공공보건의료의 중요성
예방의학 차원에서 공공보건의료의 중요성
예방의학은 한마디로 질병 예방과 건강 증진을 위한 교육과 연구 그리고 다양한 실천 활동을 내용으로 하는 학문이라고 정의할 수 있다. 따라서 모든 사람이 질병에 걸리는 것을 싫어하고 건강을 유지하면서 살고 싶어 하는 한 예방의학은 언제나 존재하게 될 것이고 그만큼 언제 어디서나 그것은 매우 중요한 학문일 수밖에 없다. 실제고 그동안 예방의학이 질병 예방을 통한 개인 및 인구집단의 건강 수준을 높여온 공적은 이루 다 헤아릴 수 없는 정도다. 개인 및 환경위생이나 예방접종, 그리고 영양개선과 보건교육활동 등을 통해 이룩한 질병 예방과 사망률 감소가 다른 어떤 의학 분야 활동을 통해서 더욱더 크다는 것은 이미 잘 알려진 사실이다. (우리나라 예방의학교육의 미래: 희망과 도전, 2006)
세계보건기구(World Health Organization)에서는 1978년 카자흐스탄 알마아타(Alma Ata) 국제회의에서 미래의 보건의료개발을 위해서는 예방중심으로의 전환이 중요하며, 이에 핵심적인 기본전략으로 ‘일차보건의료(Primary health care)’를 강조하였다. 여기서 강조하는 일차보건의료는 지역사회의 참여를 통해 모든 개인과 가족들에게 보편적인 보건의료 서비스의 접근이 가능하게 하고, 주민들이 생활하고 일하는 곳에서 보건의료가 전달되는 국가 보건체계를 구축하는 것으로 설명하고 있다. 최근 우리나라도 ‘인구 고령화’, ‘만성질환의 유병률 증가’, ‘국민 의료비 상승’과 같은 다양한 보건문제가 불거지면서 사후 치료와 의료비 지원보다는 생활 습관을 개선하고, 질병의 조기발견과 악화 방지 등 사전예방을 위한 정책을 집중적으로 추진하자는 움직임이 일고 있다. 또한, 농어촌과 같은 보건의료 기반이 취약한 지역에서는 보건의료자원의 불균형을 해소하기 위해 일차보건의료 역할을 담당하는 보건소에 대한 관심이 증가하였고, 공공보건의료 역할 재정비의 필요성이 대두하였다. 1990년대 이후 주요 선진국들은 만성질환의 효율적인 관리를 위하여 보건의료체계에서 일차보건의료의 역할을 강화하고 있다. 미국의 Managed care와 영국의 National Health Service에서는 지역 단위를 기반으로 한 일차보건의료제도 개선과 기능 확대 등 다양한 접근을 시도하고 있다. 사회적 기반이 부족한 개발도상국 역시 모든 지역주민에게 비용 효과적인 보건의료서비스를 제공하고, 지역사회 개발을 위한 전략으로 일차보건의료 활동을 전개하였다. 그러나 지난 30년간 우리나라의 경우에는 예방과 건강증진을 아우르는 일차보건의료에 대한 관심과 올바른 인식 부족으로 세계적인 일차보건의료 추세와는 동떨어진 결과가 나타났다. (우리나라 지역주민의 보건소 구강 보건서비스이용률 분석: 2011-2012년 지역사회건강조사 자료이용, 2004)
- 아동 의료지원의 필요성
우선, 아동 인권의 측면에서 아동 의료는 일종의 아동 복지에 속한다. 아동 복지란 모든 아동의 안녕을 위해 신체적·사회적·심리적 발달을 보호하고 촉진하기 위한 것으로 다양한 분야에 걸쳐 국가와 개인이 행하는 정책, 서비스 등을 말한다. UN 아동 인권선언문 10조 2항에 따르면 모든 아동은 신체적·정신적·도덕적·영적 및 사회적으로 발달하기 위한 기회를 가질 권리가 있다고 한다. 아동 의료는 기본적인 인권을 누리기 위한 가장 기초적인 복지에 속한다는 것이다. 또 다른 이유로는 저 출산 문제를 들 수 있다. 2015년 현재 우리나라는 합계출산율이 177개 국가 중 하위 4위에 속한다. 합계출산율이란 여성이 평생 낳을 것으로 예상하는 평균 출생아 수로 우리나라는 2015년 기준 1.32명 정도의 출산율을 보인다. 2011년 보건복지부에서 주관한 저 출산 고령화 국민의식 조사 결과에 따르면 국민 10명 중 6명이 양육비와 교육비 부담을 저 출산 원인으로 꼽았다. 따라서 아동 의료 및 복지를 지원한다면 출산율의 증가를 기대해볼 수도 있다.
-장애 조기선별의 중요성
영유아기는 인간 발달에서 가장 중요한 시기이다. 특히 장애를 가진 아동에게 있어서는 이 기간의 조기중재가 발달 촉진, 장애의 감소, 이차적 장애 예방에 가장 큰 효과를 거둘 수 있음과 동시에 비용 절감 효과가 있을 수 있어서 더욱더 중요하다. 그러나 장애아동 보육을 시행하는 시설의 수는 2001년 말 현재 분리된 전담 보육시설이 63개소이고, 통합보육시설이 154개소이다. 보육 아동 수는 전담 보육시설에서 2,301명, 통합시설에서 841명으로 전체 보육 아동 730,000명 중 0.43%에 불과하다. 현재 보육은 양적 충족이 어느 정도 이루어졌다고 판단되며, 따라서 앞으로는 서비스의 질 제고와 더불어 아동과 부모의 다양한 보육요구를 충족시킬 수 있는 다양한 형태의 보육서비스 제공에 정책의 초점이 맞추어져야 할 것이다. 장애아 보육 또한 이러한 관점에서 활성화해야 할 필요성이 제기되고 있다. (장애아동 보육 현황과 정책과제, 2002)
영유아 건강검진 현황
- 아동 건강관리, 보건소에서 한 번에
양천구 보건소는 올해 8월 2일부터 ‘양천구 아이원건강센터’를 개소해 한 곳에서 아동의 건강을 연령별로 검사할 수 있도록 했다. 기존의 아동건강관리사업은 구청과 보건소 내에 흩어져 있었다. 그러나 양천구 보건소에서는 이를 하나로 통합해 종합적인 관리를 이루어냈다. 센터에서는 주로 ▲태내기~영유아(0~2세) ▲영유아기(0~6세) ▲아동기(6~12세) 등 연령대에 따라 구분하여 운영하며 대부분 무료로 서비스를 제공하고 있다. 영유아기의 아동에 대해서는 ‘서울 아기 건강 첫걸음사업’을 통해 아이가 2세가 될 때까지 20~25회 방문하여 산모와 아이의 건강을 검사한다. 영유아기의 아동들은 ‘영유아 건강검진’을 통해 신체 계측, 문진, 진찰을 비롯해 수면습관, 대소변 가리기 등 여러 가지 육아 건강교육을 시행한다. 구강검진도 함께 이루어진다. 아동기의 아이들은 ‘아동종합건강 스크리닝’을 통해 체지방 분석으로 비만도 검사를 시행하거나 ADHD 선별검사를 시행한다. 검사 도중 문제가 발생하면 1층의 ‘아이 터치 상담센터’로 연계시켜 추가 검진이 이루어진다.
-영유아 건강검진 취지는 좋지만, 현실이 못 따라가
우리나라는 아이가 일정 월령이 되면 국민건강보험공단에서 영유아 건강검진을 받으라는 안내장을 우편으로 발송해준다. 영유아 건강검진은 국가에서 무료로 시행하는 국민건강관리 서비스. 하지만 2012년 기준 영유아 검진 대상자 320만 명 중 1회 이상 건강검진을 받은 아이는 53%에 불과하다. 나라에서 해주는 건강검진 서비스라 꼭 받으려 했지만 검사받을 수 있는 병원을 못 찾아서, 혹은 몇 번 받아보았는데 성의 없는 검사에 시간 낭비라는 생각이 들어서 더는 받지 않았다는 엄마들이 뜻밖에 많다. 아이의 이상 징후를 느꼈음에도 영유아 건강검진에서 양호하다는 의사의 소견만 믿다가 치료시기를 놓친 경우도 있다고 한다.
지난 2013년 4월 26일 방송된 KBS TV [소비자리포트]에서 영유아 건강검진을 주제로 엄마들의 불만과 문제점을 보도하여 큰 공감을 얻은 바 있다. 프로그램에서는 부모 50명을 대상으로 영유아 건강검진에 대한 만족도를 설문조사 했는데 과반수가 넘는 29명이 불만족스럽다고 응답하였고 만족스러웠다고 평가한 부모는 5명에 불과했다.
2007년 11월 첫 시행된 영유아 건강검진은 아이가 만 6세가 될 때까지 7차례에 걸쳐 무료로 받게 하고 있다. 이는 빠르게 성장하는 아이들의 건강 문제를 조기에 발견 및 치료하여 건강한 성인으로 자랄 수 있게 하기 위한 취지. 2013년의 경우 한 해 437억 원 정도의 예산을 들여 운영하고 있다. 영유아 건강검진은 국민의 세금으로 운영하는 복지 혜택으로 병원 측에서는 월령에 따라 영유아 1명당 1회 평균 2만8000원 정도의 검사 비용을 받게 된다. 엄마들은 무료로 받고 있지만 병원 측에서는 건강검진을 통해 일정의 수익을 챙길 수 있는 것이다.
그럼에도 검사의 질이 떨어지는 이유는 바로 시간 대비 적은 수익 때문. 영유아 건강검진을 제대로 실시할 경우 최소 20~30분 정도 소요되는데, 소아청소년과의 가장 흔한 질병인 감기의 경우 5분 이내의 짧은 진찰로 1만3000원의 의료 수가를 받을 수 있다. 이 때문에 환아가 많은 주말에는 영유아 건강검진 자체를 받지 않거나 5분 내외의 형식적인 검사로 끝내는 경우가 많은 것이다. 현실이 이러하여 맞벌이 부부나 시간적 여유가 없는 부모의 경우 아이의 영유아 건강검진에 어려움을 겪고 있는 형편이다.
-검진율보다 정확도를 높이는 것이 중요
2013년 3월 기준 영유아 건강검진기관은 보건소 48개소와 영유아 건강검진 지정기관 3501개소까지 총 3549개소가 있다. 영유아 예방접종을 실시하는 병원이 8880개소인 것과 비교해보면 건강검진기관의 수는 39% 수준. 종합병원과 대학병원, 개인병원 소아청소년과를 비롯해 일정 수준의 병원 시설을 갖춘 내과, 이비인후과, 피부과 등의 전문의가 보건복지부가 인정한 4시간 정도 인터넷 교육을 마치고 관할 지자체에 신고하면 영유아 건강검진을 실시할 수 있다. 국회에서는 영유아 건강검진의 검진율을 높이기 위해 전국의 보건소에서 영유아 건강검진을 실시하도록 하는 ‘지역보건법 개정안’을 추진하고 있다. 이르면 내년부터 전국의 보건소에서 실행할 예정. 하지만 검진율은 물론 이보다 더 중요한 정확도를 높이기 위해서는 반드시 인력 및 시설을 확보하고 진행해야 할 것이다.
-영유아 건강검진은 어떤 검사를 받게 되나?
영유아 건강검진은 생후 4~71개월 아이들을 대상으로 일반 검진(1~7차)과 구강검진(3차, 5차, 6차) 등 총 10회에 걸쳐 실시한다. 우선 출생력과 접종력 등을 확인하고, 키와 머리둘레, 몸무게를 측정한다. 신체 계측을 통해 아이의 키와 체중, 머리둘레가 100명 중 몇 번째에 해당되는지 알 수 있고, 출생 시 미숙아였는지, 체중은 얼마였는지 등을 종합하여 아이의 현재 발달 상태가 정상적인지 평가한다. 그리고 문진표를 이용하여 시력, 청력, 운동 능력, 사회성 발달, 영양 상태, 안전 관리 등의 점검이 이루어진다. 문진표에 의한 기본 평가에 이어 좀 더 객관적인 평가를 위해 시행하는 검사가 ‘한국형 영유아 발달검사(K-ASQ)’다. 이는 공인된 여러 영유아 발달검사 방법을 한국의 영유아에 맞게 수정하여 개발한 것으로 언어, 대근육 운동, 소근육 운동, 인지 기능, 사회성 발달을 비교적 정확하게 평가할 수 있다. K-ASQ는 나이별로 각각 다른 검사지를 이용하고, 각 항목별 기준 점수와 비교하여 정상 발달을 하고 있는지, 아니면 발달에 문제가 있는지 여부를 평가하게 된다. 그밖에 아이의 월령에 따른 검진 포인트를 사전에 확인하고 검사를 받으면 더욱 꼼꼼한 검진을 받을 수 있다.(Best Baby, 2013.08)
2. 장애아동의 험난한 학교생활
그렇다면 이러한 선별검사를 통해 정밀 진단을 받은 특수아동들은 제대로 된 중재와 교육환경을 보장받고 있을까?
-장애인 등에 대한 특수교육법, 그 내용은?
2007년 「장애인 등에 대한 특수교육법」이 제정되면서 우리나라 특수교육계의 수면 위로 부상한 큰 이슈 중에 공교육 차원의 의무교육 확대 실시가 있는 데, 바로 특수교육 유치원과정과 고등부과정 무상 의무교육이 그것이다. 특수교육 유치원과정 의무교육이 법적으로 규정되면서 기대되는 부분은 유아특수교육대상자의 출현율과 그들의 교육 수혜율을 높이는 단순한 목적 이상의 차원에 있다고 할 수 있다. 즉, 그것은 그 동안 크게 드러나지 않고 있던 발달기 특수교육대상자가 정부 및 지방자치단체에 의해 보다 계획적이고 효율적으로 교육지원 받을 수 있는 시스템이 조성될 수 있다는 의미에서, 그리고 그로 인해 그들의 현재와 미래의 삶의 질을 확보할 수 있다는 의미에서 많은 특수교육 관련자 및 보호자의 높은 관심을 받은 부분이라 하겠다. 의무교육에 대한 기대가 있는 만큼, 그 실행과정에서 자칫 교육의 질을 떨어뜨릴 수 있는 요인들이 나타날 수 있다는 우려의 목소리도 있었다. 보다 구체적으로 말하면, 우리나라유아특수교육의 빈약한 투자와 열약한 기반을 바탕으로 의무교육을 실행하려면, 의무교육을 주제로 갑자기 늘어날 교육 대상자에게 공교육의 질적 저하와 그로인한 부모의 의무교육 기관 선택 과정에서 나타날 보호자 의무 미이행 상황이 발생할 수 있다는 것이다. 의무교육 기관의 미확보와 전문 교사 공급의 부족은 바로 이러한 우려의 핵심적인 내용이라 하겠다.
한편, 국가 및 지방자치단체는 보호자의 의무교육 이행의 편의성 차원에서 의무교육을 “간주” 하는 조항을 장애인 등에 대한 특수교육법 제19조와 동법 시행령 제15조에 두고 있는데, 그 내용을 보면 다음과 같다: “...다만, 만 3세부터 만 5세까지의 특수교육대상자가「영유아보육법」에 따라 설치된 보육시설 중 대통령령으로 정하는 일정한 교육 요건을 갖춘 보육시설을 이용하는 경우에는 제1항에서 정하는 유치원 의무교육을 받고 있는 것으로 본다(장애인 등에 대한 특수교육법 제19조 제2항 중에서).” 이 내용은 공교육 기관을 이용하는 장애아동 보다 여러 유형의 보육시설을 이용하고 있는 장애아동이 훨씬 더 많은 현실 속에서 정부가 보육시설을 이용하는 자녀를 둔 부모에게 편의상 의무교육을 받는 것으로 간주하는 규정이다.
그런데 2010년 만 5세 발달지체 유아를 중심으로 시작된 의무교육 실행을 보면, 정부 및 지방자치단체는 공교육 상황에서의 의무교육 시행을 위한 조치는 물론이고 보육시설에서의 의무교육 간주에 대한 질적 보장과 그 운영을 위해서도 적절한 관리를 하지 않고 있다고 하겠다. 보육시설에서의 의무교육 간주 역시 공교육 차원에서의 교육과 같은 차원에서의 질적 제고 방안이 필요하므로, 그것을 위한 보육시설의 핵심 조건은 철저하게 점검ㆍ구비되어야 한다. 그 조건이란 장애인 등에 대한 특수교육법 시행령 제15조 제1호 및 제2호에 명시된 것처럼, 보육시설이 「영유아보육법」제30조 제1항에 따른 평가인증을 받은 시설이어야 하고, 그리고 장애아동 3명 중 1명의 보육교사, 3명의 보육교사 중 1명은 「초ㆍ중등교육법」제21조제2항에 따른 특수학교 유치원교사 자격증을 소지한 자가 배치되어야 한다는 내용이다.(장애아동 이용 보육시설 통계 현황을 통한 특수교육 유치원 의무교육 간주 가능성과 한계성 탐색, 2011)
-관련 기반 부족, 장애의 심화로
연구 조사에 따르면, 장애아동이 이용하는 보육시설은 일반보육시설과 특수보육시설을 모두 포함하고 있는 것으로 나타났다. 장애아동은 시설유형 및 설립주체별로 매우 다양한 보육시설을 이용하고 있다. 시설에 분포된 아동의 비율을 보면, 장애전담보육시설에는 보육시설 이용 전체 장애아동의 약 41%가 있다. 그리고 일반보육시설에 약 35.8%, 통합보육시설에 약 23%의 장애아동이 있다. 또한, 장애아동 수에 비해 보육교사가 충분하지 않다. 더구나 유아특수교사의 수는 시설에서 확보해야 하는 기준치에 크게 부족한 상황이다. 아울러 현재 의무교육 가능 간주 시설로 지정되지 않은 많은 보육시설에도 장애아동 이용 비율이 높다. 이상에서 볼 때, 보육시설은 의무교육 간주를 이행하기 위해 해결해야 할 많은 과제를 가지고 있는데, 그 중에서도 유아특수교육교사 확보가 가장 시급하게 해결될 부분이라고 하겠다. 이울러 국가 및 지방자치단체는 보육시설에서의 의무교육 간주가 아니라, 공교육 차원에서의 의무교육이 우선적으로 이행될 수 있도록 필요한 모든 기반을 구축해야 한다.(장애아동 이용 보육시설 통계 현황을 통한 특수교육 유치원 의무교육 간주 가능성과 한계성 탐색, 2011)
3. 민간의료기관과 연계 잘 이루어지고 있을까?
우리나라의 장애아동의 경우 대부분 심리/언어치료가 민간의료기관을 통해서 이루어진다. 저렴한 가격으로 사회복지시설에서 운영하는 치료실이 있지만, 관련 치료사의 서류작성 등의 업무 부담과 부족한 치료사의 숫자, 많은 대기아동의 수 등의 문제로 이용하기가 쉽지 않은 것이 현실이다.
-민간의료기관에서 이루어지는 바우처 의료사업
바우처 의료사업이란 성장기의 정신적･감각적 장애아동의 인지, 의사소통, 적응행동, 감각･운동 등의 기능향상과 행동발달을 위한 적절한 발달재활서비스 지원 및 정보 제공하고자 하는 서비스로, 높은 발달재활서비스 비용으로 인한 장애아동 양육가족의 경제적 부담 경감효과를 위하여 실시하고 있다. 만18세 미만 장애아동중 시각･청각･언어･지적･자폐성･뇌병변 장애아동(중복 장애 인정)을 대상으로 진행하며, 전국가구평균소득 150% 이하 (소득별 차등 지원)의 아동에게 지원된다. 기타 조건으로 ｢장애인복지법｣상 등록 장애아동에게 지원되지만, 영･유아(만6세 미만)의 경우 시각･청각･언어･지적･자폐성･뇌병변 장애가 예견되어 발달재활서비스가 필요하다고 인정한 의사 진단서와 검사자료로 대체 가능하다. 등록이 안 된 경우 읍･면･동에서 등록 유도하고 있으며, 시각 장애아동(중복 장애 제외)의 경우 발달재활서비스가 필요한 대상인지 여부를 별도로 판단한다. 또한, 전담 공무원은 상담 및 사회복지사, 재활사의 자문 등 다양한 방법을 통해 동 사업에서 지원하고 있는 발달재활서비스가 필요한 대상인지를 판단하여 대상자 적합 여부 판단하려고 한다.
대상자 선정 절차는 장애아동, 부모, 대리인 등이 주민등록상 주소지 읍･면･동에서 연중 신청 가능하며, 지자체에서는 소득조사를 거쳐 서비스 대상자 여부 및 소득기준에 따라 5등급으로 구분하게 된다. 기초생활수급자 및 차상위 계층은 행복e음, 증명서 등을 통해 타 복지급여 수령 여부 등에 의해 판단하며, 차상위 초과 전국가구평균소득 150% 이하의 경우 건강보험료 본인부담금액을 토대로 판정한다.
서비스 내용으로는 언어치료사가 제공하는 언어･청능 서비스 및 미술･음악치료사 및 발달심리사 등이 제공하는 미술･음악･행동･놀이･심리운동･재활심리, 감각･운동 서비스 등의 발달재활서비스 제공한다. 또한, 장애 조기 발견 및 발달진단서비스, 중재를 위한 부모 상담 서비스를 제공한다. 하지만 법적 의료행위인 물리치료와 작업치료 등 의료기관에서 행해지는 의료지원 불가하여 지체 장애인의 경우 추가 부담이 커지고 있다.
서비스단가는 27,500원/1회, 월 8회(주 2회) 실시하는 것을 기준으로 하되, 시･군･구에서는 제공기관 지정 시 해당지역의 시장가격, 전년도 바우처 가격, 타 지역 가격 등을 고려하여 적정 단가가 설정될 수 있도록 관리하고, 제공기관별 서비스단가 내역을 공고하고 있지만, 대부분의 치료실의 경우 1회당 4~5만원이 넘어가 부모들의 추가 비용이 지출되고 있다.
바우처 지급 및 이용 방법은 한국보건복지정보개발원에서 카드 발급 및 발송이 되면 본인부담금 납부와 상관없이 대상자로 결정되면 바우처가 생성되나, 본인부담금은 제공기관에 반드시 사전에 납부하여야 한다. 서비스 대상자는 월별 사용 계획에 따라 서비스를 이용하고, 서비스 후 회당 결제를 실시한다.
관련 서비스 제공인력으로는 발달재활서비스 관련 분야 국가자격증 소지자(언어재활사)나 발달재활서비스 관련 분야 국가공인 민간자격증 소지자, 자격기본법에 따른 민간자격관리자가 발급한 발달재활서비스 관련 분야 자격증 소지자, 발달재활서비스 관련 학과를 전공하여 ｢고등교육법｣에 따른 전문학사 이상의 학위를 취득한 사람으로서 발달재활서비스 관련 분야 경력이 1,200시간 이상인 사람을 대상으로 한다. 다만, ｢고등교육법｣에 따른 학사학위 이상의 학위를 취득한 사람은 초과 이수한 수업연한을 경력으로 인정한다. 이 경우 1년을 300시간으로 하여 계산한다.(2015년 정신건강사업안내)
