급성기 고령환자 케어모델의 효과
- Acute care for Elders (ACE)
입원한 고령환자의 급성기 케어모델은 꼭 필요한 것인가?
보통 65세이상 인구가 7% 이상일때 고령화사회, 14% 이상일 때 고령사회, 20%를 넘으면 초고령사회로 분류한다. 한국은 이미 작년에 고령자가 16.5%(853만 7천명)에 달했고, 2025년에는 20%를 넘는 초고령사회로 진입할 것으로 예측되고 있다(통계청). 그런데 이러한 한국의 고령화 속도보다 더 빠른것이 대학병원의 고령화 속도이다.
고령의 특히 노쇠(frail)한 환자는 의료진 입장에서 매우 까다롭다. 노쇠하지 않은 환자에 비해 입원 기간내 합병증(욕창,섬망,낙상) 발생 위험도가 높아 재원기간이 길며 입원 중 사망률, 30일내 재입원률, 30일내 응급실 방문률이 높다. 한마디로 병원에 걸어들어온 환자가 기능저하가 발생하여 누워서 퇴원하는 경우가 많다는 것이다. 그런데 이러한 고령의 노쇠한 환자 케어를 의료진 개개인의 영역에서 해결할 수 있을까? 한정된 의료자원과 인력으로는 고령환자의 복잡한 요구도를 충족시키기에 역부족이다.
1900년대부터 이러한 요구도에 따라 ACE (Acute Care for Elders) unit의 개념이 생겨났다. 급성기 고령 환자의 케어를 전담하는 유닛으로 노년전담간호사와 노인병의사(geriatrician)의 케어와 함께 고령친화적인 병실 디자인을 갖추고 있다. ACE의 역할은 고령환자의 약제 관리와 함께 조기 거동을 장려하며, 주기적인 회진을 통해 입원환자의 섬망, 낙상을 에방하는 활동을 하고 노인증후군(geriatric syndrome)에 대한 관리를 병행하는 것이다. 또한 넓게는 환자의 퇴원 시점에서 돌봄이행이 잘 이루어질 수 있도록 퇴원계획을 함께 수립하는 과정을 포함하기도 한다.
최근 JAGS(Journal of American Geriatric Society)에 ACE unit에 입원환 환자와 일반병동에 입원한 환자의 퇴원결과(집으로의 퇴원)와 입원 중 사망률을 비교한 연구결과가 있어 매우 흥미롭다. 연구디자인은 quasi-experimental study이며 후향적으로 분석하였는데, 캐나다의 한 대학병원에서 ACE unit에 입원한 1499명과 일반병동에 입원한 1547명의 결과를 분석하였다. 일반병동에 입원한 환자도 ACE 진료 프로토콜에 따라 고령친화적 진료 가이드를 따랐다.
그림 1. ACE 병동에 입원하였을때와 일반 병동에 입원하였을때의 중재(intervention) 범위 비교 일반병동에 입원환 환자도 ACE 진료프로토콜을 따랐기 때문에 고위험약제 사용이나, 불필요한 억제대 사용, 조기 거동등은 똑같이 가능하였다. 그러나 고령친화적인 물리적 환경의 차이가 있었고, 노년전담의료진의 주기적 회진과 모니터링은 불가능하였다.
그림 2. ACE unit 입원과 일반병동 입원의 결과 비교 (집으로 퇴원, 입원 중 사망률)
결과는 ACE unit으로 입원하여 진료받았을 때가 일반병동 입원에 비해서 집으로 퇴원할 가능성이 30% 증가(OR 1.31)하였으며, 입원 사망률은 30% 감소하였다(OR 0.70).
개인적으로 고령환자를 케어하는 모델을 고민함에 있어서 위의 연구결과는 흥미로웠다. 고령환자를 위한 진료 프로토콜의 변화 자체도 중요하지만, 병실의 물리적인 환경의 개선과 노년전담의료진의 포괄적인 진료가 더해져야만이 고령환자의 기능저하를 예방할 수 있지 않을까. 걸어서 들어온 환자가 건강하게 걸어 나갈 수 있는 진료환경을 만들고 싶다.
Reference: Norman, RE, Sinha, SK. Patient outcomes related to receiving care on a dedicated Acute Care for Elders (ACE) unit versus with an ACE order set. J Am Geriatr Soc. 2022; 70( 7): 2101- 2106. doi:10.1111/jgs.17788
