신의료기술평가와 보험금 청구의 중요성

몇 해 전 여성의 유방 조직 검사에 흔히 사용하던 ‘맘모톰’ 시술이 신의료기술평가를 받지 않았다는 이유로 보험사에서 보험금 지급을 거절하여 보험 소비자들이 고스란히 피해 입을 뻔하였지만 다행히 법원은 ‘보건복지부의 신의료기술로 승인되기 전에 시행된 경우에도 보상 대상이 될 수 있다’고 판결하여 보험금을 지급받은 사례가 있다.      

신의료기술평가와 보험금 청구는 도대체 어떤 관계가 있는 것인가?

의료기술은 의약품이나 치료재료만을 포함하는 것이 아닌, 치료행위와 그에 따른 전반적인 과정까지 포괄하는 광범위한 개념으로 현대의 과학 기술 발전에 따라 이러한 의료기술은 지속적으로 진화해오고 있고 그 중심에는 '신의료기술평가'라는 중요한 프로세스가 있다. 이 평가는 의료기술의 안전성, 유효성, 비용-효과성뿐만 아니라 사회적, 윤리적, 법적 영향까지 종합적으로 고려하여 판단되고 있다.

신의료기술평가의 결과는 건강보험 편입 여부와 비급여 의료비 지정 여부에 큰 영향을 미치고 이 평가를 통과한 의료 기술만이 법적 테두리 내에서 인정받아 의료기관에서 환자를 대상으로  치료 수단으로 적용하여 비용을 받을 수 있고, 환자는 본인이 가입한 보험의 보험금을 청구를 할 때 이를 반드시 확인해야 한다. 즉, 신의료기술평가에서 통과된 의료기술만 환자에게 시행할 수 있고 비용을 받을 수 있다.     

실손보험은 의료비를 보존할 수 있는 큰 역할을 하지만 이를 올바르게 활용하지 않으면 예상치 못한 문제에 직면할 위험이 있다. 예컨대 신의료기술평가를 통과하지 않은 치료법을 받고 이를 실손 보험에 청구하는 행위는 보험사기 문제뿐만 아니라 환자의 건강까지 위협할 수 있다.     

최근 한방병원에서 암환자를 대상으로 산삼 등에서 정제 추출한 약물을 정맥에 주입하는 ‘혈맥약침술’은 신의료기술평가를 받지 않았음은 물론 정맥주사는 의사만 시행할 수 있는 의료행위임에도 불구하고 다량의 산삼 추출물을 혈관에 투입한 한의사의 의료행위는 한의사의 의료행위 범주에 포함될 수 없다는 대법원 판결을 받은 바 있다. 이 혈맥약침술을 받은 대부분의 환자들은 본인이 가입한 보험에 청구하여 보험금을 지급받은 반면 일부 환자는 패키지형태로 선결제하고 보험금 청구를 하지 못한 상황에서 병원이 폐업하여 경제적인 손해까지 입은 바 있다. 이 과정에서 또 다른 일부 환자들은 불법임을 인지하였음에도 지속적으로 치료 및 보험청구한 환자는 공범으로 조사받고 사법처리의 대상이 된 적이 있다.     

암을 극복하기 위해 가능한 모든 치료를 동원해 보려는 환자와 가족의 절박한 심정을 돈벌이 수단으로 이용한 한의사가 제일 큰 잘못이지만 새롭게 개발된 치료법이라는 병원말만 믿고 내가 받는 치료법에 대한 안정성, 유효성을 한 번이라도 따져보았으면 하는 아쉬움이 남는다. 즉, 병원에서 치료 관점으로 접근하는 의료행위와 보험을 청구하여 보상받는 것은 일맥상통한다고 볼 수 없다는 점이다.     

보험 청구의 과정에서는 환자의 진료 내용, 사용된 의료기술 및 치료재료, 그리고 치료비용 등의 정보가 포함되며 이러한 정보는 환자의 진료 기록과 함께 보험사에 제출해야 하며 보험사는 이를 기반으로 보험금 지급 여부를 결정함으로 신의료기술평가를 통과하지 않은 치료법이나 의료기술을 사용한 경우 보험금 지급이 거부될 수 있다.     

결론적으로, 의료기술의 안전성과 유효성은 환자의 건강과 생명에 직접적인 영향을 미치는 중요한 요소이며 보험 청구는 단순히 병원비를 보상받는 행위가 아니라, 법적인 절차와 책임을 수반하는 중요한 과정이기 때문에 신의료기술평가를 통과한 치료법인지 확인하는 것은 환자의 안전과 법적 문제를 예방하기 위한 필수적인 절차이다.