상당히 많은 환자분들께서 "치과 보험을 들어놨는데 레진은 무제한으로 보장이 된다고 했어요." 라며, 아이스 아메리카노를 마시는데 치아 옆부분이 시리니, 치아의 옆부분을 때우는 레진 치료를 하십니다. 그리고 막상 보험을 청구했는데, 보험사에서 보장을 받을 수 있는 코드가 아니라고 하니, 코드를 바꿔달라고 병원으로 요청하시기도 합니다. 무엇이 문제였을까요?
치과 사보험에서는 레진이라는 치료를 보장하기에 앞서조건을 달고 있습니다.
- 코드 (상병명)
레진의 경우 치료의 원인이 충치나, 치주질환인 경우 대부분의 보험사에서 보장을 해줍니다.
이 경우 K02.K04.K05라는 코드가 필요하며, 이렇게 청구를 할 경우 개인별로 계약한 내용에 따라 개수제한이나, 보장금액의 차이를 두며 보장을 해줍니다.
상황 1.
아이스 아메리카노를 마실 때 치아옆부분이 시리거나, 양치질을 할 때 치아 옆 부분이 시린 경우처럼, 치아의 옆부분이 파이거나 잇몸이 조금 내려가서 레진으로 옆부위를 때우는 것은 충치가 원인이 아닌 마모의 상병을 갖게 됩니다. 이것은 K03이라는 코드를 가지고 있고 보장을 하지 않습니다.
상황 2.
과거에 치료받았던 임플란트 크라운에 구멍이 나서 레진으로 때우는 진료를 받았습니다. 이 경우에는 충치의 상병이 아닌 보철물의 일부 파절, 탈락으로 T85.6이라는 코드가 들어가게 됩니다. 이것도 보장이 되는 코드가 아니지요.
상황 3.
과거에 레진으로 때우는 치료를 받았었는데, 충치는 없었고 딱딱한 것을 먹다가 일부분이 깨져서 다시 때우는 치료를 했습니다. 이 경우에도 기존의 치료부위를 수리, 교체하는 부분이므로 보장이 되지 않습니다.
상황 4.
앞니가 벌어져있어서 레진으로 때워보려고 합니다. 이 경우도 원인이 충치가 아닌 단순한 심미 개선을 위한 치료로 보장이 되지 않습니다.
몇 가지 상황을 보니 포인트가 보이지요? 레진을 청구해서 보장을 받으려면은 치료의 원인이 충치이어야 합니다. 단, 현존하는 치과 사보험에서도 K03(시린 치아, 마모상병)의 코드를 보장하는 곳이 딱 한 군데 있긴 합니다. 그래서 보험을 활용하기 전 꼭 확인을 하셔야 합니다. 보험 설계사분께 '레진으로 때울 부분이 있는데 보장이 되나요?'라고 물어보시기보다는 보험사 콜센터에 전화문의 해보시는 것이 가장 정확하다는 사실 기억해 두세요!
간혹 코드 때문에 보장을 받지 못했다며 병원에 코드를 변경해 달라고 요청하시는 분들이 계십니다. 이는 진료 기록 조작을 요청하는 행동이며, 이에 응하는 것은 의료법 위반입니다. 나의 이익을 위해 보험사기에 동조하라고 하는 잘못된 행동은 하시면 안 됩니다!
