[이용교 복지상식] 건강보험 본인부담금환급금의 신청하기
건강보험 본인부담금환급금을 신청할 수 있다
보건복지부와 국민건강보험공단은 2023년도 개인별 본인부담상한액이 확정됨에 따라, 9월 2일부터 상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.
<건강보험에는 본인부담상한제도가 있다>
건강보험의 적용을 받은 사람이 2023년에 전체 진료비 중 연간 본인부담상한제 이상을 낸 사람은 공단에 신청하면 환급받을 수 있다. 이는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜어주기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이, 개인별 상한금액을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도이다.
최근 5년간 본인부담상한제를 받는 수급자와 지급액은 꾸준히 상승하였다. 수급자는 2018년에 126만5921명에서 2023년에 201만1580명으로 연평균 9.7% 증가하였다. 지급액은 2018년에 1조 7,999억 원에서 2023년에 2조 6,278억 원으로 연평균 7.9% 증가하였다. 2023년도 적용 대상자는 2022년 대비 14만 3,035명(7.7%) 증가하고, 지급액은 2022년 대비 1,570억 원(6.4%)이 증가하였다. 2023년에 수급자 1인당 평균 약 131만 원을 되돌려 받게 된다.
<공단은 본인부담상한액을 미리 주거나 신청하면 준다>
국민건강보험공단은 본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 780만 원(요양병원 입원시 1,014만 원)을 이미 초과하여 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한 2만 4,564명에게는 1,409억 원을 올해 미리 지급한 바 있었다.
이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 201만 1,580명 중 지급동의계좌 신청자 93만 5,696명은 별도의 신청절차 없이 원하는 계좌로 지급되고, 이 외 지급대상자는 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.
국민건강보험공단은 지급 대상자에게 9월 2일부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송하며, 안내문을 받은 지급대상자는 인터넷·팩스·전화·우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다. 건강보험공단 누리집은 http://www.nhis.or.kr 이고, The건강보험앱, 문의전화는 1577-1000이다.
<연간 본인부담총액에서 상한액을 뺀 금액을 받는다>
환급받을 수 있는 금액은 2023년 연간 본인부담총액에서 본인부담상한액을 뺀 금액이다. 본인이 병의원에 냈더라도 다음 금액은 ‘본인부담총액’에서 제외된다. 즉, 건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 상급병실료 차액, 본인부담금 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방)과 인플란트의 본인일부부담금 등이다.
일반적으로 의원보다는 병원, 병원보다는 종합병원, 상급종합병원으로 갈수록 본인부담총액에 해당되지 않는 항목이 많기에 병원을 이용할 때 신중해야 한다. 어떤 가입자가 2023년 1월 1일부터 12월 31일까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만 원(갑병원 500만 원, 을병원 200만 원, 병병원 70만 원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 5분위에 해당되는 경우 상한액사후환급금은 770만 원(연간 본인부담금총액)에서 162만 원(본인부담상한액)을 뺀 608만 원이다. 이 가입자가 요양병원 입원일수가 120일을 초과할 때에는 770만 원에서 227만 원을 뺀 환급금은 543만 원이다.
<본인부담상한제는 소득하위 50%가 많이 받는다>
본인부담상한제 수급 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하와 65세 이상 고령층이 가장 많이 받는다. 소득하위 50% 이하 대상자와 지급액은 각각 176만 8,564명으로 전체 대상자의 88%를 차지하고, 그 금액은 1조 9,899억 원으로 전체 지급액의 75.7%를 차지했다.
이는 소득분위별로 본인부담상한액이 다르기 때문이다. 건강보험공단은 소득수준에 따라 10%씩 소득이 가장 낮은 1분위에서 가장 높은 10분위까지 상한액을 달리한다. 소득이 낮은 1분위는 연간 87만 원을 넘기면 진료비에서 본인부담금을 더 이상 낼 필요가 없고, 2~3분위는 108만 원, 4~5분위는 162만 원, 6~7분위는 303만 원, 8분위는 414만 원, 9분위는 497만 원, 10분위는 진료비가 780만 원 이상일 때 본인부담금을 낼 필요가 없다. 다만, 요양병원 120일 초과 입원시에는 본인부담한도액이 1분위 134만 원, 2~3분위 168만 원, 4~5분위 227만 원, 6~7분위 375만 원, 8분위 538만 원, 9분위 646만 원, 10분위 1,014만 원으로 증액뙨다.
<고소득자는 본인부담상한제를 적용받기 어렵다>
논리적으로 어떤 사람이 건강보험으로 병의원을 이용할 때 연간 본인부담금한도액 이상의 진료비는 본인이 내지 않아도 된다. 어떤 사람이 특정 병의원만을 이용할 경우에는 원무과 직원이 본인부담금한도액 이상의 진료비를 내고 있는지를 확인할 수 있지만, 여러 병의원을 이용할 경우에는 그 액수를 확인할 수 없다. 따라서 어떤 사람이 특정 병원에 장기간 이용하여 진료비가 본인부담상한을 넘길 경우에 건강보험공단에 청구할 수 있다. 그렇지 않은 경우에는 요양취급기관이 일단 본인부담금을 받고 사후에 건강보험공단이 상한액을 환급해준다.
2023년에 건강보험 본인부담상한제에 적용되는 대상자 수는 1분위 621,203명(전체의 30.9%)이고, 2~3분위 814,072명(40.5%), 4~5분위 333,289명(16.6%)로 1~5분위가 1,768,564명으로 전체의 88.0%를 차지했다. 또한 6~7분위 141,793명(7.0%)이고, 8분위 43,614명(2.1%), 9분위 40,430명(2.0%), 10분위 17,179명(0.9%)으로 6~10분위 소득자(전체의 22.0%)는 본인부담상한제를 적용받기 어려운 것으로 나타났다.
<65세 이상이 55.8%이고 지급액의 64.5%를 받는다>
2023년 본인부담상한제를 받는 사람은 연령별로는 65세 이상 대상자가 110만 1,987명으로 전체 대상자의 54.8%이고, 이들이 1조 6,965억 원을 본인부담상한액 초과금으로 지급받아 지급액의 64.5%를 차지하였다.
본인부담상한제의 적용 대상자의 연령별 지급 금액을 보면, 0~18세는 25,572명으로 전체의 1.3%(금액 기준 0.9%)이고, 19~39세 145,500명으로 7.2%(금액 4.9%), 40~64세 788,521명으로 36.7%(금액 29.7%), 65세 이상은 1,101,987명으로 54.8%(금액 64.5%)이었다. 노인 인구는 전체 인구의 약 19%인데, 본인부담상한제의 적용을 받는 대상자의 54.8%와 지급액의 64.5%를 차지한 것은 이들이 병의원을 많이 이용하여 진료비도 많이 지불하기 때문이다.
본인부담금환급금을 신청하려면 먼저 자신의 환급 대상 여부를 확인해야 한다. 국민건강보험공단 누리집이나 The건강보험앱으로 접속해서 로그인하고 환급금 조회신청을 클릭하면, 환급 대상이 되면 내역에 나타나고, 아니면 “내역이 없습니다”로 나온다. 내역이 있으면 아래 신청 버튼을 클릭하고 정보이용동의와 계좌번호를 등록하면 신청이 마무리 된다. 신청후 본인부담상한액 초과금 바로가기를 클릭하면 신청내역을 조회할 수도 있다. 사전에 국민건강보험공단에 지급동의계좌 등록 신청을 하면 매년 8월말 본인부담상한액이 확정되면 별도의 신청절차 없이 본인부담금환급금을 원하는 계좌로 받을 수 있다. 지난해 병원 진료비를 많이 낸 사람은 건강보험공단에서 ‘본인부담금환급금’을 조회하기 바란다.
국민건강보험공단 http://www.nhis.or.kr
이용교 <광주대학교 교수, 복지평론가>
ewelfare@hanmail.net
[2024/09/19]
[Common sense of welfare for Professor Lee Yong-gyo] -453 (Gwangju Dream contributed on September 19, 2024)
You can apply for a refund of your out-of-pocket expenses for health insurance
Lee Yong Gyo
(Professor, welfare critic, Gwangju University)
The Ministry of Health and Welfare and the National Health Insurance Service said they will start the process of paying the upper limit excess from September 2 as the upper limit for each individual's out-of-pocket expenses for 2023 is confirmed.
<Health insurance has an out-of-pocket upper limit system>
If a person covered by health insurance pays more than the annual out-of-pocket upper limit of the total medical expenses in 2023, he or she can receive a refund if he or she applies to the public corporation. This is a system in which the National Health Insurance Service pays the excess amount to the subscriber and the dependent if the total amount of out-of-pocket expenses (excluding non-payment and screening benefits) per year exceeds the upper limit of each individual in order to ease the economic burden on the public due to excessive medical expenses.
Over the past five years, recipients and payments under the out-of-pocket upper limit have steadily increased. The number of recipients increased by 9.7% on average from 1,265,921 in 2018 to 2,011,580 in 2023. The amount of payments increased by 7.9% on average annually from 1,799.9 billion won in 2018 to 2,627.8 billion won in 2023. In 2023, the number of eligible applicants increased by 143,035 (7.7%) compared to 2022, and the amount of payments increased by 157 billion won (6.4%) compared to 2022. In 2023, each recipient will receive an average of about 1.31 million won back.
<The corporation gives the maximum amount of out-of-pocket expenses in advance or if you apply for it>
The National Health Insurance Service had already paid 140.9 billion won in advance this year to 24,564 people who needed to pay the excess even before determining the upper limit for each individual according to their income level, as their out-of-pocket expenses already exceeded the maximum amount of 7.8 million won (10.14 million won for admission to a nursing hospital).
Of the 2,0111,580 people who were decided to pay due to the determination of the individual's maximum amount, 935,696 applicants for payment consent accounts will be paid to the account they want without a separate application process, while other people who are eligible for payment will receive individual applications and pay them.
The National Health Insurance Service will send out notices (including applications) for payment of excess amount of the out-of-pocket maximum to those eligible for payment from September 2, and those who receive the notice can apply to the National Health Insurance Service to pay to their account through the Internet, fax, phone, and mail. The website of the National Health Insurance Service is http://www.nhis.or.kr , and The Health Insurance App is 1577-1000.
<Receive the annual total amount of out-of-pocket expenses minus the upper limit>
The amount that can be refunded is the total annual out-of-pocket expenses in 2023 minus the maximum out-of-pocket expenses. Even if you paid to the hospital, the following amount is excluded from the 'total out-of-pocket expenses'. In other words, MRI expenses that are not covered by health insurance, the difference in senior hospital fees, medical expenses that the patient pays for the entire out-of-pocket expenses, other non-benefit medical expenses, medical treatment after insurance premium arrears, out-of-pocket expenses subject to screening benefits, hospitalization fees for two to three people, Chuna therapy (one shot) and the out-of-pocket expenses of implant, etc.
In general, hospitals, general hospitals, and advanced general hospitals rather than clinics have more items that do not correspond to the total amount of out-of-pocket expenses, so one should be careful when using hospitals. If a subscriber pays 7.7 million won in out-of-pocket health insurance (5 million won for A hospital, 2 million won for Eul hospital, and 700,000 won for Byung hospital) at various hospitals from January 1 to December 31, 2023, and the subscriber's premium level falls into the 5th quartile, the upper post-refund amount is 6.08 million won, minus 1.62 million won (total annual out-of-pocket expenses). When the subscriber's hospitalization days exceed 120 days, the refund amount is 5.43 million won, minus 7.7 million won to 2.27 million won.
<The lower 50% of income earners receive a lot of out-of-pocket upper limit>
Looking at the recipients of the out-of-pocket upper limit system in detail, the lower 50% of income and the elderly aged 65 or older receive the most. Those eligible for the lower 50% of income and payments were 1,768,564, respectively, accounting for 88% of the total, and the amount was KRW 1.989 trillion, accounting for 75.7% of the total payments.
This is because the upper limit of out-of-pocket expenses varies by income quintile. The Health Insurance Corporation varies the upper limit from the lowest 1st to the highest 10th quintile by 10 percent depending on the income level. If the first quintile with low income exceeds 870,000 won per year, there is no longer any need to pay out-of-pocket expenses from medical expenses, while the second to third quintiles are 1.08 million won, the fourth to fifth quintiles are 1.62 million won, the sixth to seventh quintiles are 3.03 million won, the eighth quintile is 4.14 million won, the ninth quintile is 4.97 million won, and the 10th quintile is over 7.8 million won. However, if hospitalized for more than 120 days at a nursing hospital, the out-of-pocket limit will increase to 1.34 million won, 1.68 million won for the second to third quintiles, 2.27 million won for the fourth to fifth quintiles, 3.75 million won for the sixth to seventh quintiles, 5.38 million won for the eighth quintile, 6.46 million won for the ninth quintile, and 10.14 million won for the 10th quintile.
<It is difficult for high-income earners to apply the out-of-pocket upper limit>
Logically, when a person visits a hospital with health insurance, he or she does not have to pay for medical expenses exceeding the annual out-of-pocket limit. If a person uses only a specific hospital, it is possible to check whether the staff of the primary care department is paying more than the out-of-pocket limit, but if he or she uses multiple hospitals, the amount cannot be confirmed. Therefore, if a person uses a specific hospital for a long period of time and the medical expenses exceed the out-of-pocket upper limit, he or she can claim it to the Health Insurance Corporation. If not, the nursing care institution will receive the out-of-pocket first and then the Health Insurance Corporation will refund the upper limit.
In 2023, the number of people covered by the health insurance out-of-pocket upper limit is 621,203 (30.9% of the total), 814,072 (40.5%) in the 2nd and 3rd quartiles, 333,289 (16.6%) in the 4th and 5th quartiles, and 1,768,564 in the 1st and 5th quartiles, accounting for 88.0% of the total. It is also 141,793 (7.0%) in the 6th and 7th quartiles, 43,614 (2.1%) in the 8th quartile, 40,430 (2.0%) in the 9th quartile, and 17,179 (0.9%) in the 10th quartile, indicating that it is difficult for income earners (22.0% of the total) in the 6th and 10th quartiles to be subject to the out-of-pocket upper limit.
<55.8% of those aged 65 or older receive 64.5% of payments>
By age, 1,101,987 people aged 65 or older received the out-of-pocket upper limit in 2023, accounting for 54.8% of the total, and they received KRW 1.69 trillion as an excess of the out-of-pocket upper limit, accounting for 64.5% of the payment.
Looking at the amount of payment by age of those subject to the out-of-pocket upper limit, 25,572 people aged 0-18 were 1.3% (0.9% based on the amount), 145,500 people aged 19-39, 7.2% (4.9% of the amount), 788,521 people aged 40-64, 36.7% (29.7%) and 54.8% (64.5%) were over 65 years of age, 1,101,987. The elderly population is about 19% of the total population, accounting for 54.8% of those subject to the out-of-pocket upper limit and 64.5% of the amount paid because they use hospitals and clinics a lot to pay a lot of medical expenses.
To apply for a refund of your out-of-pocket expenses, you must first check whether you are eligible for a refund. If you access the National Health Insurance Corporation website or The Health Insurance app, log in, and click on the refund inquiry application, it will appear in the details if you are eligible for a refund, or it will appear as "No details." If there is a history, the application will be completed by clicking the application button below and registering the consent to use the information and account number. After applying, you can also inquire the application details by clicking the shortcut to the excess of the out-of-pocket maximum. If you apply for registration of the out-of-pocket maximum amount to the National Health Insurance Corporation in advance, if the out-of-pocket maximum amount is confirmed at the end of August every year, you can receive the out-of-pocket refund through the account you want without a separate application procedure. Those who paid a lot of hospital medical expenses last year should inquire about the out-of-pocket refund amount at the National Health Insurance Corporation.
National Health Insurance Corporation http://www.nhis.or.kr
Lee Yong-gyo <Gwangju University Professor, Welfare Critic> ewelfare@hanmail.net
[2024/09/19]
