골반에서 뚝뚝 소리가 나는 이유는 무엇인가?광주골반교정
수술 없는 척추 관절 치료ㅣ한방재활의학과 전문의 김지용입니다.
신체에서 뚝뚝 염발음이 난다는 것은 해부학적 결함이 있다는 것이다.
최근에 우리가 몸을 움직일 때 소리가 나는 것에 대해서 이야기하고 있습니다. 만약 해부학적 구조에 손상이 전혀 없는 상태였다면, 고강도의 운동을 문제 없이 할 수 있습니다. 그러나 몸에서 뚝뚝 염발음이 특정 자세에서 지속적으로 난다는 것은, 그 해부학적 구조안에서 뭔가 부딪히고 마모되는 부분이 있다는 것이기 때문에 단순히 그냥 두었다가는 통증이 심해지고, 수술을 해야할 경우도 있습니다.
고관절(골반)에서 소리나는 것을 진료하지 않아서 수술을 받아하는 경우도 있다
고관절(골반)의 경우 고관절 충돌증후군 (Hip Impingment syndrom)을 치료안하고 두었을 때에는 비구순파열(Labral tear)를를 발생하여 수술적 치료가 필요한 경우까지 갈 수도 있고. 심지어는 고관절(골반)의 골관절염까지 발생하여 평생 고관절의 통증을 앓으면서 살아야 합니다. 제가 진료 했던 운동선수 출신 교수님께서는 고관절 완전 치환술까지 받은 상태에서도 통증이 잡히지 않아서 내원하셨습니다. 물론 초기에 간헐적으로 나는 뚝뚝 소리(염발음)는 의학적 치료가 필요한 것은 아니고 간단한 스트레칭만으로도 조절할 수 있습니다.
고관절(골반)에서 통증의 원인은 아주 많다
이 도표는 골반에서 통증을 발생하게 하는 모든 요소에 대해서 정리된 그래프입니다. 종양도 보이구요, 탈장과 같이 소화기관의 문제도 보입니다. 그리고 여성의 경우 자궁내막증이나 난소의 종괴에 의해서도 골반부위에 통증을 야기할 수 있습니다. 그러나 모든 골반의 통증이 소리를 동반하지는 않습니다. 그렇다면 어떤 질환에서 염발음을 동반하는지 자세히 알아보도록 하겠습니다.
고관절(골반)에서 소리가 나는 부위는 크게 3부위로 나뉠 수 있다.
고관절(골반)에서는 움직이는 조직이 많지 않아서 소리가 나고 통증이 있다면, 그 부위가 어디인지 유추될 수 있는 해부학적 구조가 정해져 있습니다. 약간의 공부로도 쉽게 고관절(골반)에서 소리가 나는 부위를 확인하고 도움을 줄 수 있습니다.
고관절(골반)에서 소리가 나는 부위는 크게 3가지로 분류가 됩니다. 천장관절면, 고관절 내부, 고관절 외부 천장관절이 이상인 경우에는 요추 아래 천장관절면에서 청취할 수 있고, 고관절 내부의 문제인 경우 서혜부에서, 고관절 외부의 문제인 경우 주로 고관절 측면부에서 소리를 들을 수 있습니다. 이 중에서도 가장 먼저 알고있어야할 실제 고관절 내부의 문제에 대해서 알아보겠습니다.
I. 고관절(골반) 내부의 문제
(Intra-Articular Snapping Hip syndrome)
1. 비구순 파열 (Labral tear)
고관절(골반) 관절면 사이에는 밀착을 도와주기 위해서 고무 패킹이 존재한다
고관절(골반)은 Ball and Socket joint입니다. 비구(Acetabulum)의 소켓안에 대퇴골의(Femur)의 두부(Head)가 들어가서 채우게 됩니다. 그런데 그 사이에 완벽한 밀착을 위해서 일종의 고무 팻킹이 틀어막아주어야 합니다. 강한 밀착을 통해서 더 안정적인 움직임을 가지기 위해서 입니다. 이 고무 패킹을 불러 비구순(Labrum)이라고 말함니다.
한글말로 오목한 부분을 감싸기 때문에 절구테두리라고 불리기도 하는데요, 고무패킹처럼 밀폐해야하기 때문에 섬유연골의 성분으로 되어 있습니다. 그런데 연부조직이 외부적인 충격이나 반복적 손상, 저혈류 순환에 의한 자연스런 퇴화에 의해서 손상을 받게 되면 고관절의 부드러운 움직임에 영향을 주고, 비구순(Labrum)이 고관절면 사이에서 끼이게 되면서 소리와 통증을 만들어 낼 수 있습니다.
좌측은 실제로 손상받아 일부 찢겨진 비구순(Labrum)을 세로로 잘라 놓은 그림입니다. 긴 화살표 방향 안쪽으로 본래 대퇴골두면이 쏙 맞아 들어가야하는데요, 그런 기능을 잃게 됩니다. 이것은 마치 오른쪽에 보이는 압력밥솥 고무 패킹이 낡고 찢어져서 충분히 압력밥솥에 압력이 올라가지 못하는 것과 같습니다. 관절이 밀폐되지 못하고 걸리는 부분이 있으면 밥이 잘 익지 못하듯 고관절을 움직일 때 통증과 소리를 만들어 냅니다.
위의 사진이 실제로 관절경을 통해서 비구순이 뜯겨진 부분을 표현한 것입니다. 그런데 비구순파열(Labral tear)는 급성적인 외상의 의한 경우는 별로 없습니다. 대부분이 만성적으로 마찰이 되어서 발생합니다. 계속 대퇴골두가 비구(Acetabulum)사이에서 끼면서 계속 충돌을 일으키기 때문인데요. 이를 대퇴-비구 충돌 증후군이라고 합니다.
2. 대퇴-비구 충돌증후군 (Femoroacetabular Impingement)
대퇴-비구 충돌증후군(Femoroacetabular Impingement)이란?
대퇴-비구 충돌증후군은 대퇴골과 비구사이면에서 충돌이 일어나는 것으로 주로 허벅지를 앞으로 들어올리거나 회전시키는 상태에서 많이 발생합니다. 이런 충돌은 청소년기에 시작할수도 있으며, 점점 비구순(Labrum)과 고관절(골반)의 관절 연골(Articular cartilage of Hip joint)을 자극하여 운동에 제한을 주고, 통증과 소리를 만들어 냅니다.
고관절(골반)의 측면부로 통증을 나타낸다.
이런 통증이 발생하는 부위가 주로 관절의 전면과 측면부에서 통증을 많이 호소하게 됩니다. 환자에게 통증이 나타나는 부위를 손으로 표시하라고 하면 골반의 측면을 주로 손으로 표현하는데, 그 손과 팔의 모양이 영문자 C를 닮았다고 하여, 이를 C sign이라고 말합니다.
이학적 검사는 FADIR test
FADIR test는 고관절(골반)을 굴곡(Flexion), 내전(ADduction), 내회전(Internal Rotation)한다고 하여 앞글자만 따서 붙인 검사입니다. 이 검사법은 고관절(골반) 충돌 증후군에 가장 적합한 단 하나의 검사법이므로 반드시 알아두는 것이 좋습니다. 다만, 이런 고관절(골반)의 움직임은 평소의 움직임과 차이가 많아서 고관절(골반) 주변 근육의 긴장과 단축에 의해서 불편감을 호소할 수 있습니다. 관절 내부의 문제에 의한 통증과는 구분해야하며, 이정도의 불편감은 대부분 양측이 같이 가지고 있는 경우가 많아. 양측을 동시에 검사해 보는 것이 도움이 됩니다. 아주 쉬운 검사이기 때문에 익혀주는 것이 좋겠습니다.
참고 - FABER test
똑같이 고관절(골반)을 굴곡하는 검사 중에는 고관절(골반)을 굴곡하면서 반대로 외전(ABduction)하면서 외회전(External Rotation)시키는 검사가 있습니다. 일반적으로 고관절(골반)의 문제를 찾기 위해서 많이 사용하는 검사로 Patrick test라고 더 많이 불리는 검사입니다. 이 검사로는 대퇴-비구 충돌증후군만을 검사할 수 없습니다. 이 검사의 경우 물론 관절강 내부(Intra-articular hip)의 손상을 의심할 수 있으나, 이 외에도 장요근의 좌상이나, 천장관절의 손상, 그리고 후방 고관절(골반) 충돌증후군이라는 여러 질환이 함께 발견될 수 있는 검사이기 때문입니다.
대퇴-비구 충돌증후군은 발생한 부위에 따라서 Cam 충돌과 Pincer 충돌로 나뉜다.
#1. Can Impingement
대퇴-비구 충돌중후군은 대퇴와 비구사이의 충돌입니다. Cam 충돌은 대퇴골두의 문제로 발생하는 충돌증후군입니다. 대퇴골두가 비정상적으로 직경이 커지거나, 뾰족한 부분이 생기는 경우에 발생합니다. 특히 고관절을 앞으로 굽힐 때 (고관절 굴곡시) 많이 발생합니다. 커진 대퇴골두나 대퇴 근위부의 융기는(Prominence) 비구순(Labrum)을 손상하게 됩니다. 위의 사진에 우측 X-ray를 보면 대퇴골두가 경부와 만나는 곳에서 융기되어 있습니다. 이 부분이 고관절의 움직임(특히 굴곡)에 의해 지속적인 자극을 주면 비구순(Labrum)이 찢길 수도 있고, 관골구 개연(Rim of Acetabulum)이 손상되기도 합니다. 심지어 관골구(Acetabulum)의 골연골을 박리하기도 합니다.
X-ray상에서는 대퇴골두나 대퇴골근위부에서 튀어나온 융기부분을 확인할 수 있습니다. 그러나 대퇴골두부분의 경우 단순 AP view에서는 정확하게 융기부가 보이지 않는 경우가 많습니다. 이럴 때에는 20도 정도 외전방향에서 촬영을 해야 대퇴골두부분을 더 정확히 확인할 수 있습니다. 이런 촬영방식을 불러 Modified Dunn view라고 합니다. A의 경우 대퇴골두에서 경부로 이어지는 부분이 움푹 들어가 정상적인 모습을 보이지만, 약간만 방향을 틀어 B의 영상(Modified Dunn view)을 얻으면 융기된 부분을 찾아낼 수 있습니다.
#2. Pincer Impingement
Pincer Impingement는 약간 다릅니다. 대퇴골두의 문제가 아닌, 비구(Acetabulum)의 구조적인 문제로 인해서 대퇴골의 경부와 충돌하면서 발생하는 것입니다. 좌측의 그림을 보면 비구가 본래 정상적인 범주 보다 더 자라나와있는 것을 보게됩니다. 그 부위는 골성조직일수도 있고, 비구순(Labrum)처럼 연부조직일수도 있습니다. 이 부위는 정상적인 고관절(골반)의 움직임에서는 크게 문제가 되지 않지만, 쪼그려 앉기나 높은 곳에 올라가기, 요가동작과 같이 과도한 스트레칭 자세에서 대퇴골 경부(Neck)와 마찰이 되면서 퇴행성 변화를 만들어내게 됩니다. 또한 주로 고관절의 상부에 발생하는 Pincer의 경우 (핀치, 뻰찌) 고관절 굴곡을 제한하고, 더 굴곡하려는 힘에 의해서 대퇴골두를 아랫방향으로 밀어내게 됩니다.(좌측 그림의 우른쪽 빨간색 선부위). 이 문제의 경우 주로 중년의 여성에서 유병율이 높습니다.
치료 - 골반을 중력에서 해방시켜라
대퇴-비구 충돌증후군으로 진단을 받았다 하더라도, 통증이 평상시에는 심하지 않고, 특정 자세나 활동에서만 생기는 경우에는 보존적으로 치료하게 됩니다. 고관절(골반)의 움직임에 제한을 미치는 요소들에 대해서 우선적으로 해결하도록 해야합니다. 고관절(골반) 주변 근육에서 단축된 근육과 관절낭, 인대에 대한 치료가 우선적이며, Dynamic stabilization을 위하여 통증 유발점을 제거합니다. 충돌증후군에 의한 염증을 잡아주는 한약치료를 동반하게 합니다.
고관절(골반) 재활의 포인트는 고관절 굴곡 구축의 제거입니다. 고관절에 굴곡 구축이 있다면, 서 있는 동안 고관절은 부분적인 굴곡상태를 유지하게 됩니다. 정상적인 상태에서 중력은 고관절을 신전시키기 위해서 작용하는데, 만약 고관절 굴곡구축이 있다면 중력은 고관절 굴곡근으로서 작용하게 됩니다. 이때에 대둔근과 같은 근육은 가만히 서있을 때에도 중력에 버티기 위해서 능동적인 신전근 토크가 요구되게 됩니다. 즉 가만히 서있는 경우에도 대사 손실은 증가하고, 시간이 지남에 따라서 금방 금방 앉으려고 하게 됩니다. 앉는 시간이 늘어난다면 고관절 굴곡 경향을 더 악화시킵니다.
고관절 굴곡구축 상태로 서있게 되면, 고관절면의 압박력을 적절하게 분산시킬 수 있는 관절의 능력을 방하게 받게 되고, 가장 체중을 많이 버티는 고관절면의 범위가 바뀌게 됩니다. 정상적인 상태에서 체중을 가장 많는 부위가 관절연골이 가장 두껍게 존재하는 부위인데, 고관절 구축에 의해서 관절면이 바뀌게 되면 얇은 관절연골 부위에서 체중을 지지하게 됩니다. 이는 충돌증후군에 의한 증상을 더 악화시키고 관절염으로 진행하게 합니다.
단단하고 단축된 대요근과 구축된 장요 인대 외에도 고관절을 지속적으로 굴곡시키는 경향은 평발인 경우에도 발생하게 됩니다. 과도한 발목의 내전은 하지를 내회전시키고, 무릎을 외반시킵니다. 이는 역학적으로 고관절의 전반경사를 만들게 됩니다. 이런 경우에는 맞춤 깔창을 통해서 교정을 하지 않으면 고관절의 굴곡 경향은 해결되지 않습니다.
II. 고관절 외측의 문제
고관절 외측면에서 소리가 나는 이유는 근육과 힘줄이 뼈에 걸려서이다
고관절은 둔부의 많은 근육들이 주변에서 지나가게 됩니다. 특히 고관절의 외측에는 대퇴근막장근과 장경인대, 그리고 둔근의 일부 섬유들이 지나가게 되는데, 이 구조들이 대퇴골의 결절을 지날 때 소리를 발생하게 합니다.
좌측의 경우 대퇴근막장근이 표시되어 있는 그림이고, 오른쪽의 경우 대퇴근막장근을 약간 불투명하게 처리해서 그 안에 대퇴골의 결절이 보이도록 처리한 것입니다. 이 사진은 좀 더 큰 사진으로 올렸기에 클릭하면 더 크게 보실 수 있습니다.
대퇴근막장근과 장경인대가 가장 표층에서 측면을 지나고, 그 아래에는 둔근의 전면부 섬유가 건(힘줄)이 되어 대퇴골두 주변에 와서 붙게 됩니다. 이 때 대퇴근막장근과 장경인대, 혹은 대소중둔근의 섬유가 단축이 되어 그 길이가 짧아졌다면 평소에는 넉넉한 길이로 대결절 위를 지나던 것이 더 단단한 상태로 대퇴골을 압박하면서 대퇴골의 뼈에 의한 작은 융기부분들을 스치면서 지나가게 될 것입니다. 이런 경우 소리와 함께 압박하는 조직의 손상이 발생할 것입니다.
주로 고관절이 굴곡된 상태에서 신전될 때 소리가 난다
이 경우에는 고관절을 굴곡시켰다가 신전시킬때 발생하게 됩니다. 간단히 말해서 누운 자세로 다리를 일직선으로 올렸다가 내릴 때 소리가 나게 됩니다. 대퇴근막장근은 고관절의 측면에서도 주로 전면부에 존재하기 때문에, 대퇴골과 굴곡이 될때에는 약간 거리를 두고 떨어졌다가도 다시 신전되면서 본래의 위치에 돌아오면 그 거리가 가까워지게 됩니다. 이때에 대퇴골에서 마찰이 일어나면서 소리와 통증이 발생합니다. 특히 대퇴근막장근과 대퇴골의 대결절에서 소리가 나는 경우가 많습니다.
대퇴근막장근의 통증유발점
대퇴근막장근의 경우 장경인대로 연결되는 골반 측면, 전면부에 존재하는 근육으로 특별히 작용해서 움직임을 한다기 보다는 중둔근과 소둔근을 도와서 골반을 안정시키는 역활을 합니다. 대퇴근막 장근의 경우 통증 유발점을 가진 환자들이 고관절 부위의 연관통과 함께 대전자 영역의 욱신거리리는 통증 자주 호소하기 때문에 가성-대전자 점액낭염이란는 별명이 붙어 있는 근육이기도 합니다.
골반의 안정화에 영향을 미치는 근육이기 때문에 점프 후 발로 서는 등의 만성적인 과부하를 주는 직접적인 원인 외에도, 한쪽으로 경사진면을 달리거나, 과도하게 회내된 발을(평발)을 야기하는 등 골반의 안정에 영향을 주는 원인에 의해서 통증유발점이 발생할 수 있습니다.
대퇴근막장근에 통증유발점이 있다면, 반대편 고관절의 굴곡 자세에서 (장요근 MET 자세를 생각하면 됩니다) 신전된 대퇴부에 내측으로 압력을 가했을 때에 충분한 관절 범위를 얻지 못합니다. 대퇴근막장근이 팽팽해지는 경우에는 내전은 15도 이내로 제한이 됩니다. 또한 팽팽한 대퇴근막장근은 장경인대의 긴장에 기여하여 Ober 검사를 통해 진단할 수 있습니다. 장경인대의 긴장역시 고관절 외측부에서 소리를 만들게 하는 원인이 됩니다.
침치료로 관리가 가능하다
대퇴근막장근과 장경인대에 대한 치료는 침 치료를 가장 위주로 실시하게 됩니다. 근섬유가 팽팽해지는 대부분의 원인은 지속적인 근육의 과용이 허혈성 상태를 동반해서 액틴과 마이오신이라는 근섬유 단위가 이완되지 못하기 때문입니다. 일종의 Energy crisis인데 이를 해결하기 위해서는 침치료를 통한 통증요발점의 물리적 파괴가 필요합니다. 만약 소둔근의 전면부 섬유의 통증유발점이 해결되지 않은 상태라면, 대퇴근막장근의 통증유발점이 재발하기 쉽기 때문에 소둔근도 치료를 같이 해주어야 합니다. 그리고 마찰부위에 명확히 염증성 소견이 있는 경우에는 소염효과가 있은 약을 복용하나, 만성 염증기가 되어 지속적으로 통증을 호소하는 경우에는 허혈성 상태를 해결해 주기 위한 한약을 사용하기도 합니다.
근육이 뭉쳤다? 무슨 말일까? (통증유발점이 발생하는 과정에 대하여)
근육이 뭉친데에 왜 침을 맞아야 할까? (통증유발점과 침치료)
대퇴근막장근의 단축을 요구하는 자세들은 하지 않는 것이 좋습니다. 다리를 꼬는 자세, 오래 앉기, 무릎아래에 큰 베개를 대어 무릎이 굽혀진 자세로 자기, 옆으로 누워서 태아자세로 자기 등이 있습니다. 그리고 앉는 의자는 허리가 120도 정도는 젖혀져야만 악영향을 피할 수 있습니다.
그리고 일상생활에서 대퇴근막장근의 스트레칭을 지속적으로 해주어야 합니다. 이 영상에서는 2분 이후 부터 대퇴근막장근만을 선택적으로 스트레칭하는 법에 대한 설명하고 있습니다. 명확한 해부학적 구조에 대한 이해가 선행되어야만 선택적인 스트레칭이 가능할 것으로 생각합니다.
III. 천장관절의 문제
천장관절은 요통의 숨겨진 악동이다
천장관절의 질환은 허리와 엉덩이의 통증을 발생시키는 숨겨진 원인 중에 하나입니다. 보고에 의하면 요통의 15%의 원인이 천장관절에서 발생한다고 하는데요, 요통이 가장 흔한 질환 중 하나인 만큼 15%의 수치는 절대로 낮은 수치가 아닙니다. 천장관절의 손상은 주로 외상이나 임신, 그리고 강한 부하를 받는 운동선수들에게 많이 발생합니다. 그러므로 임산부나 활동량이 많은 젊은 환자의 요통의 경우 반드시 염두해야할 부분입니다. 과거 자생한방병원에서 교통사고 클리닉에서 진료할 때 많이 보았고, 강한 훈련과 운동이 일상화된 군대에서도 많이 볼 수 있는 질환입니다.
천장관절은 강한 인대 조직으로 결합되어 있다.
천장관절은 활막관절과 인대결합으로 구성되어 있습니다. 관절의 크기나 모양은 사람마다 다르나, 어렸을 때에는 부드러운 관절면을 가지고 있고, 움직임이 크게 일어나나 나이가 들어갈 수록 점점 굳어지고 관절강직이 일어나기도 합니다. 관절의 모양은 불규칙한 모양으로 되어 있어 운동이 제한되는 대신, 하지에서 척추로 체중을 이동시 안정성을 부여합니다.
천장관절은 여러개의 인대로 지지되는데, 상대적으로 긴 후천장인대는 골반의 전방회전이나 천골의 후굴을 제한하고, 짧은 후천장인대는 골반과 천골의 모든 움직임을 제한합니다. 그리고 장요인대는 L5를 고정시켜 주는 역활을 합니다. 장요인대 역시 허리의 안정성에 많은 영향을 줍니다. 이런 인대가 느슨해지면 골반에서 딸깍거리는 소리와 함께 불안정성에 의해서 통증을 야기하게 됩니다.
천장관절의 안정성은 주변 근육에서도 도움을 받는다
근육은 천장관절과 치골결합의 움직임에 직접적으로 관여하는 근육은 없습니다. 그러나 천골과 골반에 부착하는 근육에 의해서 영향을 받는데 심층과 천층으로 나뉩니다. 심층의 경우 척추기립근과 흉요근막의 깊은면. 천결절인대, 대퇴사두근을 통해 장축을 따라 영향을 미치고, 천층의 경우 후방은 광배근, 흉요근막, 대둔근을 따라서 사선을 따라 힘을 부여하고, 전면으로는 내외복사근이 복부근막을 통해 내전근을 따라서 안정성을 부여하게 합니다. 이런 모든 근육 시스템은 능동적으로 골반의 움직임을 조절합니다.
[후면부 천층 근육]
[후면부 심층 근육]
[전면부 근육]
천장관절은 전굴과 후굴이 운동을 하는데 모두 천골과 장골이 반대 방형으로 회전한다.
천장관절의 움직임은 전굴(Nutation)과 후굴(Counter Nutation) 이라는 움직임을 하게 합니다. 전후라는 기준은 천골의 기저부를 중심으로 앞쪽으로 회전하면 전굴, 뒤쪽으로 회전하면 후굴이 됩니다. 전굴은 천골의 잠김이라고도 하는데, 이 때에 장골은 서로 가까워지고 좌골결절은 서로 멀어집니다. 그런데 천장관절의 병적인 전굴이 한쪽에서만 일어난다면, 해당쪽의 전상장골극의 위치는 높아지고, 후상장골극의 위치는 낮아지게 됩니다. 이 결과 동측의 다리가 외견상, 기능적으로 짧아지게 되는 것이 특징입니다. 이는 트라벨에서 이야기하는 신체의 비대칭(족저 패드로 교정해야하는 실제 다리길이의 차이)와는 다른 개념으로 추나치료의 대상이 됩니다. 주동수를 (서로 가까워진) 장골의 (낮아진) 후상장골극에 접하여 상외방으로 힘을 가하는 이유는 천장관절의 움직임을 알면 쉽게 이해할 수 있습니다.
반대로 후굴이란 천골 열림이라고도 하는데, 천골의 기저부가 후방으로 움직이는 것으로 장골은 서로 멀어지고 좌골결절은 가까워지게 됩니다. 한쪽 하지를 신전할 때에 동측 천골만 후굴이 일어난다면 하지는 내전되게 됩니다. 병적인 후굴이 발생된 경우 전상장골극은 낮고, 후상장골극은 높아지게 됩니다.
천장관절이 후굴의 움직임을 가지게 되면 관절의 형태적 폐쇄가 감소하여 주변 근육의 도움을 받아야 한다.
천장관절의 안정성을 좌우하는 2가지 요소로는 형태적 폐쇄와 힘적 폐쇄가 있습니다. 형태적 폐쇄란 관절을 고정하기 위해 외부적인 힘이 필요 없는 관절이 잠긴 상태를 의미합니다. 그래서 내부적인 요소, 즉 관절 모양, 관절면의 마찰률, 인대의 보전성이 형태적 폐쇄에 영향을 미치게 됩니다. 천골이 전굴되면 천장관절은 잠기게 되는데, 이것을 천장관절의 형태적 폐쇄라고 볼 수 있고, 신체의 전방굴곡시 첫 45도 정도에서 발생하게 됩니다.
힘적 폐쇄는 관절이 열린 위치라고 할 수 있는데, 관절의 안정성을 유지하기 위해서 근육과 신경의 조절 그리고 관절낭이 이용되는 것입니다.
천골의 경우 후굴되면 천장관절은 열리게 되는데, 이는 형태적 폐쇄가 사라진 것이며 이때에 천장관절의 안정성을 유지하기 위해서 더 큰 근육의 힘이 필요하게 됩니다. 신체의 전방굴곡이 60도를 넘어가면 천골이 후굴, 후방으로 움직이게 되는데 이때 형태적 폐쇄가 풀리면서 힘적 폐쇄가 발생하게 됩니다. 그러므로 신체의 전방굴곡시 천추의 후굴이 빨리 일어나면 일어날 수록, 천장관절은 불안정하기 쉬운데, 이 경우는 짧은 슬굴곡근(햄스트링)을 가진 환자들에게서 볼 수 있습니다. 슬굴곡근은 골반의 하부에 부착되므로, 짧은 슬굴곡근이 천추의 전굴을 제한하기 때문입니다.
천장관절의 손상은 외상, 염증, 임신에 의해 발생할 수 있다.
천장관절은 외상에 의해서 손상을 받기 쉽습니다. 예를 들어 높은 곳에서 발을 잘못디뎌 떨어지면서 비틀린다거나, 무거운 물건을 차거나 헛발질이나 땅을 차는 등과 같이 비트는 동작에서 손상을 받기가 쉽습니다. 엉덩방아를 찧는 등 직접적으로 천장관절에 충격을 받는 것 역시 한 원인이 될 수 있습니다.
천장관절의 통증은 천장관절이 작게나마 움직이거나 비틀릴 때 발생하기 쉽습니다. 그러므로 환자들은 주로 침대에서 돌아눕거나 일어날 때, 통증이 생긴다고 호소합니다. 또는 환측 다리로 계단을 오르는 것과 같이 고관절의 굴곡신전 움직임이 발생하며 체중이 부하될 때 통증이 발생합니다. 다만, 특정 자세와 상관이 없을 수도 있습니다. 천장관절의 안정성은 내전근, 햄스트링, 둔근의 도움을 받아서 유지되는데, 앉아 있는 자세에서는 도움을 받기가 힘들고 관절내 압박의 정도가 커지게 됩니다. 그러므로 환자는 오래 앉기, 비틀린 자세로 앉기, 짝다리로 서기등과 같이 천장관절면의 압박을 증가시키는 자세를 많이 취하게 됩니다
천장관절은 나이에 따라 운동성이 줄어들고 유착이 되면서 손상되기 쉽습니다. 그러나 젊은 나이에 천장관절의 통증을 호소한다면 강직성 척추염을 의심할 수 있겠습니다. 류마티스 관절염일 수 있습니다. 혈액검사를 통해 이를 배제해야 합니다. 운동선수는 외상성 골단 손상 혹은 박리성 골절이 발생할 수도 있습니다. 반대로 여성의 경우 출산의 경험 이후로 릴렉신 호르몬 작용에 의한 인대의 유연성 증가로 통증이 발생할 수 있습니다. 이런 경우에는 회복되는데 3~4개월 또는 그 이상이 걸릴 수 있습니다.
천장관절의 경사각도를 회복하라
골반의 경사각도는 재활에 아주 중요한 영향 요소입니다. 골반의 정상적인 기울기는 전상장골극과 후상장골극을 잇는 선과 수평선의 각을 말하는데 평균치는 11+-4도입니다. 골반의 경사각도의 차이는 요추의 전만각도 중 20도 정도 영향을 미친다고 보고 있어 요추 질환에도 함께 체크해야 합니다. 그러나 이는 실제 임상에서 각도기를 사용하면서 까지 측정하기 어려우므로 해부학적 Landmark의 변화를 통해서 상태를 평가하곤 합니다.
먼저 전방에서 전상장골극의 위치가 같은지를 체크합니다. 환측의 경우 전상장골극은 높아져있고, 전방으로 나오려는 경향이 있습니다. 그리고 후방에서 후상장골극의 높이를 확인합니다. 만약 전상장골극과 후상장골극이 모두 다른쪽보다 높다면 이것은 높은 쪽의 장골이 천골에서 상방 미끄러짐 (upslip)이 되어 있음을 의미하며, 원인은 반대측 다리가 짧거나, 디스크 손상 등에 의해 근육의 경축이 심한 경우입니다. 이 경우에는 좌우의 좌골결절의 높이가 달라지게 됩니다. 반대로 전상장골극은 높고, 후상장골극은 낮아다면 이것은 그쪽의 천골이 병적 전굴이 되어 있는 것을 의미하며, 이는 측만증이나 기능적인 다리길이의 차이 때문입니다.
후방에서 근육의 양상 역시 관찰하여야 합니다. 척추기립근 중 한쪽 또는 양쪽에 근경축이 있는지를 확인합니다. 다열근의 수축은 천골의 병적 전굴을 일으키므로, 근경축이 있는 방향의 천장관절의 도수교정이 필요할 수 있습니다. 둔부의 윤곽 또는 주름을 관찰하는데 통증이 있는 측의 대둔근의 긴장도가 상실된 경우 종종 주름이 없고 둔부가 평평한 양상을 띕니다. 이 경우 통증의 원인을 제거한 이후에 적절한 운동요법을 통해서 대둔근의 활성도를 높여주어야 합니다.
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