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by 한방재활의학과 전문의 김지용 Mar 03. 2016

전방십자인대 파열 치료시 알아야 할 5가지 l 십자인대

김지용 전문의의 수술 없는 척추 관절 치료, 수술 후 재활

전방십자인대파열 치료시 반드시 알아야 할 5가지

배우 공효진도 치료 받았던 전방십자인대 파열

배우 공효진도 교통사고로 인해 전방십자인대 파열(이하 Anterior Cruciate Ligament, ACL)이 되었고 재건 수술을 받은 뒤 재활의 과정을 거쳤습니다. ACL은 주된 무릎의 인대 4개 중에 하나로 대퇴골과 경골을 연결합니다. 무릎은 접혔다 펴지는 관절이기 때문에 좌우측의 측부인대에 의해서 보호되고 전후방의 안정성을 위해서 ACL과 PCL에 의해서 보강됩니다.

출처: http://www.getactivephysio.com.au/conditions-treated/anterior-cruciate-ligament-tear/

ACL은 정중앙을 따라서 무릎의 전방으로 진행되는데, 이는 경골이 대퇴골에 비해서 전방으로 빠지는 것을 방지하게 됩니다. 또한 좌우로 회전의 정도도 다른 인대들과 함께 억제합니다. 또한 체중을 지지하는 면의 경우 연골에 의해서 지지되고 있는데, 그 사이사이에 반월판 연골이 끼어 있게 됩니다. 반월판의 경우 충격을 흡수해서 골연골의 손상을 방지하는 것을 목표로 합니다.

출처: https://www.nlm.nih.gov/medlineplus/ency/article/001074.htm

ACL의 경우 가장 손상받기 쉬운 인대 중 하나인데, 1년에 200,000건의 손상이 발생하고 그 중 100,000건에서 재건술을 시행하게 됩니다. 일반적으로 ACL의 발병율은 농구, 축구, 스키, 풋볼등과 같이 격렬한 운동을 하는 사람들에게 더 발병하기 쉽습니다. 대략 50%정도의 확률로 반월판 손상, 다른 인대 손상, 골연골의 손상을 동반해서 발생합니다. 이런 전방십자 인대 치료시 반드시 알아야할 5가지에 대해서 설명하려고 합니다.

첫째, 전방십자인대의 손상은 접촉이 없이도 파열될 수 있다.

재미있게도 약 70%의 ACL 손상의 환자들이 직접적 접촉이 없이 발생하고, 나머지 30%의 환자들이 다른 운동선수나 물건에 의한 충격으로 발생하게 됩니다. Journal of Athletic Training에는 비접촉으로 인한 ACL 손상의 기전에 대한 systemic review 분석에 의하면, 대부분의 원인이 본인 스스로의 대퇴사두근, 햄스트링, 비복근의 힘에 의한 다는 것입니다. 이는 가동성, 안정성 이후에 근력과 근지구력을 늘리라는 그레이 쿡의 이론을 대입할 수 있는 것인데요, 특히나 저항하는 힘이 없는 경우에는 과다한 대퇴사두근력의 사용을 못하도록 하는 것이 중요합니니다. 실제 운동경기의 영상에서 스스로의 힘에 의해서 ACL 파열이 일어나는 영상을 보도록 합시다.

https://youtu.be/ra10XRRpxxQ

#1. 감속

https://youtu.be/LoFimQmMrbM

#2. 방향 전환

https://youtu.be/wgriS0jWcfE

#3. 신전

그러므로 적당한 정도의 재활을 위해서 Mike Reinold의 경우 되도록 닫힌 사슬에서의 30도 굴곡정도로만 운동을 실시하도록 하는데, 그 방식은 미니 스쿼트나 발란서를 사용한 한다리 미니 런지, 한다리 미니 스쿼트를 주로 응용하고 있습니다. 두번째는 ACL에 손상을 가할만한 힘의 factor를 줄이는 것이 필요한데 특히나 Frontal, Transverse, over extension의 방향으로 힘이 가해지지 않도록 하는 것이 중요하겠습니다.

미니 스쿼트. 출처: http://www.arthritis.org/about-arthritis/types/osteoarthritis/articles/6-exercises-for-k

미니런지. 출처: https://www.youtube.com/watch?v=XNdyq5MQrgg

또한 여러가지 연구에 의하면 여성의 경우 ACL의 손상의 가능성이 남성의 경우보다 심한다고 하는데, 이는 육체적으로 근력량이 부족하고, 신경-근 지배의 과정에서 조절 능력이 부족한 것으로 파악되고 있습니다. 또 다른 이론은 여성의 경우 골반이 더 넓기 때문에 그 관절의 각도가 인대에 더 강한 압력을 준다, 혹은 여성 호르몬에 의한 인대조직의 변화도 가능성이 있다고 이론이 제시되고 있습니다.

둘째, 초기 부종이 심해서 자세한 검사보다는 주로 MRI 촬영을 통해서 확인하게 된다.

급성적으로 손상을 받게 되면 일단 무릎은 엄청난 부종과 불안정함을 느끼게 됩니다. 그리고 관절의 움직임의 각도가 부족하게되며 관절선으로 압통과 보행의 어려움을 호소하게 됩니다. ACL의 손상의 경우 주로 MRI검사를 통해서 ACL의 연결을 확인하게 되며 다른 무릎 주변의 이상 역시 같이 체크하게 됩니다.

주로 이학적 검사는 Lachman's test를 통해서 관절의 불안정 정도를 검사하게 됩니다. 하지만 사실 부종이 심한 경우에는 이런 이학적 검사를 진행하기가 쉽지 않고, 다른 부분의 이상을 동시에 호소하는 경우가 많으며, 오히려 이 과정을 통해서 완전히 끊어지지 않은 ACL이 더 손상되는 경우가 있어서 주의해야합니다. 만약 완전히 ACL이 끊어지게 된다면 경골이 전방으로 완전히 당겨지는 느낌을 받게 됩니다.

출처: https://en.wikipedia.org/wiki/Lachman_test

셋째, 수술을 받지 않으면 어떻게 될까?

수술 없는 경우의 예후는 환자의 활동 수준, 손상의 정도, 불안정의 정도에 따라서 많이 좌우됩니다. 부분적인 손상이 있는 경우에는 대부분 재활이 3개월 이내에 수술 없이 회복할 수 있습니다. 그러나 3개월이 지난 상태에서도 불안정성을 계속 호소할 수 있습니다.

비수술적 치료는 특히 ACL의 단독 손상인 경우 그 예후가 좋은데 부분 파열이면서 불안정성이 없는 경우, 완전 파열이면서 런닝 정도의 가벼운 운동에서 불안정성이 없는 경우, 주로 일상적인 생활을 하는 경우, 성장판이 열려 있는 아이들의 경우는 일단 수술 없이 진행할 수 있습니다. 주로 회복기간은 3개월로 두고 진행하며 수술적 치료 없이 치료할 때에는 2차적인 손상의 방지를 위해서 우선 hinged knee brace를 착용하게 합니다.

출처: http://www.breg.com/products/knee-bracing/adjustable-rom/economy-hinged-soft-knee-brace

비수술적 치료가 중요한 이유는 ACL 파열 환자들을 대상으로 한 systematic review에서 총 2800여명이 넘는 ACL 파열 환자를 비교 연구한 결과 ACL 파열시 재건 수술을 받은 환자들이 퇴행성 관절염이 발생할 확률이 1.29배 정도 더 높게 나와 장기적인 예후가 좋지 않았습니다. 혹시라도 수술을 결정했다면 퇴행성 관절염의 발생을 막기 위해서 제대로된 재활을 진행해야 합니다.

그러나 반대로 ACL이 완전히 끊어진 경우에는 그리 예후가 좋지는 않습니다. 급격히 방향을 전환하는 스포츠에 참여하기가 어려우며, 일상생활에서도 불안정이 계속 존재하게 됩니다. 심지어 걸을 때에도 말이죠. 드믄 경우 스포츠 와중에도 전혀 이상을 호소하지 않는 경우도 있는데 환자의 육체적 수준에 따라 다르게 됩니다. 만성적인 불안정성이 있다면 90%이상의 환자가 10년 혹은 그 이상의 시간 안에서 반월판의 손상을 가져올 수 있고, 골관절 연골이 손상은 70%이상에서 나타났다고 합니다.

넷째, 그러므로 수술적 치료가 필요한 경우에는 반드시 실시해야한다.

ACL의 경우 주로 끊어진 부분을 꼬매는 수술을 했지만 그 예후가 좋지 않아서 이식술을 진행하는 경우가 많습니다. 주된 이식물은 슬개건, 햄스트링건, 대퇴사두건이며 시체에서 체취한 다양한 건들을 사용하기도 합니다. 수술을 진행한 이후에 다시 불안정성이 존재하거나 이식물이 끊어지는 등의 재발의 확률은 약 8%로 집계되고 있습니다. 아이들이나 청소년들은 조기의 ACL 수술은 성장판의 손상을 통해서 뼈 성장의 문제를 가져올 수 있기 때문에 뼈 성장이 다 진행된 이후나, 성장판을 보호하기 위한 변형된 수술기법을 사용하기도 합니다.

관절경을 이용한 재건술이후 0.2~0.48%의 감염의 합병증이 보고되고 있으며, 세균감염에 의해서 사마한 케이스도 여러건 보고되었기 때문에 주의해야합니다. 게다가 사체에서 HIV나 C형 간염 바이러스등에 의해서 감염이 될 수 있기 때문에 스크리닝이 중요하나, 실제 HIV가 감염된 이식물은 백만명 중에 1명 이내로 확인되고 있습니다. 종아리에 혈정이 발생할 수도 있는데 이는 호흡기나 뇌에 도착하여 심각한 부작용을 반들수도 있어서 주의해야하며 이 가능성은 0.12% 정도 입니다.

불안정성과 강직감, 슬개 통증 등이 가장 흔한 부작용인데 불안정성은 2.5~34%, 강직감의 경우 5~25% 정도로 보고되며 수술의 기술에 많이 좌우 되는 것으로 보입니다. 만약 슬개건을 이식하는데 사용했다면 슬개부의 통증이 발생할 수 있는데 최고 심한 경우 56%나 되는 연구 결과가 있습니다.

다섯째, 제대로된 재활이 없으면 퇴행성 관절염이 나타날 확률이 높다

재활 과정에서 가장 우선적으로 중요한 것은 통증과 염증을 줄여주는 것입니다. 통증과 수술 후 염증이 남아 있다면 주변부의 근육에 근육의 기능을 다양한 경로로 억제 하기 때문입니다. 심지어 아주 작은 양의 염증 산물도 대퇴 사두근의 기능을 억제할 수 있기 때문입니다. 특히 대퇴사두근의 경우 퇴행성 슬관절염의 발생과 가장 밀접한 관계가 있게 됩니다. 한의학에서는 염증을 줄여주는 한약재와 봉침치료와 더불어서 침과 물리치료를 통해서 통증을 억제하는데 큰 도움을 줄 수 있습니다.

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두번째로는 무릎의 완벽한 신전이 요구 됩니다. 대부분의 수술 후 발생하는 불편함은 관절의 가동범위의 부족에 의해서 발생되는데, 신전의 능력이 굴곡의 경우 보다 더 문제거리 입니다. 너무 오랜 시간 굴곡 상태로 두면 주변의 관절낭 및 주변 조직의 섬유화가 발생되게 되기 때문입니다. 특히 저강도의 긴시간의 스트레칭과 직접적인 압박을 통한 연부조직 이완등을 하도록 하여 수술 후 1주일 이내에 완벽히 신전이 되도록 하는 것이 필요합니다.

세번째로는 천천히 굴곡의 각도를 늘려갑니다. 스트레칭을 통해 수술 후 1주일 이내에 90도 정도의 굴곡이 발생이 되면, 미니 스쿼트등을 통해서 점점 더 늘려서 최종적으로는 4~6주 사이에 완벽한 굴곡을 통해 런지 자세를 수행할 수 있도록 합니다.

네번째로는 적절한 슬개골의 움직임을 확보해야합니다. 대퇴 사두근의 활동과 무릎 관절의 굴곡 신전의 과정에서 슬개골의 원할한 움직임이 필요합니다. 그러므로 무릎 주변부의 마사지나 물리치료, 그리고 슬개골의 움직임을 도수요법을 통해서 실시하고 환자 스스로도 할 수 있도록 도와줍니다.

그 뒤로는 천천히 무릎 주변의 근육과 나머지 부분의 근육의 협동 운동을 통해 체중을 지지할 수 있는 능력을 도와주어야 합니다. 이 역시도 최대한 빨리 실시해 주도록 하는데, 수술 후 1주일 이내에 실시하도록 합니다. 모든 과정에서 무리된 슬관절에 발생하는 통증은 큰 문제가 안되나 부종과 염증의 증가는 그 이후의 예후에 영향을 주게 되기 때문에 자주 아이스팩등을 통해 재활의 가장 기본을 지킬 수 있도록 해야합니다.

한방재활의학과 전문의 김지용

학술활동

한방재활의학과 전문의

한방재활의학과학회 정회원

척추신경추나의학회 정회원

대한한의통증제형학회 정회원

한방초음파장부형상학회 정회원

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