민영보험 활용 편

09. 실손보험은 가입시기에 따라 보장 및 보험료가 다르다.

실손의료비보험은 2000년대 중반부터 대중화되면서 1세대부터 4세대로 갈수록 자기 부담금 비율이 높아지고 반대로 보장범위와 보험료는 줄어듭니다.

실손의료비보험의 보장은 의료비 중 국민건강보험이 부담하는 급여항목을 뺀 본인부담금과 비급여 항목을 보장합니다.

국민건강보험에서 규정하지 않는 진료인 임의 비급여항목은 실손보험에서 보장하지 않습니다.

총치료비에서 자기 부담금을 제외한 본인이 부담하는 실손 의료비 중에서 1세대는 100%, 2세대는 90%, 3세대는 80~90%, 현재 판매하는 4세대는 70~80%를 실비보상 지원해 줍니다.

1세대 실손보험은 표준화되기 이전의 실손보험으로 보험회사마다 보장급부가 다르지만 거의 100%를 입원치료 실비보상과 통원 10만 원 한도에서 5천 원 공제 후 지원됩니다.

2세대 실손보험은 표준화 실손보험으로 금융감독원의 감독에 따라 생명보험과 손해보험의 보장내용이 동일하게 판매되었습니다.

3세대 실손보험은 입원 시 급여 10%, 비급여 20%의 자기 부담금을 공제한 후 보장됩니다. 더구나 3세대 실손보험까지는 보험금 수령이 내 보험료에 직접영항을 주지 않았지만 4세대 실손보험부터는 본인의 보험금 수령금액에 비례하여 자신의 보험료가 적용됩니다.

4세대 실손보험은 입원 시 급여는 20%, 비급여는 30%를 제외하고 보장됩니다. 만약 입원으로 치료비가 100이 발생하면 보통 80%~70%를 실손의료비를 보장받을 수가 있습니다.

실손의료비의 보장한도는 상품 약관에 따라 달라질 수 있지만,

구 실손보험은 통원 10만 원, 약제비 5만 원 한도로 통원비 5천 원, 약제비 3천 원 초과 신청만 가능하며,

표준화실손(2009년 10월)부터는 통원 20만 원, 약제비 10만 원 한도로 통원비(의원 1만 원/병원 1만 5천 원/종합전문병원 2만 원)와 약제비 8천 원 초과 때에만 신청 가능합니다.

실손보험은 언제 가입했는지에 따라 보장급부와 자기 부담금이 다르므로 자신이 가입한 실비보험을 확인해 두는 것이 좋습니다.

1세대 실손의료비보험(가입기간 : ~ 2009년 7월)은 자기 부담금이 거의 없는 미비한 수준으로 외래진료비로 5천 원만 부담하면 가입한도 내에서 나머지 금액을 보상받을 수 있지만 갱신 시 보험료 부담이 큽니다.

현재 판매 중인 4세대 실손의료비보험(가입기간 : 2021년 7월~)은 보험료가 낮으나 자기 부담금 비율이 가장 높으며 국민건강보험이 적용되는 급여는 20%, 비급여의 경우 30%의 자기 부담금을 부담해야 합니다.

현재 판매 중인 실손의료비보험 중에서 보험료가 가장 낮은 4세대 실손의료비보험(갱신보험료 개별적용, 갱신주기 1년)은 현행 1~3세대 실손의료비보험(갱신보험료 연대책임, 갱신주기 3년 또는 1년) 가입자인 경우 언제든지 전환가입이 가능합니다.

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[참고]

* 실손의료보험 세대별 가입현황(금융감독원, 2024년 기준)

● 1세대(2009년 9월 이전, 638만 명), 주요 특징: 비급여 자기 부담률 0%(회사마다 다름)

● 2세대(2009년 10월~2017년 3월, 1552만 명), 주요 특징: 보장내용 표준화

● 3세대(2017년 4월~2021년 6월, 804만 명), 주요 특징: 3대 비급여 특약 분리

● 4세대(2021년 7월~현재, 525만 명), 주요 특징: 보험료 할인 및 할증제 도입