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Mar 24. 2024
[필수의료] 정책의 장기화
가상 시나리오
의사와 정부 모두 문제가 있다고 생각하는데, 의료공백의 장기화 때문에 중증 환자들이 희생되는 것이 싫어서 정부를 지지하는 분들을 대상 독자로 합니다.
글을 쓰게 된 계기
"일반인들이 현재 의료공백에 대한 문제를 보면서 관심을 갖고, 어떤 것에 집중하고 문제 인식을 가져야 할지 보려고 한다면 좋을 텐데." 처음에 이 글을 쓰기 시작한 계기였으나 여러 기간을 거쳐서 새로운 정보를 접하고 생각을 해보면서 느꼈던 것은, 이 줄다리기는 의사와 정부 사이의 문제이기보다는 '우리들에게 직접적으로 와닿게 되는 일'이라는 것이었습니다.
글을 발행하기로 결심한 것은 제가 객관적인 정보를 여러 시각에서 제공할 수 있다고 믿기 때문이 아니라, 사회문제에 대해 "이건 아니지 않나."라고 생각하는 것에 최소한의 설득을 하기 위함입니다.
"의사들만 잘못하고 있어. 그들의 잘못을 뉘우치게 정부에 힘을 실어줘야 해."라고 생각하는 분들이 아니라면 굳이 시간을 내서 이 글을 볼 필요가 없습니다. 반면, 그런 생각을 하시는 분들이라면 조금이라도 이 글을 읽어주셨으면 합니다.
한때 저도 그렇게 생각했던 사람이었지만, SNS에서 여러 사람들을 거치면서 그 생각이 잘못된 것이었음을 깨달았습니다.
https://youtu.be/f8 HXRIppM-o? feature=shared
"우리나라의 의료 시스템 문제가 무엇이고 이를 어떻게 해결해야 하냐?"에 대해 전문가 의사 선생님께서 하시는 말을 듣고 싶다면 위 영상을 보시는 것을 권합니다. 그리고 더 이상 이 글을 보려고 하지 않았으면 합니다.
의대별 증원 배분표미리 말씀드리지만, 저는 의사나 정부 어느 한쪽의 편을 들 생각이 없습니다. 의사 증원이 필요하다는 입장이지만, 한꺼번에 2000명을 증원하는 것은 과하며 증원만으로는 해결이 되지 않을 문제라 생각합니다.
의과대학의 정원을 갑자기 크게 늘리면 실습을 비롯한 교육의 질이 떨어질 수밖에 없습니다. 해부실습과 관련해서 카데바의 기증도 줄고 있는 상황에 갑작스러운 2000명 증원에 교육계에서는 어떻게 대처해야 할까요.
현재 의사 한 명이 봐야 할 환자 수는 OECD 평균의 3.4배에 달하는 규모로 경제협력개발기구(OECD) 회원국 가운데 가장 많은 것으로 알려져 있습니다.
그러나 실손보험의 가입 비중의 높은 국내 상황으로 인해 피. 안. 성(피부과, 안과, 성형외과)에 의사가 쏠리는 현상이 있다는 면에서 "의사 정원을 늘린 들, 필수의료 과에는 의사들이 가지 않을 것"이라는 견해로 의견이 엇갈립니다.
이상적인 대안을 제시하자면 "손실보험으로 인한 의료서비스의 과소비를 줄여서 인기의료 과의 가치를 줄이는 것"이라고 봅니다.
그러나 이 방법을 적용하기까지 그 길은 순탄치 않을 것이 분명합니다. 의료서비스 종사자들의 수입을 줄인다는 점에서 의약계의 반발이 클 것은 물론이고 '의료서비스의 공급자와 소비자 모두가 이득을 보는 구조'를 바꾸겠다는 것이기에 쉽게 해결될 수 없는 문제이며 무엇보다 사회적 속성(특히, '도덕적 해이'와 같은 양심의 문제)은 단기간에 그리 쉽게 바뀌지 않죠.
https://v.daum.net/v/20231117000522321
한분이라도 이 글을 통해 " '의사들만의 문제가 아니다'라는 답을 얻고, 더 알아보려는 노력이 있게 된다. "라면 이 글을 작성하고자 매달려있었던 시간들에 후회가 없겠다 생각합니다.
부디, 생각이 다른 이들이 둥근 테이블에 앉아서 대화하고 의논할 수 있는 세상이 되길 바라며 이제 글의 첫 단추를 채워보겠습니다.
현재에만 머물면서 우리가 놓쳐왔던 것
필수의료 과 종사자들의 말을 들어보면, 그들이 문제 삼는 것의 핵심은 의사증원이 아니다. 비급여 의료 서비스의 과소비를 부추기게 되는 내용이 정부가 추진하려는 의료 정책에 있고, 그로 인해서 필수의료 과에 지원하려는 의대생들이 적어질 뿐만 아니라 국민이 부담해야 할 건강보험 또한 영향을 받게 된다는 점을 걱정하는 것이다.
"벨라루스 의료강국 이야기"에서 이들이 우려하는 것이 무엇인지 가상의 이야기를 통해 설명하려고 한다.
정부가 의료 정책을 조금이라도 수정하면서 협의에 들어가려는 입장을 보이지 않는 것은 "지금 이 사태를 유지하면서 중증 환자들을 뒤로하겠다"라는 점에서 의사들이 문제라는 여론의 의도와 다를 것이 없다.
"환자를 돈벌이로 안다"라는 여론이 일부 의료과에서 돈을 많이 버는 것을 문제 삼는 것이라면 필수의료 과에 종사하는 의료진들까지 싸잡아서 욕을 한다는 점에서 문제가 있고, 일부 진료과에서 돈을 많이 버는 의료진을 욕하는 것은 '잘못하고 있는 것은 의사뿐'이라고 대상을 한정하여 인식함으로써 더 큰 문제점을 못 보게 되는 현상을 야기한다.
정부가 추진하려는 의료 정책은 민간보험을 강화하는 쪽으로 방향이 잡혀있고 그로 인해 필수과와 인기과의 격차가 벌어지고 사회계층화를 더 심화시키는 악영향을 준다. '의사 증원이라는 나무'에 집중을 해버리니 그 배경인 숲을 못 보게 되면서 제한된 범위 내에서만 생각하게 되는 셈이다.
지금까지 인기의료 과(피부과, 안과, 성형외과) 전문의들이 필수의료 패키지에 대해서 SNS에 글을 쓰면서 목소리를 내는 것은 본 기억이 없었고 이상하게도 필수의료 과를 목표로 하거나 그런 과에 종사하는 의료진이 적극적으로 나서더라. 이렇게 느낀 것은 그저 기분 탓일까?
'전공의 집단사직'에 대해 분노하는 사람들은 (그 이유가 무엇이든 간에) "중증환자들이 진료받지 못하는 현실에 대한 불안"의 우선순위가 '일반인들이 생각하는 전공의들의 사직 이유'보다 더 위에 있기 때문일 것이다.
그런데 '전공의들의 사직 이유'에 대한 일반인의 생각과 의사의 생각이 과연 같을까. 우리는 어차피 일반인이고 앞으로도 기존 생각을 계속하게 될 가능성이 높다. 그렇다면 잠시라도 우리의 생각을 내려놓고 의사들이 하는 말을 들어보는 건 어떨까.
의사들을 믿고 지지하기 위해서가 아니라, 정부의 의료정책이 야기할 수 있는 '더 큰 문제점이 있는지' 보기 위해 그들의 말을 한번 들어보자는 말이다.
처음에 나는 "정부가 생각하는 최대 수치를 말하고 여기서 점점 줄여나가는" 일종의 전 미국 대통령 도널드 트럼프의 협상 전략이라고 생각을 했었다.
그런데 대학병원의 의료공백이 장기화됨에도 이 수치를 단 조금이라도 줄이지 않는 것을 보고 협상을 할 의향이 전혀 없다는 생각이 든다.
'의사 수 정원을 늘리는 것'이 국민이 원하는 목표였다고 한들 그것의 옳고 그름을 떠나서, 그를 시도하는 과정에서 더 큰 문제가 발생하고 있고 의료 시스템 자체가 무너질 지경에 처했는데 2000명을 그대로 유지하면서까지 의사들과 타협을 보려고 하지 않는다는 것은 정부 또한 뭔가 의도가 있다는 이야기가 아닐까?
그들 또한 "필수 의료 패키지"라는 의료 정책을 명분으로 어떤 목적을 갖고 있다고 해석할 수 있지 않겠냐는 말이다.
그동안의 경험을 통해 깨달은 바가 있을 텐데, 2000명이라는 (문재인 케어 때 제시한) 400에 5배나 되는 수치를 유지하면서 의사협회가 받아들일 거라는 기대를 하고 있는 사람들인 걸까?
의료공백이 장기화된 지금, 증원 수를 200으로 낮추고 상한선을 두고 조금씩 그 수를 늘려가는 것이 오히려 증원을 위한 현실적인 대안일 텐데, 2000명을 그대로 유지하면서 "이대로 끝까지 간다."라는 식의 태도를 어떻게 바라봐야 할까?
현재 'Big 병원'의 의료공백과 2000명이라는 높은 수치가 연관이 있는 건지, 필수 의료 패키지의 다른 의도가 있어서 그 숫자를 포기 못하는 건지는 알 길이 없다.
벨라루스 의료강국 이야기
한 가상 국가의 이야기를 들려드리겠다. 픽션으로 작성된 내용이다.
검은색 Bold 표시: '필수 의료 보장 프로젝트'에 포함된 내용
초록색 Bold 표시: 이야기에서 강조하고 싶은 내용
빨간색 Bold 표시: 이야기에서 특히 강조하고 싶은 내용
파란색 Bold 표시: 대한민국의 현실을 반영한 내용
머피의 법칙: 잘못될 수 있는 일은 결국 잘못되기 마련이다. (If Anything Can Go Wrong, It Will)
“어떤 일을 하는 데에 둘 이상의 방법이 있고 그것들 중 하나가 나쁜 결과(disaster)를 불러온다면 누군가가 꼭 그 방법을 사용한다. 자기가 원하는 것과 반대로 꼬여가는 것이다.”
공공보험의 보장성 그리고 실손보험
벨라루스는 수도권 중심 의료 시스템을 가진 국가이다. 2050년 기준 민간보험의 가입율이 80%를 넘어서면서 비급여 시장은 비약적으로 커졌고, 그 의료부담이 적어지는 소비자에게 이것저것 권유하면서 공급자와 소비자 모두 도덕적 해이에 빠지게 되었다. 의료의 과소비가 증가하면서 정형외과, 안과, 피부과, 성형외과 같이 '돈 많이 버는 특정 진료 과' 의사와 필수의료 과 의사 사이의 수입의 격차는 더 벌어지고 있었다.
도덕적 해이 막는 적정 본인부담금
사실 본인부담금은 양날의 검과 같다. 적정 수준의 본인 부담금은 불필요한 의료서비스를 줄여주는 역할을 한다. 이를 보건경제학에서는 도덕적 해이를 막는다고 한다(Einav and Finkelstein, 2018). 그런데 본인부담금이 너무 높다면 꼭 필요한 의료서비스마저 포기할 가능성이 있다. 너무 낮아도 문제가 될 수 있다. 공짜 거나 싸니까 꼭 필요하지 않아도 병·의원을 이용할 수 있다.
https://v.daum.net/v/20240321003629482
https://www.sisain.co.kr/news/articleView.html?idxno=506602024년 현재 평균 임금은 안과와 소아청소년과 사이에서 4배 이상 차이가 난다. 의사 정원을 2000명 증원하게 되어도 실손보험에 기반한 비급여 진료의 풍선효과를 통제하지 못하면 필수의료 과의 의사인력의 유출을 도리어 부추기게 될 뿐이다.
외과, 흉부외과, 산부인과, 소아과, 응급의학과(비인기 필수과목)는 줄고 있지만 피부과, 안과, 성형외과, 정형외과(인기과목)는 늘어나고 있는 것이 현실이다. 그런데 말이다. 저출산 고령화 시대에
[참고자료 1] “소아과서 개고생하다 피부과 가니 천국”…의사들 ‘피·안·성’ 쏠림 부추기는 실손보험
https://v.daum.net/v/20240315073600967
[참고자료 2] 소청과 의사 임금 10년 전보다 줄었다…'1억 875만원'
https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=145303
마침 벨라루스 공공보험 재정의 고갈이 진행 중이었고 이러한 배경을 인지하고 있던 정부는 민간보험에 가입을 추진하는 정책을 생각해 낸다. 그를 통해 의료진들에게 의무적으로 책임보험에 가입하도록 유도하고, 국민의 도덕적 해이와 충돌하지 않고도 '민간보험의 사용을 강화하여' 공공보험의 고갈문제를 해결했다는 업적을 세울 수 있을 것이라 생각했다. 그리고 공공보험과 실손보험을 연계해 관리하던 보건복지부는 공공보험의 보장성이 실손보험에 이익을 보장하기 위한 목적으로 활용될 수 있다는 것을 발견하게 된다.
'공공보험의 보장성'이란 공공보험을 통해 제공되는 보장의 범위와 수준을 의미. 예를 들어, 특정한 질병, 상해, 또는 다른 건강 관련 상황에 대해 얼마나 많은 의료비용이 공공보험에 의해 커버되는지, 그리고 환자가 부담해야 하는 비용은 얼마인지가 이에 해당한다.
이 글에서는 '특정한 질병, 상해, 또는 다른 건강 관련 상황에 대해 공공보험의 커버 대상이 되는지'에 집중한다.
예시: 실손보험으로 더 많은 의료 서비스가 커버되면, 사용자는 추가 비용 부담 없이 다양한 의료 서비스를 이용할 수 있게 되고, 이때 혼합진료가 금지된다면 실손보험 회사가 감수해야 할 리스크가 덜 복잡해지면서 장기적인 재무 계획에 도움을 주게 된다. 그리고 보험금 지급액에 대한 예측이 가능해지면 보험료 인상에 대한 압력이 감소하고, 보험 제품의 안정성 면에서 가입자 유치와 유지에 긍정적인 효과를 가져온다.
(공공보험이 고갈되는 경우) 실손보험에 더 많은 의료비를 청구할 수 있게 되고 실손보험 회사의 지급 부담은 커진다.
(공공보험의 보장성이 제한적일 때) 특정 진료나 약품을 커버하지 않는 경우, 민간 보험은 이런 부분을 보완해서 보험 상품을 추가로 판매할 수 있게 된다.
공공보험이 일부러 특정 영역을 커버하지 않아 민간 보험사들이 이익을 낼 수 있는 시장을 남겨두면, 이는 민간 보험사에 유리한 환경을 조성할 수 있다.
정부의 계획
그로부터 약 2년 후, 벨라루스 정부는 '필수 의료 보장 프로젝트'라는 정책을 발표하고 이에 대해 필수과 의료진들은 거세게 반발했으나 "의료 개혁은 국민의 뜻"이라는 일관된 입장을 유지하면서 도입하기를 이른다.
해당 정책에 입각하여 정부는 병원을 지정해서 의뢰 수가를 증가하는 동시에 혼합진료 금지 시행 및 의료기관 감시를 강화하면서 "현장 상황에 따라 상급종합병원 이용 시에는 2차 병원에 의뢰서를 갖추도록" 했고 그렇게 기존 대형병원에 있는 환자들을 국가에서 지정한 병원으로 이동하도록 유도했다.
"공공보험의 고갈에 따른 실손보험 회사의 지급부담 증가"에 대한 고민을 겪고 있는 민간보험 회사에게 이러한 정부의 방향성은 큰 부담이었으나 ('필수 의료 보장 프로젝트'를 기반으로 제정된) 보건복지부 장관은 공공보험정책과 실손보험정책 연계를 위해 협의‧조정 할 수 있고 금융위에 실손보험을 개선하도록 조치할 요청권이 있다는 법의 제정으로, 국가와 실손보험 회사 양측의 이해관계가 맞아떨어지는 것이 가능해졌다.
"의료계에서 수용할 수 없는 의사 증원 수와 혼합진료 금지를 도입해서 상급종합병원 의료진의 혼란을 야기하고 의뢰수가 증가를 통해 국가 지정 병원 육성에 활용. 그리고 대기업 보험사의 영향력을 강화시켜서 의료민영화를 진행한다." 정부와 대기업 보험사 사이의 큰 그림이 있었던 것이다.
정부는 혼합진료 금지를 도입해서 급여와 비급여 둘 중 하나만을 선택해서 진료를 받게 했다. 혼합진료 금지는 상급종합병원에서 급여진료로 환자가 쏠리는 현상을 야기했고 비급여 약을 쓸 수 없는 상황에 이르면서 높은 질의 의료서비스를 제공하지 못하게 되었다.
기존에 있던 혼합진료를 받으려면 (비급여를 통한 전액 본인 부담을 해야 하기 때문에) 비급여진료를 받아야 한다. 비급여진료를 받으면 실손보험이 강화될 필요가 생기고, 급여진료를 받으면 공공보험의 재정에서 청구료가 빠져나간다.
공공보험 재정에 '실손보험의 강화'에서 나온 일정 수익으로 납부하는 것을 전제로 혼합진료 금지를 실시하면 실손보험사 '보험료 증가에 대한 부담'을 덜 수 있고 그에 따라 보험상품 가입자 유치와 유지에 긍정적인 영향, 그리고 장기적인 재무 계획에 도움을 받게 된다는 점에서 '공공보험정책과 실손보험정책 연계'를 위한 '혼합진료를 금지하는 정부와 실손보험사'의 이해관계가 성립한다.
이러한 배경에서 아래와 같은 제안은 보험사에게 어떻게 다가왔을까.
"혼합진료 금지를 통해 공공보험과 실손보험 간의 경계를 명확히 하여, 과잉진료 감소와 보험사고 발생 감소로 민간보사의 재무안정성이 확대될 것이다. 여기에 추가로 보험금 지급 예측가능성까지 높아진다면 재정의 안정성과 단기적으로 보험료 인상 압력이 감소하는 효과를 얻을 것이다. 혹여나 상황이 잘못되어 손해를 보게 된다면, 공공보험의 보장성을 제한하여 민간보험사가 공공보험에서 보장되지 않는 특정 진료나 약품에 대한 상품을 만들어내도록 하겠다."
실손보험의 강화는 비급여 의료서비스에 있어서 공급자의 과잉진료와 소비자의 과소비를 야기했고, 의료서비스에 있어서 '적은 부담으로 돈을 많이 벌 수 있는' 인기 과와 필수의료 과의 수입 격차를 더 벌어지게 하는 현상을 심화시키는 결정적 요소로 작용했다.
그렇게 2000명이 증원되어 5000명으로 늘어난 의사 정원중에서 필수 의료과에 지원하게 된 것은 극소수가 되었고 '필수 의료 보장 프로젝트'로 가장 큰 피해를 본 것은 필수(vital) 과에서 근무하는 의료진과 그 환자들이었다.
이로 인해 막대한 피해를 보는 필수의료와 공공의료의 의료진과는 충돌이 있을 수밖에 없었는데 이를 덮기 위해서 '필수 의료 보장 프로젝트'라는 정책 이름을 내세웠던 것이다.
만약 병원을 지정하여 의뢰 수가를 증가시키고, 해당 병원이 민간보험에 가입되어 있다면 어떤 이득이 생길까? 보험 회사는 지정 병원에서 보험 상품의 고객 유치 및 유지에 도움을 받을 수 있게 되고, 병원의 입장에서는 보험 회사와의 협약으로 해당 상품을 이용하는 환자들이 지정 병원을 이용하게 되어 환자 유입이 증가할 수 있는 효과를 받는다. 그에 따라 병원은 안정적인 수익을 확보할 수 있다.
이렇게 '필수의료 과'가 적어진 상황에서 병원들이 보험에 가입한다면 어떻게 될까?
보험에 가입된 병원 중에는 인기 과의 비중이 훨씬 높을 것이니 실손보험에 의해 발생하는 의료서비스의 과잉공급 및 과소비로 인기 과와 필수의료 과의 수입 격차를 벌어지게 하는 현상은 더욱 심화될 것이다.
실손보험강화 -> 필수과 감소, 인기의료 과 증가 -> 의료서비스의 과잉공급 및 과소비 -> 실손보험 강화, 인기의료 과와 필수의료 과의 의료 수입 격차 증가 -> 필수의료 과 감소, 인기의료 과 증가 (반복)
https://www.doctorsnews.co.kr/news/articleView.html?idxno=145303
찾아온 위기
이어서 정부는 1년 단위로 의료비용분석 조사에 들어갔고 엄격한 규제와 감시에 놓인 상급 병원은 마땅히 써야 할 약들을 (공공보험 진료만 보는 환자들이 늘어남에 따라) 쓰지 못하게 되면서 의료서비스 질은 계속 저하되었다. 기존의 혼합진료는 정책 발의 이후 100% 본인부담을 통해서만 가능해졌고 '돈 있는 사람들만이 질 좋은 서비스를 받을 수 있는 사회'로 자리 잡게 되었다. 이와 같은 진료에 대한 부담을 덜기 위해서는 실손보험 가입 외에는 별다른 방법이 없었다. (공공보험이 적용되는) 급여진료로 대안을 찾으려고 해도, 대체의약품을 써야 하기 때문에 질이 떨어질 수밖에 없었고 심지어는 대체의약품조차 없는 경우도 있었다.
이러한 정책에 대해서 '의사 정원'에 환호하면서 정책의 다른 내용은 보려고 들지 않는 사람들, 그리고 '일부 전공의'의 사직에 대해 "밥그릇 지키기"라며 저임금-장시간 노동을 하며 대학병원에 노동력을 착취당하고 있는 그들에게 상처를 주는 행위들이 반복되자 의사 직업 포기현상은 갈수록 늘어나게 되었다. 설상가상으로 상급종합병원들의 재정위기까지 겹치면서 운영이 매우 힘들어지고 만다.
그렇게 상급종병원은 진료해 왔던 고객들을 정부가 지정한 병원으로 보내야 할 처지가 되고 마는데, 그러한 배경에는: 국가 지정 병원 의뢰 수가 인상과 국가 지정 병원 간 의뢰 보상 신설 그리고 "현장 상황에 따라 상급종합병원 이용 시에 국가 지정 병원의 의뢰서를 갖추도록 하는 방안"이 있었다.
의료법에 보면 상급종합병원의 정의를 '주로 중증질환을 다루는 병원'으로 정의하고 있다. 필수적으로 중증질환자 진료 비율을 채우도록 하고 있고 이걸 3년마다 평가해서 재지정한다.
제3조의4(상급종합병원 지정)
① 보건복지부장관은 다음 각 호의 요건을 갖춘 종합병원 중에서 중증질환에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 전문적으로 하는 종합병원을 상급종합병원으로 지정할 수 있다.
1. 보건복지부령으로 정하는 20개 이상의 진료과목을 갖추고 각 진료과목마다 전속하는 전문의를 둘 것
2. 제77조제1항에 따라 전문의가 되려는 자를 수련시키는 기관일 것
3. 보건복지부령으로 정하는 인력·시설·장비 등을 갖출 것
4. 질병군별(질병군별) 환자구성 비율이 보건복지부령으로 정하는 기준에 해당할 것
② 보건복지부장관은 제1항에 따른 지정을 하는 경우 제1항 각 호의 사항 및 전문성 등에 대하여 평가를 실 시하여야 한다.
③ 보건복지부장관은 제1항에 따라 상급종합병원으로 지정받은 종합병원에 대하여 3년마다 제2항에 따른 평 가를 실시하여 재지정하거나 지정을 취소할 수 있다.
④ 보건복지부장관은 제2항 및 제3항에 따른 평가업무를 관계 전문기관 또는 단체에 위탁할 수 있다.
⑤ 상급종합병원 지정·재지정의 기준·절차 및 평가업무의 위탁 절차 등에 관하여 필요한 사항은 보건복지부령으로 정한다.
[본조신설 2009.1.30]
국가 지정병원은 수가 인상을 받으며 상급종합병원에서 회송된 환자들을 받게 되지만, 그만한 시설과 공간 그리고 의료진을 갖추지 못한 병원에서 상급종합병원만큼의 의료서비스는 기대할 수 없었다. 도리어 지정 병원의 의뢰 수가 인상으로 의료진의 배를 채워줄 뿐이었다.
그로부터 20년 후, 상급종합병원의 의료 문제를 통해 얻은 인프라로 국가 지정 병원과 대기업의 민간보험사는 의료 정책과 실손보험의 강화을 통해서 지속적으로 고객을 유지했고 그를 통해 막대한 수입을 벌여 들었다. 매해 유입되는 전공의 그리고 개원한 병원들은 의무적으로 책임보험에 가입되어 '보험회사의 보험'으로 작용했다.
실손보험이 강화되면서 증원된 의사들은 '필수의료(흉부외과, 외과, 산부인과, 소아청소년과, 응급의학과)가 아닌' 인기과(정형외과, 마취과, 피부과, 안과, 성형외과)로 모여드는 현상은 심화되었고, 이는 필수의료 과와 인기 과의 수입 격차가 더 벌어지게 하는 결과를 야기했다. 그렇게 악순환이 반복되고 필수 의료는 점점 사라지게 된다.
결국 '필수 의료 보장 프로젝트'는 민간보험 가입률 증가를 통해, '도덕적 해이'의 심화에 따른 의료과소비, '필수 의료'의 비중 감소, 그리고 혼합진료에 따른 의료서비스 질 저하를 야기했으며 정책의 사회적 수용성을 고려하지 못한 프로젝트로 기록된다. 도입 전으로 되돌리는 시도를 하기에는 '필수의료'가 감당해야 할 비중과 실비보험의 의존도가 너무 커지고 말았고, 필수의료가 사라져 가는 사회는 '국가에 대한 신뢰 저하'와 '저출산 고령화를 심화'하는 요소로 작용하게 되었다.
그렇게 아이러니하게도 '필수 의료 보장 프로젝트'의 도입으로 장기적인 피해를 보게 된 것은 '필수 의료가 필요한' 중증환자들이 되었다.
벨라루스 이야기의 "필수 의료 보장 프로젝트" 내용
- 보험에 가입하도록 유도
보험‧공제 가입을 전제로 의료사고 대상공소제기를 제한하는 ‘의료사고처리특례법’ 제정 추진
책임보험‧공제 가입 시 피해자의 명시적 의사에 반하여 공소제기 불가
모든 의사 또는 의료기관의 책임보험‧공제 가입 의무화
- 의료기관 감시 강화 및 혼합진료 금지
의료비용분석조사: 2년 → 1년 단위로 조사 주기 단축
혼합진료를 금지, 全 의료기관 비급여 보고 시행, 문제 항목은 비급여 목록 제외
- 실손보험과 건강보험 간의 통합적 관리 강화
실손보험 개발‧변경 등 복지부-금융위 사전협의 제도화
건보 본인부담 보장 범위 개선 등 공사보험 역할정립
공사보험 연계 법제화 , ‘공사보험협의체’ 등을 통해 비급여관리 및 실손보험 개선 협업 강화
- 복지부장관의 금융위 실손보험 개선 요청권 부여
공사보험 실태조사, 복지부 장관의 금융위 실손보험 개선 조치 요청권, 건강보험정책과 실손보험정책 연계를 위한 협의‧조정 제도화
[부록] "필수 의료 정책 패키지"와 법률들의 연계를 통한 악용 시나리오
아래 4개의 파일을 첨부하고 악용 시나리오가 뭐가 있는지 ChatGPT4를 사용해서 돌려봤습니다. 인공지능을 돌려서 나온 결과인 '악용 시나리오' 를 부록으로 첨부합니다.
"필수의료 정책 패키지"와 다른 법률들의 연계를 통한 악용 가능성을 고려할 때, 다음과 같은 시나리오가 생각될 수 있습니다:
1. **비급여 의료 서비스 및 실손보험의 확대**:
- "필수의료 정책 패키지"에서는 공정한 보상 체계를 구축하고 필수 의료 서비스를 강화하는 것을 목표로 하고 있습니다. 그러나, 이를 악용하면 정부는 비급여 의료 서비스를 확대하여 민간보험 시장의 성장을 촉진할 수 있습니다. 이는 보험업 법과 국민건강보험법의 일부 조항들을 이용하여 민간보험회사의 이익을 증대시킬 수 있으며, 이로 인해 필수 의료 서비스의 접근성이 떨어질 수 있습니다.
2. **민간보험사와의 연계 강화**:
- "필수의료 정책 패키지"의 일환으로 실손보험 개선과 건강보험과 실손보험 정책의 연계를 위한 협의·조정 제도화가 제안되었습니다. 이러한 연계를 통해 정부는 민간보험 회사와의 협력을 강화할 수 있으며, 이는 건강보험의 기능을 약화시키고 민간보험 의존도를 높일 위험이 있습니다.
3. **의료서비스의 상업화 촉진**:
- 필수의료 정책 패키지의 목표에 반해, 민간보험 회사의 영향력이 커질 경우, 의료 서비스의 상업화가 촉진될 수 있습니다. 이는 건강보험의 기본 원칙인 국민의 건강 향상과 사회보장 증진에 위배될 수 있으며, 고비용의 의료 서비스가 확대되어 건강 불평등을 심화시킬 수 있습니다【19†국민건강보험법(법률)(제20092호)(20240123)】.
이와 같은 시나리오들은 정책의 잘못된 이용으로 인해 건강보험 시스템의 균형이 깨어질 수 있으며, 이는 결국 소비자, 특히 경제적으로 취약한 계층에게 부정적인 영향을 끼칠 수 있습니다. 따라서, 정책의 실현과 관련 법률의 적용에 있어서 각별한 주의와 공정한 관리가 필요합니다.
"필수의료 정책 패키지"와 관련 법률 조항들을 고려할 때, 특정 조항들이 민간보험 강화를 위해 악용될 수 있는 방법을 구체적으로 살펴보겠습니다:
1. **보험업법 제102조의7** - 이 조항은 보험회사가 실손의료보험 업무를 위한 전산시스템을 구축하고 운영하도록 규정합니다. 이 시스템을 통해 수집된 데이터가 건강보험 정보와 결합되어, 민간보험회사가 보다 맞춤형, 고비용의 보험 상품을 설계하는 데 사용될 수 있습니다. 이런 식으로 정보를 활용하면, 민간보험 상품에 대한 의존도가 높아지고, 필수 의료 서비스의 접근성이 저해될 수 있습니다.
2. **국민건강보험법 제58조(구상권)** - 이 조항은 국민건강보험공단이 제3자로부터 보험급여에 대한 구상권을 행사할 수 있도록 합니다. 이를 악용하면, 공단이 민간보험 회사와 협력하여 비급여 항목에 대한 비용을 공단이 아닌 민간보험을 통해 청구하도록 유도할 수 있습니다. 이는 필수 의료 서비스에 대한 국민건강보험의 보장을 약화시키고, 민간보험 회사의 이익을 증대시키는 결과를 초래할 수 있습니다.
3. **의료법** - 의료 서비스 제공의 표준과 규정을 다루는 이 법률의 일부 조항들이 필수 의료의 범위와 품질을 결정하는 데 중요한 역할을 합니다. 정부가 필수 의료를 축소하고 비급여 서비스의 범위를 확대하도록 조항들을 해석하고 적용한다면, 이는 민간보험 시장에 유리하게 작용할 수 있습니다. 이로 인해 고비용의 민간보험 상품에 대한 의존도가 증가하고, 기본적인 의료 서비스에 대한 접근성이 감소할 수 있습니다.
이러한 방식으로 법률 조항들이 악용될 경우, 건강보험 시스템의 균형이 깨어지고, 필수 의료 서비스의 접근성이 저해될 위험이 있습니다. 따라서 법률의 시행과 감독에 있어 공정성과 투명성이 매우 중요합니다.
법률 조항을 통해 필수 의료 정책 패키지가 악용될 수 있는 구체적인 예시를 살펴보겠습니다:
1. **의료법 제3조 (의료의 목적)** - 이 조항은 의료의 목적을 정의합니다. 만약 이 조항이 넓게 해석되어 필수 의료 서비스가 축소되고, 대신 비급여 서비스가 확대된다면, 이는 민간보험 시장의 성장을 촉진할 수 있습니다. 예를 들어, 정부가 필수 의료를 기본적인 의료 서비스로 제한하고, 더 많은 고급 또는 전문적인 의료 서비스를 비급여로 분류한다면, 이러한 서비스는 민간보험에 의해 커버되어야 할 것입니다.
2. **국민건강보험법 제45조 (보험급여의 범위 등)** - 이 조항은 보험급여의 범위를 규정합니다. 만약 이 조항이 좁게 해석되어 필수 의료의 범위가 축소되면, 더 많은 의료 서비스가 비급여 항목으로 분류될 수 있습니다. 이렇게 되면, 국민은 필수 의료 서비스에 대한 비용을 자체적으로 부담하거나 민간보험을 통해 이를 해결해야 할 수도 있습니다.
3. **보험업법 제128조 (보험계약의 체결 및 운영)** - 이 조항은 보험계약의 체결 및 운영에 관한 규정을 담고 있습니다. 만약 이 조항을 활용하여 민간보험 회사들이 필수 의료 서비스를 포함하지 않는 고가의 보험 상품을 개발하고 판매한다면, 이는 국민건강보험의 기본 원칙에 위배될 수 있으며, 소비자에게 추가적인 경제적 부담을 초래할 수 있습니다.
이러한 방식으로 법률 조항들이 악용될 경우, 건강보험 시스템의 기본 원칙과 필수 의료 서비스의 제공이 위협받을 수 있습니다. 따라서, 법률의 해석과 적용에 있어서 공정성과 균형이 필요하며, 소비자의 권익 보호와 공공의 이익을 우선시하는 접근이 중요합니다.
[부록] 글을 작성하며 찾아본 것
보험업법 (2024년 신설 및 시행 예정 사항)
첨부파일: 보험업법(법률)(제19211호)(20230701).pdf
보험업법 제85조의3(보험설계사에 대한 불공정 행위 금지)
① 보험회사등은 보험설계사에게 보험계약의 모집을 위탁할 때 다음 각 호의 행위를 하여서는 아니 된다.
1. 보험모집 위탁계약서를 교부하지 아니하는 행위
2. 위탁계약서상 계약사항을 이행하지 아니하는 행위
3. 위탁계약서에서 정한 해지요건 외의 사유로 위탁계약을 해지하는 행위
4. 정당한 사유 없이 보험설계사가 요청한 위탁계약 해지를 거부하는 행위
5. 위탁계약서에서 정한 위탁업무 외의 업무를 강요하는 행위
6. 정당한 사유 없이 보험설계사에게 지급되어야 할 수수료의 전부 또는 일부를 지급하지 아니하거나 지연하여 지급하는 행위
7. 정당한 사유 없이 보험설계사에게 지급한 수수료를 환수하는 행위
8. 보험설계사에게 보험료 대납(代納)을 강요하는 행위
9. 그 밖에 대통령령으로 정하는 불공정한 행위
② 제175조에 따른 보험협회(이하 “보험협회”라 한다)는 보험설계사에 대한 보험회사등의 불공정한 모집위탁행위를 막기 위하여 보험회사등이 지켜야 할 규약을 정할 수 있다.
③ 보험협회가 제2항에 따른 규약을 제정ㆍ개정 또는 폐지할 때에는 금융위원회가 정하여 고시하는 바에 따라 보험 설계사 등 이해관계자의 의견을 수렴하는 절차를 거쳐야 한다. <신설 2024. 2.6>
'1항 6호'는 보험설계사에게 지급해야 할 수수료를 지급하지 않거나 지연하는 행위를 금지하고 있습니다. 이 조항을 남용할 경우, 보험회사는 수수료 지급의 정당한 사유를 내세워 실질적인 지급 지연을 정당화할 수 있습니다. 또한, '1항 8호'의 보험료 대납 강요 금지 규정을 피하기 위해 간접적인 방법으로 대납을 유도할 수도 있습니다.
보험업법 제102조의6(실손의료보험계약의 보험금 청구를 위한 서류 전송)
① 실손의료보험(실제로 부담한 의료비만을 지급하는 제3보험상품을 말한다. 이하 같다)계약의 보험계약자, 피보험자, 보험금을 취득할 자 또는 그 대리인은 보험금을 청구하기 위하여 「국민건강보험법」 제42조에 따른 요양기관(이하 “요양기관”이라 한다)으로 하여금 진료비 계산서ㆍ 영수증, 진료비 세부산정내역 등 보험금 청구에 필요한 서류로서 금융위원회가 정하여 고시하는 서류를 보험계약자 가 실손의료보험계약을 체결한 보험회사에 전자적 형태로 전송하여 줄 것을 요청할 수 있다.
② 제1항의 요청을 받은 요양기관은 「의료법」 제21조 및 「약사법」 제30조에도 불구하고 대통령령으로 정하는 정당한 사유가 없으면 그 요청에 따라야 한다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 요청 방법과 절차, 전송방식 등에 관하여 필요한 세부사항은 대통령령으로 정한다. [본조신설 2023. 10. 24.]
'1항'은 요양기관으로 하여금 필요한 서류를 전자적 형태로 보험회사에 전송하도록 요청할 수 있는 권한을 보험계약자에게 부여합니다. 이를 남용하는 경우, 보험회사는 필요 이상의 복잡한 서류 요구로 보험금 청구 절차를 어렵게 만들 수 있습니다. '2항'은 요양기관이 이러한 요청에 따라야 함을 명시하고 있으나, 이를 근거로 요양기관에 과도한 부담을 지우는 상황이 발생할 수 있습니다.
보험업법 제102조의7(실손의료보험계약의 서류 전송을 위한 전산시스템의 구축ㆍ운영 등)
① 보험회사는 제102조의6제1항에 따른 업무를 수행하기 위하여 필요한 전산시스템을 구축ㆍ운영하여야 한다.
② 보험회사는 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무를 공공성ㆍ보안성ㆍ전문성 등을 고려하여 대통령령으로 정하는 전송대행기관(이하 “전송대행기관”이라 한다)에 위탁하거나 직접 수행할 수 있다.
③ 제1항 및 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 비용은 보험회사가 부담한다.
④ 보험회사(제2항에 따라 업무를 위탁한 경우 전송대행기관을 포함한다)는 요양기관 등과 제1항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 사항을 협의하기 위하여 대통령령으로 정하는 바에 따라 위원회를 구성ㆍ운영할 수 있다.
⑤ 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영에 관한 업무에 종사하거나 종사한 사람은 그 업무를 수행하는 과정에서 알게 된 정보 또는 자료를 누설하거나 제102조의6제1항에 따른 서류 전송 업무 외의 용도로 사용 또는 보관하여서 는 아니 된다.
⑥ 제1항 및 제2항에 따른 전산시스템의 구축ㆍ운영, 업무위탁의 범위ㆍ방법 및 절차 등에 관하여 필요한 사항은 금융위원회가 정하여 고시한다.
'1항'은 보험회사가 전산시스템을 구축하고 운영할 의무가 있음을 규정합니다. 이 조항의 남용 가능성은 보험회사가 시스템 구축을 통해 개인 정보를 불필요하게 수집하거나 활용할 가능성에 있습니다. '2항'은 전산시스템 운영을 위탁할 수 있으나, 이 경우 위탁 기관의 선택과 관리에서 부당한 이해관계가 개입될 수 있습니다.
보험업법 제175조(보험협회) [시행일: 2024. 8. 7.]
① 보험회사는 상호 간의 업무질서를 유지하고 보험업의 발전에 기여하기 위하여 보험협회를 설립 할 수 있다.
② 보험협회는 법인으로 한다.
③ 보험협회는 정관으로 정하는 바에 따라 다음 각 호의 업무를 한다.
1. 보험회사 간의 건전한 업무질서의 유지
1의2. 제85조의3제2항에 따른 보험회사등이 지켜야 할 규약의 제정ㆍ개정
1의3. 대통령령으로 정하는 보험회사 간 분쟁의 자율조정 업무
2. 보험상품의 비교ㆍ공시 업무
3. 정부로부터 위탁받은 업무
4. 제1호ㆍ제1호의2 및 제2호의 업무에 부수하는 업무
5. 그 밖에 대통령령으로 정하는 업무
'2항'에서 보험협회를 법인으로 하는 것과 '3항'에서 보험회사 간의 업무질서 유지 등의 업무를 규정함으로써, 보험협회의 영향력이 과도하게 커질 수 있으며, 이는 업계 내 특정 이해관계자의 이익을 불합리하게 증진시킬 위험이 있습니다. '2항'에서 보험협회를 법인으로 하는 것과 '3항'에서 보험회사 간의 업무질서 유지 등의 업무를 규정함으로써, 보험협회의 영향력이 과도하게 커질 수 있으며, 이는 업계 내 특정 이해관계자의 이익을 불합리하게 증진시킬 위험이 있습니다.
보험업법 제185조(손해사정)
① 대통령령으로 정하는 보험회사는 보험사고에 따른 손해액 및 보험금의 사정(이하 “손해사정”이라 한다)에 관한 업무를 직접 수행하거나 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자(이하 “손해사정업자”라 한다)를 선임하여 그 업무를 위탁하여야 한다. 다만, 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 경우에는 그러하지 아니하다.
1. 보험사고가 외국에서 발생한 경우
2. 보험계약자 등이 금융위원회가 정하는 기준에 따라 손해사정사를 따로 선임한 경우로서 보험회사가 이에 동의한경우
② 보험계약자 등이 손해사정사를 선임하려고 보험회사에 알리는 경우 보험회사는 그 손해사정사가 금융위원회가 정하는 손해사정사 선임에 관한 동의기준을 충족하는 경우에는 이에 동의하여야 한다. <신설 2024. 2.6>
③ 보험회사는 제1항 본문에 따라 손해사정업무를 직접 수행하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 준수하여야 한다. <신설 2024. 2.6>
1. 손해사정사를 고용하여 손해사정업무를 담당하게 할 것
2. 고용한 손해사정사에 대한 평가기준에 보험금 삭감을 유도하는 지표를 사용하지 아니할 것
3. 손해사정서를 작성한 경우에 지체 없이 대통령령으로 정하는 방법에 따라 보험계약자, 피보험자 및 보험금청구 권자에게 손해사정서를 내어 주고, 그 중요한 내용을 알려 줄 것
4. 그 밖에 공정한 손해사정을 위하여 필요한 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항을 준수할 것
④ 보험회사는 제1항 본문에 따라 손해사정업무를 위탁하는 경우에는 다음 각 호의 사항을 준수하여야 한다. <신설 2024. 2.6>
1. 손해사정사 또는 손해사정업자 선정기준 등 대통령령으로 정하는 사항을 포함한 업무위탁기준을 마련하고 이를 준수할 것
2. 전체 손해사정업무 중 대통령령으로 정하는 비율을 초과하는 손해사정업무를 자회사인 손해사정업자에게 위탁하는 경우에는 제1호에 따른 선정기준과 그 기준에 따른 선정 결과를 이사회에 보고하고 인터넷 홈페이지에 공시 할 것
3. 그 밖에 공정한 손해사정을 위하여 필요한 사항으로서 금융위원회가 정하여 고시하는 사항을 준수할 것
⑤ 보험회사는 제1항 본문에 따라 손해사정업무를 위탁하는 경우 다음 각 호의 어느 하나에 해당하는 행위를 하여 서는 아니 된다.
1. 손해사정 위탁계약서를 교부하지 아니하는 행위
2. 위탁계약서상 계약사항을 이행하지 아니하거나 위탁계약서에서 정한 업무 외의 업무를 강요하는 행위
3. 위탁계약서에서 정한 해지요건 외의 사유로 위탁계약을 해지하는 행위
4. 정당한 사유 없이 손해사정사 또는 손해사정업자가 요청한 위탁계약 해지를 거부하는 행위
5. 손해사정업무를 위탁받은 손해사정사 또는 손해사정업자에게 지급하여야 하는 수수료의 전부 또는 일부를 정당 한 사유 없이 지급하지 아니하거나 지연하여 지급하는 행위
6. 정당한 사유 없이 손해사정사 또는 손해사정업자에게 지급한 수수료를 환수하는 행위
7. 손해사정을 보험회사에 유리하게 하도록 손해사정사 또는 손해사정업자에게 강요하는 행위 등 정당한 사유 없이 위탁한 손해사정업무에 개입하는 행위
8. 그 밖에 대통령령으로 정하는 불공정한 행위
[전문개정 2010. 7. 23.]
[시행일: 2024. 8. 7.] 제185조
1항: 보험회사는 손해사정업무를 직접 수행하거나 손해사정사 또는 손해사정을 업으로 하는 자에게 위탁해야 합니다. 이 조항의 남용 가능성은 보험회사가 손해사정업무를 위탁할 때 특정 업체와의 부당한 관계를 형성하여, 공정한 경쟁을 저해하거나 과소 또는 과대한 보험금 산정으로 이어질 수 있습니다.
2항: 보험계약자 등이 손해사정사를 선임할 경우, 보험회사는 이에 동의해야 합니다. 이 조항은 보험계약자의 권리를 보장하려는 목적이지만, 보험회사가 특정 손해사정사의 선임을 거부하거나, 보험계약자가 선임한 손해사정사의 평가를 불합리하게 낮추어 보험금 산정에 부당한 영향을 미칠 수 있습니다.
4항: 손해사정업무를 위탁하는 경우, 보험회사는 대통령령으로 정하는 여러 사항을 준수해야 합니다. 이러한 규정을 남용하는 경우, 보험회사는 공정한 업무위탁기준을 무시하고 자회사나 특정 업체에 이익을 몰아줄 수 있습니다.
