치과를 가지 전, 치아보험을 야무지게 가입한 김 아무개 환자가 있다. 치아보험도 잘 들었고, 이제 슬슬 관리를 시작해 보려 스케일링부터 받아야겠다는 생각에 치과를 간다. 보험 보장을 얼마나 받을 수 있을지 궁금했던 김 아무개 환자는 "제 입안의 상태가 궁금합니다. 치료비용은 얼마나 나올지, 치료기간은 얼마나 걸리는지 알려주세요."라고 질문을 했고 의사 선생님께서는 전체적인 치료 계획과 비용을 설명해 주었다. 김 아무개 환자는 면책기간이 지나서 치료를 받겠다고 하며 치과를 나섰다.
참 곤란한 케이스입니다. 면책기간이라 함은 책임을 면해주는. 즉 해당 기간에 받는 치료에 대해서는 보험사가 보장을 해주지 않는 기간입니다. 그래서 치아보험에 가입한 지 얼마 지나지 않은 환자분들은 면책기간이 지나고 나서 치료를 시작하려고 합니다. 그런데 여기서 가장 중요한 것은 치료의 시작 시점이 아닙니다. 바로 해당 치료가 필요하다고 "최초 진단을 받은 날짜"가 핵심입니다. 치아보험의 청구는 기본적으로 최초 진단일을 기재하고 실제 치료가 언제 마무리되었는지를 확인하게 됩니다.
김 아무개 환자분은 면책기간에 최초 진단을 받았기 때문에 실제 치료는 면책 기간 이후에 받더라도, 면책기 기간 내의 진단이라 보험사는 보장을 해줄 필요가 없습니다.
간혹 보험을 활용하기 위해서 편법을 요청하시는 분들이 계십니다. '진단기록을 지워주세요.' , '비급여로 진단을 받을 테니 기록을 지워주세요.' 또는 요청한 편법이 수용되지 않았을 때, 면책기간이 지나고 타 병원에서 치료를 시작하여 처음 진단을 타 병원에서 받은 것처럼 하는 경우가 있습니다. 편법을 쓰는 모든 사람들이 적발되지는 않습니다만, 요즘은 보험사에서 실사를 나오는 비중이 점점 늘어나고 있으니, 만에 하나 상황이 발생한다면 책임은 스스로가 지어야 한다는 점 꼭 기억해 주세요.
따라서 사보험을 가입하셨더라도, 면책기간 내에 꼭 받아야 하는 치료가 있다면, 해당 부위만 진료를 해달라고 병원에 요청하시는 것이 좋습니다. 그래야 다른 부분에 대해서는 진단이 나오지 않고 보장을 받을 수 있으니까요!
