회전근개 파열 어떤 기준으로 치료를 결정할 것인가?
보통 한의사의 정리물
아래의 글은 저의 글이 아닙니다. 이분의 글을 읽고 많이 배운바가 있어서 공유를 합니다.
본인의 이름을 밝히지 말아달라는 말씀을 하셔서 보통 한의사라는 이름으로 글을 올립니다.
다시 한번 공유를 허락 해주신 선생님께 감사의 말씀 드립니다.
우리는 임상에서 흔하게 회전근개 파열 환자를 접하고, 치료방향을 정하고, 치료하고 있습니다.
많은 어깨통증 환자들이 회전근개 파열과 연관이 있죠.
그럼 여러분들은 임상에서 회전근개 파열 환자가 왔을때, 어떤 기준과 근거로 수술vs비수술 치료를 결정하고 계시는가요?
'우리는 수술안해도 되는 어깨 너무 수술 남발한다' 라고 종종 말하면서, 정작 이에 대해 정확한 근거와 가이드라인은 제시하지 못할 때가 많습니다. (그래도, 사실이긴 하지만..) MRI사진만을 제시하며 수술해야 하나요? 라던가, 완전파열이니 수술해야 합니다. 등의 답변들이 그렇습니다.
임상에서 치료방향을 결정하기 위해서는 영상소견, 이학적검사, 환자가 호소하는 symptom, 보존적 치료반응, 상세한 히스토리 체크 등이 필요합니다. 예를 들자면, 환자가 영상소견상 massive tear 하면서 severe pain 을 호소하고 근위축이 오든 오지 않았든, 수술회복 가능성이 낮고 보존적치료에 잘 반응하는 상황이라면 수술 보다 비수술적 치료를 지지하는 근거가 더 많습니다. 반면 moderate tear가 있으면서 증상이 비교적 mild 해도, 보존적 치료에 잘 반응하지 않는다면 수술을 지지하는 근거가 좀 더 우세하기도 합니다.
물론 기타 여러 상황들을 함께 고려해야하고, 다른 결론을 내릴 수 있지만, 치료방향의 결정은 이런 미묘한 상관관계들에 대해 충분한 전문지식이 있어야 합니다. 그래서 우선 회전근개 파열의 분류를 한번 보도록 하겠습니다.
I. 회전근개 파열의 분류
회전근개 파열 (rotator cuff tear)에 대해서는 여러 의사들이 다양한 cassification을 제안한 바 있습니다. 누가 있었는지 한번 볼까요? Patte, Habermeyer, Ellman, Neer, Synder (SCOI), Cofield, Bateman, Ellman and Gartsman, Fox and Romeo, Thomazeau, Zanetti, Goutallier 많지요? 많은 의사들이 각자 분류법 등을 제안한 바 있습니다. 여기서는 이들이 각자 제시한 분류법 들에 대해 간단히 살펴보겠습니다.
1. Cofield - complete rotator cuff tears 분류법
먼저 가장 손쉽게 분류되는 Cofield 분류법을 살펴보겠습니다. Cofield는 파열의 가장 긴 직경을 cm로 측정해 4단계로 분류하는 것을 제안하였습니다. Bateman이 제시한 분류법도 대동소이합니다.
1) Small : 극상근에 국한
2) Medium : 3cm 이하
3) Large : 3-5cm
4) Massive : 5cm 이상
그야 파열의 길이로 분류했습니다.
2. Habermeyer 파열 형태 분류법 - sagittal plane
Habermeyer 는 파열형태를 1.앞쪽 2.위쪽 3.뒤쪽 3가지 부위로 나누어 분류하기도 했습니다.
쉽죠?
3. Ellman 의 부분파열 / 전층파열 분류법
Ellman은 Neer의 충돌증후군 3단계(1977년 발표)에 맞춰서, 부분파열 깊이(3단계)와 완전파열(3단계, 사실 여기에 관절병증 단계도 있어서 총 4단계입니다) 로 분류할 것을 제안하였습니다.
일단 부분파열은 깊이를 두고 (tear depth) 3단계로 나눕니다. 정상 tendon의 두께를 10-12mm로 고려하여 ① 3mm 이하의 파열 ② 3-6mm 파열 (두께의 절반을 넘지 않는 파열) ③ 6mm 이상의 파열 (두께의 절반을 넘는 파열) 로 나눕니다. 그런데 실제 보통 정상 SSP의 두께는 6-8mm 정도인데, 왜 10-12mm 를 정상 두께로 고려하였는지는 잘 모르겠습니다.
전층파열은 제일 긴 파열의 길이에 따라서 4단계로 나눕니다. ① small 2cm 이하 ② Large 2-4cm ③ Massive 5cm 이상 ④ 관절병증으로 진행. 이렇게 부분파열 3단계, 완전파열 4단계로 나눈 것이 Ellman의 구분법입니다.
4. Synder (SCOI- 남켈리포니아 정형외과 학회) 분류법
다음으로 소개해드릴 분류법은 SCOI 분류법입니다. SCOI분류법은 차후 소개해드릴 AAOS(미국 정형외과의학회)의 수술-비수술 적용 creteria에도 적용되므로 잘 봐두시면 좋습니다. SCOI는 심플하게 알파벳철자와 숫자를 이용해서 병변상태를 표기하도록 하였습니다.
1) 파열의 위치
A : Articular surface
B : Bursal surface
C : Complete tear, connecting A and B side
2) 파열의 심한 정도 (A, B tears)
0 : 정상
Ⅰ: 1cm 이하의 손상(fraying) / 점액낭에 자극이 약간 있는 정도
Ⅱ : 2cm 이하의 손상 (fraying, tear)
Ⅲ : 3cm 이하의 손상 , 심한 회전근개 손상
Ⅳ : 매우 심한 부분파열, 큰 flap tear
3) Complete tear (C) 분류
CⅠ : small
CⅡ : 2cm 이하, moderate, 1개의 힘줄 파열, 퇴축현상 없음
CⅢ : 3-4cm, large, 약간의 퇴축
CⅣ : massive, 2개 이상의 힘줄 파열, 흔히 퇴축현상, L-shape tear,
바로 repair수술이 불가능한, 잘 복구되지 않는 심각한 손상
위의 분류를 가지고 활용해봅시다. 극상근 Articular 쪽에서 2cm 이하로 부분파열이 있다면, 분류 법에 따라 - AⅡ 이런식으로 표현하게 됩니다. 완전파열인데 약간 퇴축이 있고 3cm 정도가 된다면 - CII 로 표현됩니다. 다시 한 번 말씀드리지만 AAOS(미국 정형외과의학회)의 수술-비수술 적용 creteria에 적용되기 때문에 알아두면 좋습니다.
5. Patte - 광범위하고 자세한 분류법을 소개
Patte는 상당히 광범위하고 자세한 분류법을 제안하였습니다. 파열범위 (extent), sagittal plane에서 파열 형태 (topography), coronal plane에서 파열 형태(topography), 근육의 질 (quality), 이두근 장건의 상태 이렇게 5가지로 크게 카테고리를 두고, 각 카테고리 마다 다시 소분류를 하였습니다. 하나씩 보도록 하겠습니다.
1) 파열범위 (extent)
sagittal view를 기준으로 건골부착부에서 cm를 측정합니다. 그리고 그 길이별로 그룹을 나눕니다.
그룹1 : 1cm 이하의 부분파열 혹 전층파열
그룹2 : 2cm 가량 / 주로 극상근 단독의 전층파열, intact ISP / coracohumeral L.의 tear가 동반되기도
그룹3 : sagittal view - 4cm 이상 / 한개 이상을 침범한 전층파열 / coronal view에서 total absence cuff, stump 가 동반 / 상완골두가 전상방 전위되며 coracoacromial 아치와 충돌 - 조기 수술치료가 요구될 수 있다.
그룹4 : massive tears 와 동반된 이차적인 골관절증(OA) 수술 repair가 어려운 경우가 종종 있고, 관절성형술이 요구될수 있다.
2) Sagittal plane에서 파열 형태 (topography)
Segment 1 : 견갑하근 파열
Segment 2 : 오훼상완인대 파열 (coracohumeral L. tear)
Segment 3 : 극상근 단독 파열
Segment 4 : 극상근 전체 and 극하근 1/2 파열
Segment 5 : 극상근 극하근 파열
Segment 6 : 견갑하근 극상근 극하근 파열
3) Coronal plane에서 파열 형태 (topography)
STAGE 1 : 원위 절단부가 골 접합부 가까이
STAGE 2 : 원위 절단부가 상완골두 근처
STAGE 3 : 원위 절단부가 관절와(Glenoid) 근처
6. Ellman & Gartsman 분류법 - pattern of full thickness tear
Ellman & Gartsman이 제안한 분류법은 파열 끝단의 모양에 관한 것인데요. 파열모양(geometry)은 수술 기법을 결정하는 데 중요합니다. cuff가 골 접합부에서 파열되어 분리되면 근육쪽으로 당겨들어가게(retraction) 되는데, Ellman & Gartsman은 이 당겨올라간 힘줄 경계부의 마진을 여러가지 패턴으로 분류하는 것을 제안했습니다.
a. 초승달 파열 (Crescent tear) : 극상근건 파열 / 이두근장건 근처에서 궁형으로 2-3cm 정도의 크기
b. 삼각형 파열 (Triangular defect) Reverse L : 극상근건 파열이 rotator cuff interval의 이두근장건 라인 따라 확장된 형태 (가장 흔하다.)
c. 삼각형 파열 (Triangular defect) L-shape : 극상근건 파열이 극하근 연접부까지 확장된 형태
d. 사다리꼴 파열 (Trapezoidal tear) : 극상근, 극하근이 모두 파열된 형태 / 극하근 파열이 진행되면 사다리꼴 모양이 커진다. 찢어진 가장자리가 glenoid 레벨까지 퇴축된다. cuff 손상이 오래될경우 상완골두가 울퉁불퉁한 퇴행성 병변을 보일 수 있다. 2개 근육이 광범위하게 파열되더라도 최근이고, 상완골두가 매끈하고 퇴행성이 없으면 repair가 더 용이하다.
e. Massive tear : 3개의 근육이 침범한 경우는 보통 massive하다. / 2개의 근육인 경우는 retraction이 5cm 이상일 경우. 이두근건장두는 종종 displaced 되어 있다.
7. Thomazeau의 MRI상 극상근건 위축(muscle atrophy) 분류법
cuff가 tear - retraction 되고 만성기에 접어들면, 해당근육은 근위축, 지방변성의 변화가 초래됩니다.
rotator cuff tear 의 치료에서 이 근위축, 지방변성은 매우 중요한 예후인자입니다. 초기에 재건하지 않으면, 근육변화는 비가역적입니다. 근위축이 생기는 기전에 대한 2가지 가설로는 1.건파열후 사용하지 않아 위축. 2. 건파열로 근육퇴축 시 인접신경 손상에 의한 신경명령 부족으로 위축 등이 있습니다.
MRI sagittal T1 강조영상에서 견갑골이 Y 모양으로 보이는 지점에서 확인한다.근위축은 중요한 예측인자이기 때문에, 정량적 측정 방법을 기술하려는 여러 제안들이 있었습니다. 초음파를 이용한 극상근 측정은 그다지 널리 이용되지 않고, MRI검사가 가장 유용하다 평가 받습니다. 특히 MRI sagittal T1 강조영상에서 견갑골이 Y 모양으로 보이는 지점에서 가장 잘 평가됩니다. 그리고 극상근의 면적을 전체 가시위오목 (supraspinatus fossa) 면적으로 나누어 이 비율을 측정하여 STAGE 1~3으로 나눕니다.
STAGE 1 : 정상 혹 약간의 위축 / 1.00-0.60 (ratio)
STAGE 2 : 중등도 위축 / 0.60-0.40
STAGE 3 : 심각한 혹 심한 위축 / <0.40
* 추가로, Zanetti 가 근위축을 진단하는 방법도 따로 있는데요, 견갑골 각 꼭지점을 잇는 가상의 선을 그어
해당 근육이 이 선을 넘지 않는 경우(tangent sign) 근위축으로 진단합니다. 아주 쉽게 이해하려면,근육 단면비율이 50% 이하냐? 가상의 선을 못넘느냐? 두가지로 근위축으로 진단하면 되겠습니다. 이 역시 mri 상 sagittal T1 강조 영상에서 견갑골이 Y로 보이는 곳에서 평가합니다
II. 회전근개 파열 AAOS guideline recommendation
지금까지 회전근개 파열을 어떻게 나누는지에 대해서 보았습니다. 이번에 살펴볼 내용은, AAOS(미국 정형외과의학회)에서 발표한 회전근개 파열의 치료 guideline 에 대해서 보려고 합니다. AAOS에서는 신뢰도를 5단계로 분류해 놓고, 각 상황별에 따른 추천하는 치료방법과 거기에 해당하는 신뢰도 등급을 표시해 두었습니다. 그리고 full guideline에는 각 recommendation을 지지해주는 근거 논문들이 실려 있습니다.
신뢰도 등급 : INCONCLUSIVE < CONSENSUS < LIMITED EVIDENCE < MODERATE EVIDENCE < STRONG EVIDENCE
INCONCLUSIVE : 결론 내릴 수 없다.
서술 : low quality 스터디 1개 혹 대립하는 근거들 로 인해 권고하거나 반대할 수 없다.
설득력있는 근거가 부족하고, 이득과 잠재적 해악 간의 밸런스가 불분명하다.
시사점 : INCONCLUSIVE 로 분류된 케이스는 임상에서 판단하도록 하고, 이득과 잠재적 해악에 관한 최신근거들을 주목하도록 해라. 환자의 선호도 또한 중요한 고려대상이다.
CONSENSUS : WORK GROUP 멤버 합의 (★☆☆☆)
서술 : 지지하는 근거가 부족하여, 지금까지 알려진 잠재적인 해악과 이득을 고려해 WORK GROUP이 전문가의 견해를 기반으로 만든 것이다. CONSENSUS 권고의 의미는 시스테믹 리뷰 수준의 근거는 없으며, 전문가의 견해가 권고를 지지해주고 있다.
시사점 : Consensus로 분류된 권고사항은, 이것이 단순 선호도 이상의 대안을 주긴 하지만, 임상의는 치료방침을 정함에 있어 유연할 필요가 있다. 환자의 선호도는 중요한 고려대상이다.
Limited : 제한적이다. (★★☆☆)
서술 : "low" strength 스터디 2개 혹 그 이상의 근거 혹 "moderate"스터디 한개. Limited 권고의 의미는 근거가 설득력이 부족하거나, 다른 치료에 비해 약간의 분명한 이득이 있음을 뜻한다.
시사점 : Limited 로 분류된 권고사항을 따를때, 임상의는 임상적인 판단을 해야하고 기존의 근거를 무효화하는 새로운 근거가 있는지 주목해야 한다. 환자의 선호도는 중요한 고려 대상이다.
Moderate : 중등도 (★★★☆)
서술 : "moderate" strength 의 일관된 근거 2개 이상 혹 "high" 퀄리티 스터디 1개. Moderate 권고의 의미는 이득이 해악을 상회한다. 허나 지지하는 근거가 strong은 아니다.
시사점 : 임상의는 일반적으로 Moderate 권고를 따라라. 허나 새로운 근거는 여전히 주목하도록 하고, 환자의 선호도도 고려는 해라
그렇다면 환자별로 어떤 치료가 권고되거나 되지 않고 있을까요?
가이드라인에서 임상에 참고할 부분을 정리해 보았습니다.
1. 증상이 없는 전층파열 환자
: 신뢰할만한 근거가 부족하여, AAOS 멤버들의 견해이다. 증상이 없는 전층파열 환자에게서는 수술 할 필요가 없다.
권고 등급 : Consensus
2. 증상이 있는 전층파열 환자
: 만성, 증상이 있는 전층파열소견 환자의 경우 회전근개 봉합술은 선택사항이다.
권고 등급 : Limited
3. 회전근개 파열과 운동
: 회전근개 파열이 있는 환자에게서 운동프로그램(지도에 의한 것이든 아니든)은 권하거나 반대하거나에 대해 권고할 수 없다. (결론내릴 수 없다.)
권고 등급 : Inconclusive
4. 회전근개 파열과 스테로이드 주사
: 회전근개 파열 환자에게 견봉하 주사는 권하거나 반대하거나에 대해 권고할 수 없다. (결론내릴 수 없다.)
권고 등급 : Inconclusive
5. 회전근개 파열과 엔세이드, 행동수정요법, 냉찜질, 온찜질, 이온치료기, 마사지, 텐스, 생체자기치료, 초음파치료
: 회전근개 파열의 비수술적 치료로 위와 같은 치료는 권하거나 반대하거나에 대해 권고할 수 없다. (결론내릴 수 없다.)
권고 등급 : Inconclusive
6. 회전근개 파열과 연관된 증상 - 운동, 엔세이드
: 전층파열이 아닌 회전근개 파열과 연관된 증상을 가진 환자에게서 비수술적 치료로 처음에 운동요법과 엔세이드를 시도해볼것을 제안한다.
권고 등급 : Moderate
7. 회전근개 파열과 연관된 증상 - 스테로이드 주사, PEMF(생체자기치료)
: 전층파열이 아닌 회전근개 파열과 연관된 증상을 가진 환자에게서 견봉하 스테로이드 주사나 생체자기치료에 대해 결론내릴 수 없다.
권고 등급 : Inconclusive
*회전근개 파열에 대한 치료로써 스테로이드와 엔세이드는 모두 결론내릴 수 없음(inconclusive) 인데 반해, 회전근개 파열과 연관된 '증상'의 치료에는 엔세이드는 moderate 권고 수준으로 제안하고 있고,
스테로이드 주사는 여전히 결론내릴 수 없음(inconclusive) 임을 볼 수 있습니다.
8. 회전근개 파열과 연관된 증상 - 이온치료기, 초음파치료기, 텐스, 냉찜질, 온찜질, 마사지, 행동수정요법
: 전층파열이 아닌 회전근개 파열과 연관된 증상을 가진 환자에게서 위와 같은 치료에 대해 결론내릴 수 없다.
권고 등급 : Inconclusive
9. 급성 외상성 회전근개 파열과 수술 (Acute Traumatic Rotator Cuff Tears and Surgery)
: 급성 손상에서 초기의 수술적 봉합술은 선택사항이다.
권고 등급 : Limited
*첨언하자면, 급성손상으로 회전근개 파열이 와도 수술할지말지는 선택사항이니 보존적치료 해도 돼. 라고 이해하시면 곤란합니다. 급성 회전근개 파열이 있다면 봉합술을 고려해볼 수 있고, 파열의 정도, 증상의 경중, 초기 보존적치료의 반응, 기타 환자의 나이와 제반상황 등을 고려하여 상황별에 맞춰 잘 적용해야 한다. 라고 이해하시면 좋겠습니다.
10. 수술전후 치료 - 스테로이드, 엔세이드
: 수술전후로 견봉하 스테로이드 주사나 엔세이드 사용에 대해 결론내릴 수 없다.
권고 등급 : Limited
11. 혼재 요소 : 나이 / 근위축,지방변성 / 산재보상
: 의사가 환자에게 이러한 요소들이 회전근개 수술 이후 결과가 더 좋지 않음에 대해 조언해주는 것은 선택사항이다.
나이 - 권고 등급 :Limited
MRI 소견 - Limited
산재보상 - Moderate
* MRI 부연설명 : 회전근개 근육의 퀄리티는 수술과 회복, 기능적인 측면에서 직접적으로 영향을 끼친다. 근위축과, 지방변성이 온 경우 수술의 결과가 더 좋지 못하다. (ASES score, Constant-Murley score, UCLA scores)
*산재보험 부연설명 : 몇가지 전향적 연구들에서 산재보상을 받은 환자군이 UCLA score, SST, Vas pain score 등에서 더 안 좋은 수술결과를 나타냈다.
12. 혼재 요소 - 당뇨, 동반된 다른 질환이 있는경우, 흡연, 이전 어깨 감염기왕력, 경추질환
: 이와 같은 경우가 회전근개 수술과 연관이 있다는 것을 환자에게 조언해야 하는지에 대해 결론내릴 수 없다.
권고 등급 - Diabetes, Co-morbidities, Smoking, Infection, and Cervical Disease : 모두 Inconclusive
13. 수술 - 견봉성형술(Acromioplasty)
: 회전근개 봉합술에서 루틴하게 견봉성형술을 하는 것은 필요치 않다고 제안한다.
권고 등급 : Moderate
14. 수술 - 부분파열봉합술, 변연절제술, 수술적응증이나 회전근개파열 복구가 불가능할때(irreparable) 근전위술(muscle transfer)
: 위와 같은 경우는 선택사항이다.
권고 등급 : Limited
15. 수술 - tendon to bone healing
: 모든 회전근개봉합술 환자에게서 teodon to bone healing을 시도할 것인가는 의사의 선택사항이다.
권고 등급 : Limited
추가 : 생물학적 치유(biological healing)란 손상된 건과 골 사이에 섬유 조직들과 혈관 구조물들이 생성되어 결속력이 생기고 이후 이러한 환경 속에서 교원질이 형성되어 재배치되는 과정을 통해 건과 골이 생역학적으로 강하게 연결 되는 것을 의미한다.
관련 3가지 논문들 요약 : 첫번째 논문 (53명인데 63명으로 잘못나와 있음.)
회전근개가 인텍트하게 유지된 경우가 재파열된 경우보다 Constant-score가 더 높았다. (근력부분에서 더 높은점수)
의문 : 모든 수술방법이 복원된 건과 부착부 골사이 치유를 촉진시키는 환경을 만들어서 재파열율 감소를 목표로 해야 하는것 아닌가? 관련 연구들이 적기 때문에 limited 인지, tendon to bone healing이 피질골 아래 해면골을 노출시켜 힐링을 촉진시키는 기법인건지 모르겠음.
16. 수술 - Suture Anchors and Bone Tunnels
: 전층파열 봉합술 시 두가지 방법 중 어느것을 선택할 것인가는 결론내릴 수 없다.
권고 등급 : Inconclusive
17. 기타 수술
수술 - arthroscopic, mini-open or open repair (Inconclusive)
수술 - Non-Crosslinked, Porcine Small Intestine Submucosal Xenografts (Moderate)
수술 - Allografts and Xenografts (Inconclusive)
18. 수술후 - sling, shoulder immobilizer, abduction pillow, or abduction brace
권고 등급 : Inconclusive
19. 수술 후 재활치료 - 관절가동운동 (Range of Motion Exercises)
: 봉합술 후 관절가동운동을 해야 하는 구체적인 시기는 결론내릴 수 없다.
권고 등급 : Inconclusive
20. 수술 후 재활
수술 후 재활치료 - Active Resistance Exercises
수술 후 재활치료 - Home Based Exercise and Facility Based Rehabilitation
권고등급 : Inconclusive
21. 수술 후 - Infusion Catheters
Inconclusive
III. 전층파열에서 최선의 치료방법은 무엇일까?
APPROPRIATE USE CRITERIA: Optimizing the Management of Full-Thickness Rotator Cuff Tears
임상에서 우리가 수술을 하는게 좋을지, 좀 더 보존적 치료로 끌고 가는게 좋을지 고민하게 되는 대부분의 경우는 전층파열(full-thickness tear)에 해당합니다. 이에 대해 미국정형외과의학회(AAOS)는 AUC(appropriate use criteria)를 제시하여 의사들의 선택을 돕고 있습니다. AUC에서 full-thickness tear환자들을 진료할 때 참고할 점에 대해서 설명하는 부분을 먼저 보도록 합시다.
1. AUC(Appropriate Use Criteria)의 입장과 주의경고문
번역이 자연스럽지 못하지만 한번 해보겠습니다. 이 AUC의 목적은 증상이 있는 full-thickness tear환자들에게, 전문적인 경험과 문헌 리뷰를 기반으로 AAOS 멤버들이 최선의 관리를 해주기 위함에 있다. 통증과 기능장애를 호소하는 환자들이 정형외과의에게 조언을 구할때, 치료의사가 충분히 숙련되어지고, 치료 조언을 잘할 수 있도록 하는 것이 그 목적이다.
이 AUC는 독립된 알고리즘을 의미하는 것이 아니며, 임상검사, 의사의 판단, 환자의 선호도와 함께 고려해야 한다. 혼재요인과, 현재 진단된 요소들을 토대로 치료방향을 바꿀 수 있다. 그리고 환자를 진찰할 때에는 회전근개 전층파열과 연관된 모든 히스토리, 이학적검사, 영상소견 등을 가지고 평가해야 한다. MRI는 치료 결정을 위한 하나의 수단으로 포함되어져야 하며, 모든 경우에 MRI검사를 권고한다는 것을 의미하지는 않는다.
의사들은 환자를 치료하기 위해 이 진단기준을 적용하기 전에 각각의 소견들과 혼재변수를 고려해야 한다.
회전근개 파열은 급성 혹 만성에서 나타날 수 있다. 치료결정의 변수 중 하나는 "이전치료의 반응" 이다.
이것은, 환자가 이미 의사에게 진찰을 받고, 어떤 보존적 치료를 받았다는 가정하에 패널들의 의결에 의해 만들어졌다.
의사는 철저한 이학적검사 뿐 아니라, 환자의 전체 병력청취가 필요하다. 전체 히스토리와, 철저한 이학적검사는 영상소견으로 대체될 수 없다. 통증의 양상이 회전근개 파열로 인한 것과 좀 다르거나, 다른질환의 의심될 경우에는(방사통과 같은) 그에 대한 평가가 필요하다.
정확한 진단을 하려면, 이학적검사는 회전근개파열과 비슷한 양상을 보이는, 운동제한, 동결견, 어깨 강직감, 회전근개파열과 함께 동반된 질환 등의 잠재적인 다른 질환을 평가하기 위해 꼭 필요하다.
환자 치료계획은 그 시점에 해당하는 것으로 가정한다. f/u 중에 증상이 변화하거나 다른 소견이 발견될 때에는 치료계획은 수정되어야 한다. 즉, 최초의 치료계획은 f/u 중에 빈번히 바뀔 수 있다. 더우기, AUC 위원회는 이 지침이 몇 안되는 예측인자와 이 몇가지 예측인자만을 고려해 의결을 통해 일반화되어진 것이라는 것을 인정한다. 환자의 나이라던가, 스포츠 종사자 등의 추가적인 요소는 고려되지 않았으며, 환자의 특별한 상황에 따라 과감하게 변경할 것을 제안한다.
다른 동반된 질환 - 이두근건염, 관절와순손상, ac joint하단 골극 등이 통증을 유발하고 기계적인 tendon손상을 유발하여 수술적응증인 경우에도 아래의 조건을 만족한다면 우리의 권고사항은 유효하다. 하나, 환자의 히스토리, 이학적 검사, 영상소견 등을 통해 의사가 판단하기에 회전근개 손상이 메이져한 증상유발인자인 경우. 둘, 수술적 치료를 할때, 이런 이차적 병변이 잠재적으로 통증유발 요소가 되어 수술결과를 악화시킬 수 있다 판단되어, 수술적 중재의 일부로써 치료가 필요할 경우.
근본적으로 의사는 a) 각 환자마다 증상의 경중과 히스토리를 인식하고 맞춤치료를 해야 하며, b) 환자와 치료옵션들에 대해 논의를 한 후, 그들의 전문지식, 경험을 통해 최적의 치료계획을 세워야 한다.
이 가이드라인이 적용되지 않는 경우. 아래와 같은 경우 이 AUC는 적용되지 않으며, 이러한 환자들의 치료방법은 권고사항으로 언급하지 않고 있다.
회전근개 재파열/ 과거 회전근개 수술 병력이 있는 경우
회전근개 부분파열 혹 회전근개건염 / 충돌증후군 / 회전근개 점액낭염
통증을 유발하는 병인이 아래와 같은 이차병변에 의한 것이라 의사가 진단할 때
: 견관절 관절증 / 석회화건염 / 신경총병증, 방사통, SSN(suprascapular notch) 신경 압박으로 인한 근위약, AC joint 관절증으로 인한 독립된 임상증상
AUC는 여러분야 전문의들의 자원참가에 의해 만들어지고 분류되어졌다. AUC는 모든것을 포괄한 지침은 아니며, 고정된 프로토콜이 아니다. 환자에 따라 더 적극적이거나 소극적인 치료가 필요할 수 있으며, 다른 진단이 필요할수도 있다. AUC는 임상에서 가장 많이 접하게 되는 근골격계 환자의 상태일 때를 대표한다. 임상의는 항상 환자를 치료함에 있어, 각 상황별로 의학적 판단을 하고 환자의 상황에 맞게 개별적인 치료방침을 정해야 한다. 임상의는 권고 치료옵션을 선택함에 있어, 그들의 트레이닝, 배경, 제도적역량 등의 상황을 고려해야 한다.
2. AAOS에서 알려주는 최선의 치료법
http://www.orthoguidelines.org/go/auc/default.cfm?auc_id=224792&actionxm=Terms
이 링크는 AAOS에서 전층파열 환자에게서, 고려해야 할 기본적인 사항들을 문항별로 적용했을때, 최선의 치료가 어떤 것인가를 산출해주는 사이트주소입니다. 문항별로 해당사항을 체크하면, 우선적으로 권장되는 치료순서와 이를 뒷받침해주는 논문 근거들이 나옵니다.
이거 하나면 되는데, 먼 길을 달려온 느낌이 드실 수 있겠는데, 앞의 내용들을 찬찬히 살펴보셨다면, 각 문항들과 거기에 따른 권장되는 치료 순서에 대해 이해도가 높으실 겁니다. 그리고 상황에 따라 이 사이트가 제시하는 치료방법이 최선이 아닐 수도 있다는 점은 인지하셔야 겠습니다.
마지막으로 윗 사이트의 indication profile을 간단히 적어서 올려봅니다. 아래의 질문을 하나씩 클릭해가면서 나오는 답을 진료에 참고해봅시다.
1. 증상의 정도
경증 (Mild symptoms)
중등도 (Moderate symptoms)
중증 (Severe symptoms)
2. ASA 등급(co-morbidities) / 미국마취과학회 등급표
ASA1 (정상, 건강한 환자 - 내장기, 생리적, 정신적 이상 없음 / 아주 어리거나 초고령은 제외)
ASA2 (경증의 전신 질환을 가진 환자 - 잘 조절되고 있는 질환 / 잘 조절되고 있는 고혈압, 당뇨 / 흡연자이나 COPD 없음 / 가벼운 비만/ 임신)
ASA3 (중증의 전신 질환을 가진 환자 - 일부 기능적 장애 / 1개 이상의 전신질환 혹 하나의 주요한 장애 / 사망의 위험은 없는 경우. 울혈성 심부전 / 안정 협심증 / 만성 심근경색 / 잘 조절되지 않는 고혈압 / 병적인 비만 / 만성신부전 / 간헐적 기관지경련)
3. 회복에 부정적인 영향을 미치는 확인된 요소들
있다.
없다.
(아래의 요소는 일부에게서 회복에 부정적 영향을 미칠 수 있다. 하지만, 필연적으로 수술결과가 안좋다는 건 아님을 명심해라. 텐던 회복 가능성이 적은 경우 / 잘 조절되지 않는 당뇨 / 비만(BMI>30) / 골다공증 / 감염기왕력 / 나이 / 흡연 / 여러차례 스테로이드주사 / 면역억제제 약물복용 / 파킨슨 / 다른 동시이환된 질환과 같은 부분이 빠져있을 수 있다. 이 요소들은 출판된 근거와 출판근거가 부족하지만 전문가 견해에 의한 것임을 고려해라.)
4. 수술결과에 부정적인 영향을 미치는 확인된 요소들
있다.
없다.
(산재보험청구 / 사고소송 / 약물남용 / 정신장애 이외 빠진 부분이 있을 수 있다. 이 요소들은 출판된 근거와 출판근거가 부족하지만 전문가 견해에 의한 것임을 고려해라.)
5. 파열 사이즈 / 퇴축(retraction) : SCOI 분류 (snyder classification)
C1- Small, complete tear
C2- Moderate tear
C3- Large, complete tear
C4- Massive rotator cuff tear
6. 위축 / 지방변성
G 0-2 (더 급성 병변일 가능성이 있다.)
G 3-4 (더 만성 병변일 가능성이 있다.)
7. 이전 치료에서의 반응
효과있음.
효과없음.
(이는 향후 치료와 직접적 연관이 있는 주된 변수이기 때문에 포함되었다. 즉, 환자가 수술회복 가능성이 낮고, 증상이 가벼우며 과거 치료반응이 좋았다면, 다시 보존적치료를 하는 것이 최선의 선택이다. 다른 예로, 젊고 활동적인 환자가 심한 통증이 있고, 수술회복 가능성이 우수하다면, 치료 first line은 수술이 된다. 그리고 이전 치료반응은 고려치 않을수도 있다. 같은 예로, 젊고 활동적인 환자가 급성 회전근개 파열이 있은지 한주가 지났고, 만약 이 기간동안 통증이 줄지 않는다면 이 기간동안의 치료가 실패한 것으로 간주할 수 있다. )
