분열성 성격장애
[핵심 특성]
분열성 성격장애의 핵심 특성 중 하나가 친밀한 관계를 비롯한 사회적 상황을 회피하는 것이고, 그로 인해 불편감을 경험하지 않거나 경험하더라도 매우 적게 경헙합니다. 사람과의 만남에서 즐거움을 경험하기 어렵고, 주로 내적 공상에 몰두하여 그 안에서 자족적인 삶을 유지하는 것이죠.
분열성 성격장애에서의 분열이 내적 분열이 아니라 자기와 세상 사이의 분열이며 분열성 성격장애의 대다수가 아마도 정신병이라고 보기 어려울 테지만, 환청이나 망상 같은 양성 증상만 없다 뿐이지 만성적으로 조현병을 앓아 온 것처럼 보이는 분도 있습니다. 정신병이 있든 없든 자발적으로 치료 받으러 오는 사람은 드뭅니다.
[유병율]
첫 문단에서 언급한 이 성격장애의 핵심 특성을 고려한다면 임상 현장에서 분열성 성격장애를 만날 가능성이 희박한 게 이해가 되죠. 저도 본 적이 별로 없고 그 가운데서도 분열성 성격장애 진단을 달아서 심리평가 보고서가 나간 경우는 극소수입니다. 임상집단에서 DSM-IV로 유병율 연구한 것을 보면 100명 중에 한 명 정도입니다. 임상집단에서의 정신장애 유병율 치고는 낮은 쪽에 속합니다. 반면 지역사회 표본에서는 0.9% 정도였다고 하네요. 다른 성격장애와 대동소이한 유병율이었다 합니다. 지역사회에서는 다른 성격장애와 비슷한 정도로 분포하고 있지만 치료를 찾지 않으니 임상 현장에서는 유병율이 낮은가 봅니다.
아무튼 임상 현장에서 잘 보기 어려운 성격장애인지라 저도 이 장애에 대해 잘 모릅니다. 하지만 공부한 것을 정리하는 마음으로 적어내려 갑니다.
전형적인 사례 묘사로 시작해 보고자 합니다. 제가 참고한 두 책 중 하나인 Oxford Textbook of Psychopathology 2판에서 가져온 사례입니다. 저도 잘 모르고 여러분은 더 모를 테니 이 성격장애의 전형을 하나 소개하는 게 장애를 이해하는 데 도움이 될 것 같네요.
교과서에 Mr. L로 소개되고 있는데 그냥 이씨라 칭하겠습니다. 후배가 번역한 것을 제가 약간 각색했습니다.
[사례를 통한 이해]
이씨는 45살이고 실직한 도로교통 노동자입니다. 만성적인 알코올 중독 치료를 위해 의뢰됐습니다. 초기 면담에서 그가 15살 이후로 꾸준히 술을 마셔왔음이 밝혀졌습니다. 고속도로 톨게이트 요금징수원으로 일했으나 술 먹고 지각하거나 결석하는 일이 잦아서 실직했고, 이 사건이 치료를 찾게 된 이유 중 하나가 됐습니다. 이씨는 미혼이고 어머니와 함께 삽니다. 개인 시간의 대부분을 우표나 주화 수집 같은 데 썼고 일하지 않을 때는 방에서 거의 혼자 지냈습니다. 이씨는 어릴 때도 '사람들은 성가시다'는 생각을 했고 남과 어울리는 것을 좋아하지 않았습니다. 성 경험이 전혀 없는 것은 아니지만 그런 쪽으로는 관심이 없고 잠깐 만났던 파트너에 대한 그리움 같은 것도 표현하지 않았습니다. 초기 면담에서 매우 공손하고 순응적인 모습을 보였지만 묻는 말에만 짧게 답하고 자발적으로 얘기하지 않는 등 수동적인 모습이 뚜렷했습니다. 표정 변화가 거의 없고 말의 어조에서도 변화가 적어서 감정이 잘 느껴지지 않는 편이었습니다. 일상에서 즐거운 경험을 하거나 기대되는 일이 있는지 치료자가 물어보았을 때 없다고 답했습니다. 이씨는 술을 끊고 궁극적으로 새로운 일자리를 구하는 것 외에 다른 특별한 계획은 없다고 말했습니다.
[진단에 필요한 증상들]
이 시리즈 연재하면서 처음 진단기준을 옮겨 봅니다. DSM-IV(or 5) 진단기준으로 공부했고, 현장에 나와 DSM 준거에 따라 진단하고 있고, 이 진단 체계가 전문가들 사이의 의사소통에 도움이 된다고 생각하지만, DSM을 사용함으로 인해 얻는 득보다 실이 더 많다고 느낍니다. 양가감정이 있는데요. 그래서 진단기준 언급을 잘 안 했습니다. 하지만 각 장애의 특성을 변별하고자 애쓰는 초심자에게 진단기준은 효과적인 가이드라인이 됩니다. 아래 기술하는 증상은 DSM-5에서 가져온 것은 아니지만 DSM-5 진단기준과 별 차이가 없습니다.
Takes pleasure in few, if any, activities
Does not desire or enjoy close relationships, including family
Appears aloof and detached
Avoids social activities that involve significant contact with other people
Almost always chooses solitary activities
Little or no interest in sexual experiences with another person
Lacks close relationships other than with immediate relatives
Indifferent to praise or criticism
Shows emotional coldness, detachment or flattened affect
Exhibits little observable change in mood
출처: https://www.psychologytoday.com/us/conditions/schizoid-personality-disorder
핵심은 사회적 상호작용으로부터의 거리두기 및 대인관계에서의 정서 표현 부족입니다. 이러한 두 특성이 성격 형성이 완료되는 초기 성인기부터 다양한 상황에서 반복돼 나타나야 하죠. 진단기준에는 초기 성인기(early adulthood)라고 써 있지만 사실 분열성 성격장애는 아동기와 청소년기를 거치면서 이미 뚜렷하게 나타날 수 있습니다. 그래서 DSM-III에는 아예 아동기나 청소년기의 분열성 성격에 대한 진단기준이 있었습니다.
출처: DSM-III
[기질적 특성]
더 거슬러 올라가 생애 초기, 즉 영유아기에도 그 싹을 볼 수가 있습니다. 다른 모든 성격장애와 마찬가지로 분열성 성격에도 기질적인 면이 있다는 것이죠.
임상 경험을 통해 보면, 분열성 성격으로 발전하는 사람들은 기질적으로 쉽게 자극을 받고 과민반응을 보이는 경향이 있다. 분열적인 사람들은 종종 자신이 선천적으로 예민했다고 말하며, 이들의 친지들은 흔히 이들이 아기였을 때 강한 빛이나 소음이 있거나 번잡한 환경에서 쉽게 움츠러들었다고 말한다. 마치 분열적인 사람들은 다른 사람들에 비해 신경 말단이 신체 표면에 더 가까이 있는 듯하다고 표현할 수 있을 것이다. - 정신분석적 진단, 272쪽.
윗 문단에서의 핵심은 '과민'입니다. 심리적으로 thin-skin이 형성돼 있어서 사소한 자극에도 남들보다 더 크게 영향 받는다는 것입니다. 이러한 과민한 특성은 다른 성격장애도 공유합니다. 예를 들어, 회피성 성격장애가 그렇죠. 두 장애가 동일한 장애의 서로 다른 표현형인지에 관한 연구가 아직도 지속되는 듯합니다. DSM-III부터 분열성, 분열형, 회피성 성격장애가 각자의 자리를 차지하게 됐지만 공병할 때가 많아서(예를 들어, 분열성 성격장애 진단과 회피성 성격장애 진단기준을 동시에 충족시키는 경우) 감별이 의미가 없을 수 있다는 주장도 있는 것 같아요.
[회피성 성격장애와의 감별]
어쨌든 표면적으로 회피성 성격장애를 지닌 사람이 다른 사람과의 친밀한 관계를 바라지만 과민하고, 자기비판적이고, 다른 사람의 사소한 비판이나 거절에도 취약한 특성으로 인해 다른 사람으로부터 거리를 두게 되는 반면, 분열성 성격장애를 지닌 사람은 애초에 친밀한 관계를 바라지 않는 것처럼 보입니다. 진단 기준에서 살펴보면 'Does not desire or enjoy close relationships, including family'에 해당하겠네요. 다른 사람과 관계 맺고 싶다는 기본적인 소망이 누구에게나 있기 마련인데 분열성 성격장애에서는 이 소망이 결핍된 것처럼 보입니다.
사례로 소개한 이씨의 경우도 그렇죠. 그에게 다른 사람은 '성가신' 존재입니다. 회피성 성격장애가 과민/불안초조로 특징지어진다면 분열성 성격장애는 과민/냉담(coldness)으로 특징지을 수 있습니다. 다른 사람의 사소한 말 한마디나 제스쳐 하나에도 큰 영향을 받을 만큼 예민할 뿐만 아니라 창조적인 공상 세계를 지니고 있을 수 있지만, 겉모습은 전혀 그렇지 않아 보인다는 거죠. 직업 기능 등이 양호한 경우 비교적 점잖고 차분하게 보일 수 있습니다. 기능 수준이 좀 더 낮은 경우라면 무디고 단조롭고 때로는 차갑게도 보일 수 있습니다. 분열성 성격에 대한 Eugene Bleuler의 현상학적 관찰을 이어받아 Kretschmer 역시 1925년에 분열성 성격의 둔감/과민한 면에 대해 소개한 바 있다고 합니다.
[유전/환경적 요인]
분열성 성격 특성에 대한 논의는 뿌리가 깊습니다. 하지만 분열성 성격장애가 유전되는 것인지에 대한 연구 결과는 혼재돼 있습니다. 유전적 영향력이 크다는 연구도 있고 미미하다는 연구도 있는데 어느 쪽을 주장하든 환경적 요인 또한 중요하다는 생각에는 이견이 없습니다. 성격장애를 이해하는 데 아주 많은 공로를 세웠고, DSM-III에 회피성 성격장애를 들여오기도 한 Millon 같은 학자는 분열성 성격을 지닌 사람이 아동기에 차분하고 말 잘 듣는 모습을 보였을 수 있다고 합니다. 영유아기에 기질적 과민성이 드러났다 하더라도 아동의 경우에는 정반대의 온순한 모습이 두드러질 수 있다는 것이죠. 차분하고 온순하기 때문에 주양육자가 관심을 많이 쏟지 않아도 됐을 것인데, 이것이 결과적으로 정서적 돌봄의 결핍을 낳고 분열성 성격장애를 지닌 사람의 사회적 철수 경향을 강화했을 수 있다는 것입니다. 의도하지 않은 불행한 결과죠.
[환경: 침범과 박탈]
분열성 성격장애 진단은 역사적으로 정신분석 이론에 많은 빚을 지고 있습니다. 예를 들어, 정신분석 전통에 속한 Winnicott은 분열성 성격 역시 모성적 돌봄의 실패로 이해할 수 있다고 봅니다. 다만 앞서 언급한 Millon과 대조되게 "부모가 아이를 과도하게 간섭하고 개입하고 침해"하는 양육 방식이 분열성 성격의 발현에 영향을 미친다고 보았죠. 침범과 박탈은 비슷한 결과를 낳을 수 있습니다. 특히나 분열성 성격장애를 지닌 사람처럼 기질적으로 과민한 사람에게 침범이나 박탈은, 다른 사람과 관계 맺는 것이 안전하지 않고 다른 사람에게 휘말리는 것보다는 혼자 있는 것이 낫다는 뿌리 깊은 신념을 형성하는 데 영향을 미칠 수 있습니다.
이씨의 경우, 그의 아버지는 알코올 남용이 심화시킨 간질환 때문에 사망했습니다. 이씨의 아버지는 술에 취하면 가족에게 폭언을 일삼았고, 취하지 않았을 때는 침실에서 TV를 보며 혼자 생활했다고 합니다. 이씨의 어머니는 가족 때문에 자기가 희생하고 있다는 것을 강조했고, 어린 이씨의 죄책감을 이용하여 이씨를 통제하려 했습니다(예를 들면, '내가 너희들 때문에 온갖 고생 다하는데 집도 안 치워놓고 이게 뭐니!' <-- 러프하지만.. 대략 이런 식의 패턴이 아닐까요.). 부모로부터 정서적인 돌봄을 받기 어렵고, 돌봄 받더라도 아이의 욕구나 감정에 조율하지 못 한 부모의 비공감적인 행동이 많다거나 아이가 잘할 때보다 못할 때 더 많은 관심이 주어질 때, 그 아이가 자라서 다른 사람과 친밀한 관계를 맺기 어려울 것임을 쉽게 예상할 수 있습니다. 이처럼 박탈과 침범은 대개 한 세트로 영향을 미칩니다.
[자기상]
분열성 성격을 지닌 사람은 자신에 대해 좋은 감정을 유지하기 어렵습니다. 회피성 성격처럼 스스로에 대해 질책하기 쉽죠. 정반대로 지나치게 통제적인 타자의 침범을 피하기 위해 공상 속에서 드러나지 않는 우월감을 형성했을 수 있습니다.
많은 관찰자들이 분열적인 사람들은 초연하면서도 은근히 빈정거리고 경멸하는 태도를 보인다고 말한다. 이들이 이렇게 고립적 우월감을 보이는 이유는 앞서 병인에 관한 가설을 논할 때 언급했던 것처럼 지나치게 통제하고 지나치게 침입적인 타자의 습격을 피하기 위함일 수 있다. 정신분석적 진단, 279-80쪽.
잠깐 샛길로 빠져 심리평가 얘기를 하자면, 이런 우월감이 심리평가 장면에서는 비관습적인 반응으로 나타날 수 있습니다. 비관습적 반응이 다 우월감으로 연결되는 것은 아니지만 어느 정도 개연성이 있습니다. 우월감을 지닌 경우 다른 사람이 잘 하지 않는 반응을 하기 쉽습니다.
관습적으로 생각한다는 것은 쉽게 말해 어떤 대상을 열에 아홉은 A로 본다고 할 때 나도 그것을 A로 볼 수 있다는 것입니다. 사회적 상황에 지각은 사회적 상황에서의 행동과도 연결이 되는데요. 예를 들어, 면접 자리라면 누구나 정장을 비롯하여 격식을 차린 옷을 입으려고 하겠죠. 면접 자리가 격식이 중시되는 평가의 자리라는 관습적 상황 지각이 정장을 갖춰 입는 관습적 행동으로 이어지는 것입니다. 모두가 정장을 갖춰 입고 온 자리에 청바지/반팔 차림으로 왔다면 비관습적이라고 볼 수 있겠죠. 좋게 말하면 창의적인 거고 나쁘게 말하면 개념(관습)이 없는 것이죠.
분열성 성격을 지닌 사람은 이러한 관습에 무딥니다. 사회적 관습을 별로 신경 쓰지 않는다는 것이죠. 남들이 다 예라고 말할 때 아니오라고 말할 수 있는 성격장애가 대표적으로 분열형, 분열성, 반사회, 자기애성 성격을 지닌 사람입니다. 편집성(& 심하지 않은 자기애성도)은 마음 속으로는 아니오라고 말하지만 행동으로는 예일 수 있기 때문에 뺍니다. 여하튼 분열성 성격이 이렇게 관습을 무시하는 태도를 보이는 것은 '고립적 우월감'과 관련 있습니다. 통제와 간섭을 많이 당할 수 있지만 '그래도 내가 너보다 낫고 내 생각 내 방식이 옳다'고 심리적인 우월감을 유지할 수 있죠.
분열성 성격에서 고립적 우월감은 핵심적인 특성은 아닐 수 있습니다. 낸시 맥윌리엄스가 지적했듯이(어떤 교과서에도 이런 얘긴 없지만 중요한) 분열성 성격을 지닌 어떤 사람은 다른 사람을 잘 돌볼 수 있고 실제로 Harry Stack Sullivan 같은 유명한 심리치료자가 분열성 성격에 가까웠다고 합니다. 요는 고립적 우월감에서의 방점은 '고립'이라는 것이죠.
[분열성 성격의 기능적 특성 및 치료 목표]
다른 사람으로부터 거리를 둔 채 자신을 보호해야 할 공간이 필요하지만, Harry Stack Sullivan처럼 심리치료자로서 자신의 민감성을 활용하거나 비트겐슈타인처럼 비관습적 사고(달리 말해, 창의적 사고)를 통해 인류 문화 발전에 기여하는 경우들이 있습니다. 모르긴 몰라도 이론적인 발전에 공을 세운 교수 중에도 분열성 성격에 가까운 사람이 많죠. 어떤 방식이 됐든지 간에 "자폐적인 철수를 창조적인 활동으로 승화시키는 것이 분열성 환자를 치료할 때의 가장 주된 치료 목표"라고 할 수 있습니다.
상담자-내담자 상호작용의 맥락에서 볼 때 다른 사람과 친밀해지는 것이 두려운 이들에게 성급하게 자신을 드러내도록 하거나 객관화라는 미명하에 치료자가 내담자를 거리두기 하는 것을 경계해야 합니다. 전자의 경우에 관한 낸시 맥윌리엄스의 조언을 새겨 들을 필요가 있습니다.
대부분의 치료자들은 얼마간은 우울 심리를 가지고 있고, 그래서 버림받음에 대한 두려움이 휘말림에 대한 두려움보다 더 크다. 그렇기 때문에 치료자들은 자연스럽게 자신이 돕고자 하는 사람에게 가까이 다가가려고 노력한다. 그러다 보니 분열성 환자들에게는 자신만의 정서적 공간이 필요하다는 점을 공감하기가 쉽지 않다. - 정신분석적 진단, 285쪽.
분열성 성격을 지닌 사람이 지닌 자기만의 방과 경계를 존중하고, 풍부한 상상력에 숨어 있는 재능을 인정할 때 신뢰 관계를 형성할 수 있을 것입니다. 치료자로서 분열성 성격을 지닌 내담자나 환자를 만날 때 이를 상기할 수 있어야 합니다.
