[멜팅팟] 메디케어가 지켜주는 우리의 건강
사회보장제도 Medicare 관련 연재글 (6 of 10)
셋째, 오리지널 메디케어는 회원이 필요에 따라 진료와 치료를 받는 대로 비용이 발생하는 fee-for-service 제도로서 매번 회원부담이 변하거나 발생할 수 있습니다.
그러나 MA (medicare advantage) 플랜은 메디케어에서 민간의료제공자와 사이에 맺은 계약에 의해 회원당 일정금액을 지급하는 방식을 택하므로 민간의료제공자는 메디케어 및 가입회원과 사이에 합의된 내용에 따라 의료서비스를 제공하게 됩니다.
넷째, 오리지널 메디케어를 이용하는 회원들은 메디케어 보험을 받는 병원이나 의사라면 누구나 만나서 진료를 받을 수 있습니다.
그러나 MA나 기타 파트 C 플랜은 해당 플랜에 가입한 의사나 병원만 이용하도록 하는 제한이 있을 수 있습니다. 대부분의 MA플랜을 운영하는 회사는 HMO (Health Maintenance Organization)로 구성되어 회원은 플렌에 가입된 의사 중에서 주치의(Primary Care Physician. PCP라 부름)를 정하고 전문의 (specialist)의 진찰과 진료가 필요한 경우에는 주치의의 위촉 (referral)을 받아 플랜에 가입된 의사를 만나 진료를 받습니다. 단, 응급치료가 필요한 경우나 외국여행 중 발생할 수 있는 위급상황은 예외로 합니다.
다섯째, 오리지널 메디케어를 통하여 진료를 받는 경우는 년간 최대회원부담액 (maximum out-of-pocket) 제한규정이 없기 때문에 자주 병원이나 의사를 만나 진료를 해야 하는 사람들에게는 MA 보다 불리할 수 있습니다. 즉, 상황에 따라서는 최소한의 deductible (환자부담액)을 내면서도 진료가 지속된다면 회원의 부담은 계속되기 때문에 오리지널 메디케어가 부담해 주는 부분을 제외한 나머지는 회원의 커다란 부담이 된다는 말씀입니다.
반면 MA플랜의 경우는 회사에 따라 차이는 있지만 년간 회원 최대부담 금액이 정해져 있어서 그 금액을 부담하고 난 나머지 금액은 보험회사가 전액 부담하며, 따라서 당해연도에 발생되는 진료비용에 대해서는 더 이상 부담염려가 없게 됩니다. 회원에 따라서는 이 부분의 차이가 엄청날 수도 있을 것입니다. 참고로 필자가 본 MA플랜의 년간 최대회원부담액 (MOOP)은 플랜에 따라 1,500달러에서 6,000 달러 범위이며, 2,500 달러선이 가장 많습니다. 이 규정은 매년 변경되는 사항이며, 보험을 갱신하는 시점인 10월 15일부터 12월 7일의 갱신기간 동안 보험커버 내용과 가입의사의 목록과 더불어 반드시 살펴보아야 할 것 중의 하나입니다.
여섯째, 오리지널 메디케어 Part A를 자동적으로 받는 사람들은 보험료 없는 (premium free) 병원 보험혜택을 받게 되며, 자격을 갖추지 못해 병원보험을 사야 하는 사람들은 상당한 보험료를 내게 됩니다.
메디케어 Part B인 의료보험은 누구나 보험료를 납부하게 되며, 2023년도 보험료는 164.90 달러로 정해져 있습니다. 다만, 이 금액은 매년 조정됩니다. MA플랜에 가입하는 사람들도 이와 같습니다. 파트 B 보험료는 소셜 시큐리티 혜택을 이미 받고 있는 회원이라면 연금에서 자동으로 빠져나갈 테고, 아직 연금을 받지 않는 사람 은 분기별로 별도로 지불해야 합니다. MA플랜에 가입한 사람들도 파트 B 보험료는 반드시 내야 합니다. 그리고 플렌에 따라서는 보험료를 추가로 징수할 수도 있습니다. 그러나 상당수는 별도의 보험료를 받지 않고 파트 B 보험료만 내면 의료혜택을 부담하여 줍니다. 한 가지 유념할 것은 파트 B 보험료는 소득 수준에 따라 상향조정됩니다.
특별한 병이 없고 의사나 병원을 방문할 일이 적은 사람들에게 MA 플랜이나 오리지널 메디케어에서 요구하는 회원 부담 (deductible)은 별 의미가 없습니다. 그러나 오리지널 메디케어에는 매번 회원이 부담해야 하는 co-pay나 co-insurance가 따라다니며, 사고가 나거나 예상치 못한 큰 병을 발견할 때에는 상황이 많이 달라집니다.
MA플랜에는 이 같은 co-pay(부담액이 금액으로 적용)나 co-insurance (부담액이 %로 적용) 부담이 별로 없고, 설사 있다 하더 라도 일 년에 회원이 부담해야 하는 금액이 정해져 있기 때문에 마음의 부담도 적을 수 있습니다.
게다가 MA 플랜에는 오리지널 메디케어가 부담해 주지 않는 다양한 내용이 포함되기도 합니다. 즉, 치과진료, 안과진료, 청력검사, 연간신체검사, 외국에서의 응급진료, 할인된 회원 부담액, 심지어 무료 체육관(gym) 또는 체력단련장(fitness club) 회원혜택 등도 제공하고 있습니다. 체육관 월사용료가 일반적으로 50달러라고 한다면 일 년에 600달러를 절약할 수 있다는 얘기지요.
일곱째, 메디케어 보조보험 (Medicare Supplement Insurance)을 사야 하는가 하는 문제입니다. ‘Medigap’ (메디갭)이라고도 하는 이 보조보험은 오리지널 메디케어 파트 A와 B를 모두 갖고 있는 회원이 메디케어에서 요구하는 회원부담액 (deductible, co-pay와 co-insurance)으로 경제적 부담이 큰 경우 이 부담을 덜기 위해 부가적으로 가입하는 일반보험회사의 상품입니다. 따라서 파트 B에 납부하는 보험료와는 별도로 또 하나의 보험료를 내게 되는 것입니다. 좀 더 자세히 보겠습니다.
1) 메디케어는 진료에 필요한 경비 중 메디케어가 인정한 진료에 책정된 부담금을 지불 (대개 약 80%)하고 나머지 금액은 메디갭(Medigap)에서 부담합니다. 따라서 병원보험과 의료보험 모두를 부담해 주는 MA 플랜과는 근본적으로 개념이 다릅니다.
2) 회원은 오리지널 메디케어 파트 A와 B모두에 가입되어 있어야 하고, 별도의 보험료를 메디갭보험회사에 매월 납부해야 합니다.
3) 메디갭 보험은 가입 당사자만 부담해 주기 때문에 배우자가 같은 혜택을 받으려면 별도로 가입해서 보험료를 내야 합니다.
4) 메디갭 보험에 가입하려면 본인이 거주하는 주(state)의 민간보험회사에서 직접 구입해야 합니다.
5) 한번 보험을 구입하면 다른 문제가 생겼다 하더라도 갱신이 보장됩니다. 다시 말해 회원이 보험료를 납부하는 한 보험회사가 보험을 취소할 수 없습니다.
6) 2006년 1월 1일 이후부터는 처방약에 대한 혜택이 금지되었습니다. 따라서 처방약 구입혜택을 받고자 한다면 다음에서 설명할 메디케어 처방약플랜 (Prescription Drug Plan – Part D)에 가입하여야 합니다.
7) 당연한 이야기지만 MA 플랜에 가입되어 있는 회원에게 메디갭 보험을 파는 행위는 불법입니다. (계속)
