 1시간이 경과하면 다시 주황색이 되는 것을 관찰할 수 있었다.
[엽산 합성 억제]
1) 설포나마이드 (sulfonamide)
항생제로는 셉트린정이 있다. 피부발진이 가장 큰 부작용이다.
항생제 외에 국소적으로 설폰아미드기를 가진 약들이 다양한데, 아마릴, 디아미크롱과 같은 당뇨약이나 다이크로짇과 같은 이뇨제등이 있다.
2) 트리메소프림 (trimethoprim)
위의 트리메소프림과 설포나마이드는 짝꿍과 같아서 각각보다 함께 있는 경우가 더 많다. TMP/SMX 라고 부르며 대표적으로 코트림이 있다. 정맥투여의 경우 포도당과 혼합, 단독 투여하며 신장에서 대사 한다.
**니트로미다졸(Nitromidazole)
위의 그림에서 어디에도 속하지 않는 것 같아 보이는데, 약물이 세균에 의해 대사가 되고 나서 생긴 대사산물이 세균 DNA에 장애를 일으켜 항균효과를 내는 독특한 항생제라서 그렇다.
원충과 혐기성균에 효과적이다.
대표적으로 메트로니다졸(metronidazole)이 있다. 보통 소화기 감염에서 많이 투약되며 위장장애가 부작용이다. CDI (C.difficile)에서 경구 반코마이신과 함께 1차 선택약이다.
항생제 정리한다고 책을 펴서 뒤적거리니 오, 왜 내과 신규간호사들이 막막해하는지 알 것 같다. 아이고 내과야..
요즘 드라마만 봐도 수술실, 외과의사, 응급실, 중환자실에서 일하는 모습이 나오고 ‘CPR이 터지는’ 멋진 병원이 나온다. 그런 드라마를 볼 때마다 괜한 자격지심에 부들부들한다. ‘내과도 정말 멋진데, 왜 그런 장면은 하나도 안 나오는 거야? 내가 아는 멋진 내과의사도 얼마나 많은데?!’ 이런 마음은 나만의 마음인지, 매년 내과 전공의를 지원하고 싶다는 인턴선생님은 줄어만 간다.(제일 최고는 성형외과와 피부과라고 모 인턴선생님이 말했다.) 진료 쪽이 이러한데, 간호 쪽은 오죽하랴. 신규 간호사들이 원하는 부서도 비슷하다. 내과는 너무 힘들다고 입을 모아 말한다. 뭐가 문제일까? 항생제만 봐도 엄청난 공부량? 꼼꼼함을 요구하는 분위기? 어려운 처방? 글쎄, 나는 공감할 수가 없다. 병원의 다른 부서라고 해서 공부를 안 하는 것도 아니고, 항생제를 몰라도 되는 것도 아니다. 꼼꼼하지 않으면 투약사고가 날 텐데. 내과라고 해서 처방이 창의적인 것도 없는데. 어느 정도의 루틴을 익히고 나면 충분히 감을 잡을 텐데. 정말로, 어느 정도하고 나면 몇몇의 항생제 냄새를 맞출 수 있고, CDI를 보지도 않고 맞출 수 있다. (장점이 아닐 수도 있다.)
그래서 내가 하고 싶은 말이 뭐냐면, 지레 겁먹고 도망치지 말라는 거다. 내가 세 번 부서이동 해본 결과 과마다 분명히 힘든 점이 있다. 미묘한 포인트가 다를 뿐이다. 병원에서 안 힘든 부서는 없다!
내과라고 마음이 콩만 하고, 위에 정리한 항생제를 하루 만에 다 외우고, 약만 보따리상처럼 들고 다니지 않는단 말이다. 생각보다 우리 대범하다. 알콜릭 환자도 꽁꽁 묶고 마약도 수도 없이 만지며 어떤 균이 나온 환자도 필요하다면 온몸으로 안아준다.
잔뜩 어려운 얘기 해놓고 이런 얘기하기 웃기지만 정말로, 내과는 멋진 곳이다. 내과를 좋아하는 사람이 많아졌으면 좋겠다.
