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by 한방재활의학과 전문의 김지용 Mar 03. 2016

척추관 협착증에 수술과 동등한 효과를 내는 운동치료는?

김지용 전문의의 수술 없는 척추 관절 치료, 수술 후 재활

요추 척추관 협착증의 비수술치료와 수술치료

요추 척추관 협착증은 아직도 비수술적 치료와 수술적 치료 사이에서 어느 것이 더 환자를 위한 길인지, 어느 것이 더 효과적인지에 대해서 갑론을박이 진행되고 있습니다. 특히 수술적 치료법에 대한 논문에 비해서 비수술적 치료법에 대한 논문들이 많이 부족하기 때문에 더욱 그렇습니다. 그래서 요추 척추관 협착증의 주된 증상인 요통, 하지통증, 파행 등의 증상을 호소하는 환자들은 수술을 우선 권유받고, 고민 끝에 수술을 받게 됩니다.

그런 이유로 비수술과 수술적 치료법에 대한 RCT 논문이 계속 발표되고 있는데요, Annals of Internal Medicine에 실린 Surgery Versus Nonsurgical Treatment of Lumbar Spinal Stenosis A Randomized Trial은 비수술적 치료법 역시 충분한 대안이 될 수 있음을 증명하는 논문입니다.

이 논문의 실험 대상군은 이미 수술을 권유 받은 요추 척추관 협착증 환자를 대상으로 합니다. 초기에는 총 5119명이 모집되었지만, 나이가 너무 젊거나, 수술을 받을 정도의 체력적 상태, 심혈관계 상태 등이 부족하거나, 혹은 수술의 권유대상이 아닌 경우에는 제외되었습니다. 그리고 최종적으로는 169명이 남았습니다. 그리고 무작위로 수술군과 비수술군으로 나뉘게 되었지요.

주된 평가 지표는 신체적 활동 능력을 평가할 수 있는 SF-36 수치를 대상으로 했고 ODI나 North American Spine Society outcome assessment instrument for pain, disability, neurogenic symptoms, and expectation 역시 평가에 사용되었습니다. 그리고 평가는 총 baseline, 10주, 6달, 12달, 24달의 순으로 진행되었습니다. double blind를 위해서 수술군의 경우 follow-up 평가를 위한 방문시 반드시 수술자국을 가리기 위한 티셔츠를 입도록 진행되었지요.

비수술치료와 수술치료의 신체기능 회복에서 통계적으로 차이 없어 (P > 0.50)

그 치료 결과는 어땠을까요? 수술치료군에서의 신체기능의 회복은 약 22.4점 정도였고, 비수술치료군에서는 19.2점 정도의 회복이 있었습니다. 둘 사이에서 통계적 유의점을 찾지 못했다는 것이 최종의 결과였습니다. (P > 0.50) 즉, 수술과 비수술치료의 차이가 거의 없었다는 것입니다.

요추 척추관 협착증은 대부분 통증에 의해서 장기간의 보행이 어려운 것이 가장 큰 문제입니다. 그러므로 신체기능의 회복정도가 비수술적 치료의 가장 큰 지표인데요, 신체기능의 회복 정도의 경우 수술치료군과 비수술치료군의 회복 속도가 양측에서 거의 차이가 없었던 것 역시 이 연구의 좋은 결과였습니다.

대부분 10주 정도의 치료가 누적되어야 회복이 눈에 띄게 증가를 했고, 회복은 26주까지 증가했으며, follow-up 최종일인 2년 뒤까지 유지된 것으로 나타났습니다. 결국 비수술적 치료법 역시 효과가 동등하게 있고, 그 치료 역시 장기간 유지된다는 것이 밝혀진 것이지요.

이런 치료의 결과에는 남녀 성별의 차이도 큰 영향을 주지 못했습니다. 남녀에 상관 없이 비슷한 수준의 비수술적 치료가 효과를 내었다는 것이지요.

그렇다면 어떤 운동이 주로 사용되었을까?

척추관 협착증은 특히 요추의 신전에 의해서 신경공이 좁아지기 때문에 디스크 탈출증에 비해서 요추 신전시 통증의 증가를 많이 나타나게 됩니다. 그러므로 골반의 후방회전을 유지하기 위한 코어의 운동을 포함한 하지의 컨디셔닝, 근력, 유연성 운동이 비수술적 치료의 핵심이 되는데요. 이 논문에서 비수술치료군의 치료 과정에서 사용된 운동치료는 어떤 것이 있었을까요?

1. Flexion Exercises

요추 굴곡을 위한 운동입니다. 총 난이도는 4개로 이루어져 있으며, 각각의 난이도 운동이 충분히 가능해 질 때에 다음으로 넘어가도록 합니다.

1-1. Posterior Pelvic Tilt

환자는 바로 누운 상태에서 무릎을 굽혀서 바닥을 지지합니다. 그리고 척추를 굴곡 시켜서 바닥면에 척추를 닿게 하는 운동입니다. 총 10회 반복하며 한 번에 20초씩 수행합니다.

복부에서 충분히 골반의 후방경사를 지지해주지 못 하면, 골반은 전방경사가 만들어지고 그 결과 허리를 과신전되게 됩니다. 간단히 말해서 위의 그림처럼 바로 누웠을 때에 허리가 공중에서 붕 뜨게 된다는 것인데요, 이 상태를 교정하는 것이 첫번째 운동입니다. 최대한 편안하게 무리가 되지 않는 범위 내에서 요추를 평평하게 바닥에 붙일 수 있도록 노력합시다.

그리고 이 운동에서 주의할 것은, 횡격막의 하강을 통한 코어의 기능이 정상으로 유지시키기 위해서 호흡의 멈춤 없이 운동이 가능해야한다는 것입니다. 편안한 호흡과 함께 20초 연속으로 골반의 후방 경사를 유지할 수 있도록 노력합시다.

1-2. Flexion in Supine

한쪽 무릎 밑으로 손을 넣어 한쪽 다리씩 굽혀줍니다. 이 과정에서 허리의 아치가 바닥에서 너무 떨어지지 않도록 합니다. 즉, 요추의 신전을 억제하면서 다리를 굽히는 것이지요. 한쪽 다리당 10초씩, 10회 운동을 합니다. 이 과정에서도 호흡은 자연스럽게 유지될 수 있도록 합니다.

1-3. Flexion in Quadruped.

다음은 네발기기 자세에서 허리를 후방으로 보내는 운동입니다. 골반의 후방경사가 잘 유지되고 있는지 반드시 확인하면서 운동하도록 합니다. 호흡의 문제 없이, 골반의 경사가 유지되면서, 10초간 20회 운동할 수 있다면 다음으로 넘어가도록 합니다.

1-4. Flexion in Sitting

앉은 상태에서 다리 사이로 팔을 넣고 쭉 내리면서 허리를 숙이는 운동입니다. 골반 경사에 주의하면서 굴곡 합니다. 최대 굴곡 자세에서 5초간 유지하도록 하고, 총 10회 반복합니다.

2. Aerobic Exercise

유산소 운동의 목적은 최소한 20분 이상의 움직임이 가능하도록 훈련시키는 것입니다. 특히 다리의 움직임이 파행없이 가능하도록 하는 것이 가장 큰 목표입니다.

2-1. Treadmill Walking

통증이 없는 상태에서 걷도록 합니다. 통증이 한번 심해지면 허리를 숙인채로 쉬도록 합니다. 그리고 통증이 사라지면 다시 파행이 나타날때까지 걷습니다. 20분 이상 걸을 수 있으면 다음 단계로 넘어갑니다.

2-2. Stationary Cycling

본인에게 적당한 강도로 사이클링을 시행합니다. 역시 목표는 20분 이상 연속적으로 수행할 수 있는 것입니다. 왜 싸이클링이 걷기보다 난이도가 높은가? 라는 의문이 있을 수 있습니다. 걷기는 척추 추체를 엉덩이 근육의 도움을 받아서 세울 수 있습니다. 그런데 정적 사이클의 경우에는 다릅니다. 사이클 의자에 앉는 순간 척추를 세우는에 엉덩이의 근육의 도움을 받기 어렵습니다. 그리고 엉덩이 근육은 주로 사이클링 페달링을 위해서 사용되게 됩니다.

3. Lower Extremity Strengthening Exercises

3-1. Gluteus Medius

중둔근의 경우 고관절의 안정화를 위해서 사용되는 제일 중요한 근육 중에 하나입니다. 그러므로 하지에 대한 근력 운동은 중둔근 운동으로 부터 시작합니다. 측와위로 누워서 한쪽 다리를 들어올리는 운동을 하도록 하는데 총 20회 반복으로 3세트를 기본으로 합니다. 측와위로 어렵다면 바로 선 자세에서 한쪽씩 다리를 측면으로 보내는 운동을 합니다. 반대로 측와위 운동이 너무 쉽다면 Theraband 등을 이용해서 저항을 주도록 합니다.

3-2. Gluteus Maximus(bridging)

다음은 브릿지 운동입니다. 대둔근의 수축을 위한 운동이며 척추의 신전 없이 고관절의 신전만이 일어나도록 합니다. 오히려 요추의 중립이 유지되지 않는다면 이는 척추관협착증을 더 악화시키게 되기 됩니다. 그러므로 치료자는 환자의 바로 곁에서 세심하게 관찰해야합니다. 역시 20회 반복 3세트를 기본으로 하며, 난이도가 쉽다면 복부에 덤밸이나 케틀벨을 올려 두는 것과 같이 저항을 주도록 합니다.

3-3. Quadriceps

하지의 주된 근육인 대퇴사두근 역시 빠질 수는 없습니다. 앉은 상태에서 완전히 슬관절이 신전될 때까지 20회 3세트를 반복하도록 합니다. 통증이 심해지면 잠시 휴식을 취하도록 합니다. 난이도가 쉽다면 발목과 의자다리 사이에 밴드를 연결하여 저항을 주도록 합니다.

3-4. Closed Chain Exercise

지금까지 모두 Open Chain 운동이였다면, 다음은 Closed Chain 운동으로 넘어갑니다. 무릎을 살짝 살짞 굽히면서 Squat를 위한 준비를 합니다. 주변에 의자나 책상, 혹은 지지할 수 있는 물건이 있다면 상지로 잡아서 도움을 받습니다. 이렇게 20회씩 3세트가 가능해지면, 상지의 도움 없이 실시합니다. 그리고 최종적으로는 한다리 스쿼트로 넘어가도록 합니다. 스쿼트라고 해서 너무 무릎을 많이 굽히면서 쪼그리면서 앉을 필요는 없습니다. 적당히 일상 생활에서 사용되는 각도 정도, 슬관절의 90도 정도의 굴곡만 가능하면 한다리 굽히기로 넘어갑니다.

4. Lower Extremity Flexibility Exercises (Begin each exercise simultaneously)

4-1. Hamstrings

햄스트링의 유연성 부족은 골반의 전방경사를 야기할 수 있습니다. 그러므로 운동의 마지막에 유연성을 위한 스트레칭이 반드시 포함되어야 합니다. 환자는 누운 상태에서 무릎을 붙잡고, 굽힌 무릎을 서서히 펴도록 합니다. 최대한 편 상태에서 20초 정도를 유지할 수 있도록 합니다. 이 운동은 10회 반복합니다.

4-2. Hip Flexors

고관절 굴곡근 역시 골반의 전방경사를 통해서 요추를 과신전 시킬 수 있습니다. 위의 동작을 통해서 고관절 굴곡근의 이완을 야기합시다. 최대 신장상태에서 20초간 유지하고, 10회씩 반복합니다.

이런 운동을 포함한 비수술치료를 일주일에 2회씩 6주간 반복한 경우, 수술과 동등한 효과를 나타냈다는 것이 이번 논문의 결과입니다. 그러나 중간 중간에 통증이 심할 때에는 진통소염을 위한 침치료, 물리치료 등이 필요할 수 있으며, 각각의 동작에서 허리가 조금이라도 신전이 되는 경우 치료가 아닌 오히려 증상을 악화시킬 수 있기 때문에 전문가에 의한 진료 수행이 반드시 필요합니다.

부작용을 포함한 전반적인 면을 비교해서 치료를 선택해야

부작용이라는 측면에서는 수술치료군에서 (비수술의 과정에서 수술로 crossover된 경우도 포함) 33례가 있었으며 대부분 수술 상처의 회복 지연과 감염으로 인한 재수술이 가장 많은 부작용이였습니다. 반대로 비 수술치료군의 경우 9례 정도의 부작용이 있었는데, 대부분은 통증의 심화와 관련된 부작용이였습니다.

그러므로 결국 효과가 비슷하고 부작용이 수술의 측면에서 높은 편이라면 이런 연구의 누적을 통해 수술치료군의 성공에 미치는 요소들, 비수술치료군의 치료 성공에 미치는 요소들의 평가를 할 필요가 있습니다. 그리하여 수술의 적응증을 수정해나가야겠습니다.

그리고 이 논문이 더욱 의미가 있는 것은 초기에 이미 수술을 권유 받은 환자를 대상으로 비수술치료를 시행했다는 것입니다. 이미 수술 권유를 받은 환자라 하더라도, 비수술적인 치료를 통해 좋은 결과를 나타낼 수 있음을 환자들에게 적극적으로 알리는 계기가 되었으면 합니다.

많은 도움이 되셨나요? 마지막으로 운동과 관련된 이미지를 다시 모아서 정리하고 마무리하도록 하겠습니다.

1. Flexion Exercises (Begin with #1, progress thru #4)