실제 증례로 쉽고 재미있게 공부하는 수의 영상 의학⑶
개 하부 호흡기 질환 - 일산동물의료원 정주현 원장
본 칼럼 시리즈는 '대한수의사회' 월간지에 기고된 일산동물의료원 정주현 원장님의 칼럼입니다.
일산동물의료원 정주현 원장
· 서울대학교 수의과대학 수의학과 졸업
· 서울대학교 수의과대학 수의영상의학과 석사 졸업
· 서울대학교 수의과대학 수의영상의학과 박사 졸업
[대한수의사회 기고 칼럼] 실제 증례로 쉽고 재미있게 공부하는 수의 영상 의학
[연재계획]
❶ 개 상부 호흡기 질환
❷ 고양이 상부 호흡기 질환
❸ 개 하부 호흡기 질환
❹ 고양이 흉부 질환
❺ 개 심장/심낭막 질환
❻ 고양이 심장 질환
❼ 개 간담도췌장 질환
❽ 고양이 간담도췌장 질환
❾ 개, 고양이의 비뇨생식기계 질환
❿ 개, 고양이의 위장관 질환
⓫ 개, 고양이의 림프절
⓬ 조직 검사 또는 임상 결과가 영상학적 소견과 달랐던 증례들 모음
실제 증례로 쉽고 재미있게 공부하는 수의 영상 의학
❸ 개 하부 호흡기 질환
하부 호흡기(lower respiratory tract) 질환은 trachea, bronchi, lung(including bronchioles and alveoli) 영역에서 발생하는 질환을 말합니다. 사람에서는 영상학적 검사를 바탕으로 arterial blood gas와 같은 혈액 검사, peak expiratory flow rate, spirometry와 같은 lung functional tests, bronchoscopy(bronchoalveolar lavage를 통한 sampling 포함) 등의 다양한 검사가 함께 진행되는 것이 일반적이지만, 수의학에서는 여러 가지 한계로 인해 영상학적 검사에만 의존하는 경우가 많으며, 치료적 진단을 해 나가는 과정에서 영상학적 검사를 반복하면서 가진단하게 되기도 합니다. 정확한 최종 진단을 내리지 못한다고 하더라도 치료 방향을 제시하고, 환자가 개선되고 악화되는 양상을 실시간 임상적으로 유용하게 평가할 수 있는 방법으로 흉부초음파(폐초음파 포함) 검사가 추천됩니다. 흉부초음파는 외래 환자, 응급 중환자과 대부분의 하부 호흡기 질환 임상에서 시행될 수 있으며, pleural effusion, pneumothorax, pneumonia, pulmonary edema, lung contusion or hemorrhage, pulmonary thromboembolism, neoplasia, lung lobe torsion 등의 진단에 도움이 될 수 있습니다. 사람에서 흉부초음파 검사는 기존의 흉부방사선 검사보다 우수하고, 흉부 CT 검사와 유사한 정도의 진단 정확도를 보일 수 있다고 알려져 있습니다. 또한 흉부초음파는 thoracocentesis, FNA, Biopsy 등의 과정에서도 유용하게 사용될 수 있습니다.
오늘은 개의 하부 호흡기 질환에서 흉부초음파가 임상적으로 의미가 있었던 증례에 대해 주로 공부하는 시간을 가지려고 합니다.
먼저 흉부초음파(폐초음파)에서 실수하기 쉽거나, 꼭 고려해야 하는 부분이 몇 가지 있습니다. 피하 내 기종, 미만성의 피부 질환, 비만한 환자 등에서 폐가 제대로 스캔되지 않았는데, B line으로 오진하는 경우가 많습니다. 늑골과 늑골 사이에서 lung sliding을 관찰하면서 pleural line, lung periphery, A line 등을 잘 확인해서 판독 가능 여부를 명확히 해야 합니다. 또한 미약한 B line 1개, 짧은 comet tail artifact(B line은 흉막에서 시작해서 수직으로 아래로 뻗는 음영입니다. lung sliding과 함께 움직이며, 한 개의 늑간 사이에 적어도 3개 이상 나타나야 하고, 화면의 끝까지 fading 없이 이어지는 고에코성 라인이어야 임상적 의미가 있다고 보고 있습니다) 등을 병적 상태로 과대 평가하지 않도록 주의해야 합니다(D). 호흡곤란 환자에서 aerophagia로 인해 stomach가 공기로 확장되는 경우가 많은데, 이 때, 확장된 위벽은 얇아져 마치 pleural line처럼 linear하게 보이게 됩니다. 왼쪽 후엽 스캔 시 위 내 공기를 왼쪽 후엽의 confluent B line으로 오진하는 경우도 많습니다.
(A). 폐초음파에서 양쪽 caudodorsal, perihilar, middle, cranial lung field view 모두 8 views 뿐만 아니라 diaphragmatic-hepatic view도 매우 중요합니다. Diaphragmatic hepatic view에서 정상적으로 관찰될 수 있는 curtain sign(B)을 인지하고, 이 부위의 변화 소견은 costophrenic recess, peripheral lung base와 관련된 pulmonary pathology를 발견하는데 유용합니다(C, pleural effusion).
<※증례 ①>
13살 수컷 Cocker spaniel이 기침, 호흡곤란으로 내원하였습니다. CRP 172.7 (0 15mg/dl ~) 확인되었고, 흉부방사선 검사에서 양쪽 전엽의 밀도가 약간 증가(특히 우측)되어 보입니다(A, B). 그러나 비만한 체형, 둥근 심음영, 최대 흡기 촬영이 되지 않은 점, Skin fold artifact 등으로 인해 좀 더 세밀한 판독은 어렵습니다. 폐초음파 검사를 실시했을 때, 왼쪽 전엽은 collapse되어 관찰되며(C), 오른쪽 전엽은 shred sign을 동반한 폐 침윤 소견이 일정 영역 이상 관찰됩니다(D). 오른쪽 전엽 주변 후방으로 소량의 B line이 관찰됩니다(E). C와 같은 lung collapse(atelectasis)는 폐엽 volume이 감소하고, 균질한 contour를 보이며, dynamic air bronchogram 없이 static air bronchogram 또는 공기 음영이 소실된 parallel-running bright lines만 관찰되게 됩니다.
이 환자에서 좌측 전엽은 기존 폐렴 병력으로 인한 atelectasis 가능성이 고려됩니다. D의 소견은 병적인 폐침윤 영역과 정상 폐 공기 음영의 irregular interface, 즉 shred sign을 동반한 폐렴의 전형적인 영상입니다. 실시간으로 보면 dynamic air bronchogram이 관찰됩니다. 이렇게 현재 진행형인 폐의 병적 변화 주변으로는 focal parapneumonic pulmonary edema도 함께 관찰될 수 있습니다(E). 다만, shred line으로부터 우연히 발생하는 ring-down artifact와 parapneumonic pulmonary edema는 감별해야 합니다. 이렇게 폐초음파는 병변의 양상을 파악하고, chronicity, severity 정도를 판단함으로써, 환자의 치료 방향을 제시하고, 개선/악화/변화 없음 등의 모니터링에 유용하게 사용될 수 있습니다. 환자는 보호자님의 요청으로 추가적인 검사 없이 일반적인 폐렴에 준한 치료를 진행하였고, 대부분 개선되었습니다.
<※증례 ②>
전형적이지 않는 폐렴 환자 증례입니다. 11개월 4.3kg 중성화 수컷 Maltese가 식욕저하, 기력저하, 호흡곤란 증상으로 내원하였습니다. 약 15일 전 기침 증상으로 대증 치료를 받고 일시적 개선되었던 병력이 있었습니다. 흉부방사선 검사에서 폐 전반에 걸쳐 한계가 불명확한 연조직밀도의 작은 크기의 nodular lesions이 다수 관찰됩니다(A. B). 폐초음파 검사에서 폐엽 여러 군데에서 micro-consolidation(Tiny areas of sub-pleural consolidation)이 관찰됩니다(D, E, F). 이러한 소견은 다양한 감별 진단이 가능하며, Pneumonia(e.g., fungal pneumonia, eosinophilic pneumonia…), pulmonary thromboembolism, 종양의 전이 등을 고려할 수 있습니다. 환자는 추가적인 검사가 지시되어 CT 검사, Bronchoalveolar lavage를 실시하였습니다. CT 검사에서 기관지 주변 간질에서 nodular ground glass opacity가 폐엽 전반에 걸쳐 다수 관찰됩니다. 유의적인 Pulmonary thromboembolism 소견, 다른 부위의 종양성 변화는 확인되지 않았습니다. 환자는 PCR, 배양 등의 실험실학적 검사에서 Bacillus cereus 감염원이 확인되었습니다. 항생제 감수성 검사를 바탕으로 amoxicillin/clavulanic acid, enrofloxacin 처방을 통해 환자의 임상 증상, 흉부 방사선, 페초음파는 모두 개선되었습니다. 폐초음파는 작은 병변이라도 lung periphery에 있다면 엑스레이 검사보다 훨씬 더 잘 관찰됩니다. 병변의 양상으로 감별 진단 목록을 작성하고 환자의 검사 plan을 제시할 수 있습니다. 또한 치료 과정에서 병변이 잘 개선되는지 세밀하게 확인할 수 있습니다.
<※증례 ③>
전형적이지 않는 다른 폐렴 환자 증례입니다. 1살 5개월의 7.6kg 중성화 수컷 꼬똥 드 뚤레아가 기침 증상으로 내원하였습니다. 식욕 및 컨디션은 다소 양호한 편이었으나, 약 한달 반 동안 지속적인 기침 증상을 보였습니다. CBC에서 mild leukocytosis(CRP는 upper normal limit), moderate eosinophilia가 관찰됩니다. 기본 흉부방사선 검사에서 오른쪽 전엽 전반적으로 밀도 상승, bronchiectasis, gas bubbles(?) 소견이 관찰됩니다(A, B). 폐초음파 검사에서 오른쪽 전엽은 정상 폐구조가 소실되어 보이고, 바깥으로 bulging 종대되어 있습니다(J). 이러한 폐초음파 소견의 감별 진단으로는 폐종양, necrotizing pneumonia 등을 고려할 수 있습니다. 환자는 추가적인 검사가 지시되는 바, CT 검사 및 bronchoalveolar lavage를 실시하였습니다. CT 검사(C, D, E, F, G, H, I)에서 오른쪽 전엽으로 가는 bronchi의 severe tortuous dilation, mucoid impaction, pruning 소견이 관찰됩니다. 오른쪽 전엽에서 조영 증강되지 않는 일부 영역은 necrotic region 가능성도 고려할 수 있습니다. 폐초음파에서 폐구조가 소실되어 보인 주된 이유는 기관지가 mucoid impaction으로 tortuous하게 확장되어 있었기 때문으로 생각됩니다. Bronchoscopy에서 오른쪽 전엽 기관지 모두 농성 분비물로 완전히 채워져 관찰됩니다(K). Bronchoalveolar lavage 및 실험실학적 검사에서 모든 감염원성은 배제되었고, eosinophilic pneumonia로 확인되었습니다(L). 환자는 스테로이드 및 예방적 항생제 처방으로 인해 폐침윤은 대부분 개선되었습니다(초진 이후 3개월, M, N). 많이 개선되어 보이나, bronchiectasis 남아 있어, 폐렴 재발 가능성, 폐렴이 반복될 경우 폐엽절제술 가능성에 대해서도 고지하였습니다.
<※증례 ④>
11살 중성화 수컷 Poodle이 구토, 식욕저하, 기력저하, 기침 증상으로 내원하였습니다. 혈액 검사에서 WBC 72500, CRP 14가 관찰되었습니다. 중성화 수컷임에도 불구하고 복부초음파에서 자궁과 유사한 구조물이 확인되며, pyometra 소견(고에코성의 fluid가 저류된 자궁 확장 및 벽 비후)이 관찰됩니다(A, B). 좌측 자궁각 끝에는 이질적 oval shaped 종괴가 관찰됩니다(C). 바로 수술적 제거를 실시하였고, 좌측 자궁각 끝의 종괴는 testicle로 확인되었으며, 환자는 hermaphrodite(having both male and female tissues)로 진단할 수 있었습니다(D). 환자는 수술 전 구토 증상이 있었는데, 수술 이후 오른쪽 후엽의 밀도가 유의적으로 증가하였습니다(E). 폐초음파에서 전형적인 폐렴 소견(shred sign, dynamic air bronchogram을 보이는 폐침윤 양상)이 관찰됩니다(G). 환자는 aspiration pneumonia 상태로 판단되었으며, 적극적인 응급중환자과 관리를 지속하였습니다. 그러나 2일 뒤 호흡곤란이 심해지고, 좌측 후엽의 밀도 증가 소견이 추가로 관찰됩니다(F). 폐초음파에서 우측 후엽의 폐렴 소견과 달리 좌측 후엽은 confluent B lines with irregular pleural line 소견이 관찰됩니다. Non-cardiogenic pulmonary edema(NCPE) 상태로 생각됩니다. 환자는 안타깝게도 자궁축농증, aspiration pneumonia의 전신 염증성 질환에 이차적으로 NCPE가 발생했을 것으로 생각되며, 개선되지 못하고 3일 후 사망하였습니다.
Aspiration pneumonia는 aspiration 이후 24시간까지도 흉부방사선 검사에서 나타나지 않을 수 있습니다. 이 환자도 술 전 흉부방사선 검사에서 유의적 이상 소견이 관찰되지 않았으나, 수술 이후 우측 후엽의 폐렴 소견이 관찰되었습니다. 또한 Aspiration pneumonia는 초반에 정상 체온, 정상 lung sound, 정상 호흡수를 보일 수 있다고 알려져 있으며, 인지를 못하는 과정에서 빠르게 sepsis, acute respiratory distress syndrome, multiple organ failure까지 진행될 수도 있다고 알려져 있습니다. NCPE의 영상학적 특징을 이 환자에서 잘 관찰할 수 있습니다. NCPE는 흉부방사선 검사에서 central bat-wing pattern(peripheral air sparing)이 관찰될 수 있는데, center쪽에 가까울수록 밀도가 높고, 말초로 갈수록 fade out되는 경향이 있습니다. 이 환자의 흉부방사선 좌측 후엽에서도 전형적인 NCPE의 peripheral air sparing 소견이 관찰됩니다. 또한 NCPE의 폐초음파 검사에서는 cardiogenic pulmonary edema와 비교 시 상대적으로 thickened/uneven pleural line이 관찰될 수 있으며, Inhomogeneous lung tissue with spared area가 관찰될 수 있습니다. 이 환자의 폐초음파 검사에서도 다소 불규칙한 pleural line이 관찰됩니다.
<여기서 잠깐 퀴즈!>
Q. 다음 환자들은 모두 NCPE로 진단된 환자들입니다. 이 중 다행히 잘 회복된 환자는 어떤 환자
일까요?
1번째 환자는 11살 수컷 Y.T가 CKD로 인한 빈혈로 내원하였고, 수혈 이후 transfusion-related acute lung injury가 발생하였습니다. 2번째 환자는 12살 암컷, Shih-Tzu가 구토 증상으로 내원하였고, 심한 췌장염이 확인되었으며, 입원 치료 중 호흡곤란이 발생하였습니다. 3번째 환자는 13살 중성화 수컷 Shih-Tzu가 미용 목욕 후 급성 호흡 곤란을 보였고 입원 3일째 영상입니다. 4번째 환자는 4개월 암컷 Beagle이 보호자로부터 목이 졸린 이후 급성 호흡 곤란을 보여 내원하였습니다. 4 환자 모두, 앞서 설명드린 증례 4. 환자의 NCPE 흉부방사선, 폐초음파 영상학적 패턴과 유사합니다.
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정답은 4번 환자입니다.
A. 수혈, 췌장염, aspiration 등의 심각한 염증성 변화에 따른 NCPE 환자들은 모두 회복하지 못했고, 일시적인 압박에 의한 NCPE였던 4번째 환자는 잘 개선되어 퇴원하였습니다.
<※증례 ⑤>
12살 중성화 수컷 9.1kg 비숑이 한 달 정도 기침 증상으로 내원하였습니다. 흉부방사선 검사에서 우측 중엽 위치에서 연조직 밀도의 음영이 관찰됩니다(A, B). 폐초음파에서 우측 중엽은 정상 폐구조를 모두 소실되고 저에코의 outward bulging mass 양상으로 관찰됩니다. Tiny calcified spots을 포함하여 관찰됩니다(G, H). CT 검사에서 석회화를 동반한 이질적 밀도의 종괴가 우측 중엽에서 관찰됩니다(C, D, E, F). 초음파 가이드 FNA를 실시했을 때 Pulmonary carcinoma로 확인됩니다. Primary 폐 종양은 엑스레이에서 보통 lobar infiltration with mass effect 양상으로 관찰되며, 일반적으로 air bronchogram이 관찰되지 않습니다. 또한 석회화가 동반될 수 있습니다. 폐 초음파에서는 흉부방사선에서 관찰되는 소견 뿐만 아니라 clear cut margin 또는 finger shaped ramification이 관찰될 수 있고, 기관지 및 혈관 분포 이상을 관찰할 수 있습니다.
여기서 잠깐! 전이성 폐결절은 폐초음파 검사에서 어떻게 보일까요? 다음 환자는 호흡곤란으로 내원한 14살 중성화 암컷 Cocker spaniel 환자입니다. 흉부방사선 검사에서 폐야 전반에 걸쳐 reticulonodular interstital pattern이 관찰되는데, 전이? 염증? 명확하지 않습니다. 그런데 폐초음파를 보면 clear cut margin을 가지는 균질한 저에코의 둥근 결절이 보다 명확히 관찰됩니다. 이러한 양상은 대부부 폐전이 결절의 양상입니다. 폐 전이가 가능한 악성 종양을 가지고 있는 환자의 흉부 방사선 검사에서 뚜렷한 전이 소견이 관찰되지 않는다고 하더라도, 또는 lung periphery에 병변이 없어보인다고 하더라도, 폐초음파를 보면 lung periphery metastasis 결절이 생각보다 많이 관찰됩니다. 또한 lung periphery이므로, 초음파 가이드 FNA도 가능합니다.
<※증례 ⑥>
2살 중성화 수컷 Poodle이 호흡 곤란 증상으로 내원하였습니다. 일주일 전에 구토 설사 증상으로 대증 치료를 받았고, 이후 점점 기침이 늘고, 기력 저하, 식욕 저하, 호흡 곤란 증상이 악화되어 내원하였습니다. Plain X-ray(A, E)에서 양쪽 흉강에 다량의 흉수가 관찰됩니다. 다른 폐엽과 달리 오른쪽 중엽 또는 후엽의 밀도는 volume과 밀도가 증가되어 보이며, vesicular gas pattern이 관찰됩니다. 또한, 흉부초음파에서 다량의 흉수가 관찰됩니다. 다른 폐엽은 흉수로 인해 collapse되어 관찰되나, 오른쪽 중엽 또는 후엽은 크기가 오히려 커져 있으며, central portion으로 갈수록 hyperechoic gas bubbles로 채워져 관찰됩니다(B, *). 흉수 천자 이후 기본 흉부방사선 검사에서 보다 오른쪽 중엽으로 생각되는 폐엽의 종대 및 vesicular gas pattern이 잘 관찰됩니다(F). 흉수 천자 이후 환자는 일시적으로 호흡 상태가 개선되었습니다. 보호자님이 추가적인 검사 및 수술을 결정하지 못하셔서 3일 후에 CT 검사를 진행하게 되었습니다. CT 검사에서 오른쪽 중엽으로 가는 기관지가 급격히 단절(abrupt tapering)되어 있고, 오른쪽 중엽 자체가 크게 종대되어 관찰됩니다.
3일 전 흉부방사선 검사에서 관찰되는 다량의 vesicular gas pattern과 비교 시, 염전된 폐엽 내부로 gas bubbles이 매우 소량 관찰되는데, 염전 이후 시간이 지나 necrotic 변화를 보이는 것으로 생각됩니다(C, D, G, H). 수술 후 흉부방사선 복배상에서 왼쪽 전엽이 잘 관찰되지 않고, 흉수가 아직 많이 남아 있어(I), 흉부초음파 검사를 실시했을 때, 왼쪽 폐전엽 위치에서 흉수의 저류 및 collapse된 왼쪽 전엽이 관찰됩니다(J). Positional dependent lung collapse로 생각됩니다. 환자는 수술 후 특별한 complications 없이 임상 증상이 개선되어 퇴원하였습니다.
폐엽 염전(lung lobe torsion)의 진단은 CT 검사가 가장 유용합니다. 그런데 흉부초음파 역시 진단의 키가 될 수도 있습니다. Torsion된 폐엽은 보통 흉수에 둘러싸져 있습니다. 흉수로 인해 다른 폐엽은 일반적으로 collapse는 반면, torsion된 폐엽은 크기가 종대되어 있으며, 폐의 말초 부위는 hypoechoic하나(CT 검사에서 peripheral soft tissue attenuation으로 관찰), 좀 더 central portion은 multiple echogenic foci (gas)로 채워져 관찰(흉부방사선과 CT 검사에서 central vesicular gas pattern으로 관찰)되는 특징이 있습니다. 이 환자에서 흉부 초음파 B와 J 사진을 비교해 보면, 염전된 폐엽과 collapse된 폐엽을 보다 쉽게 구별할 수 있습니다. 다만, 흉수가 동반되지 않는 폐염전 환자도 있을 수 있으므로, 흉수가 없다고 폐염전을 배제시키기는 어렵습니다. 또한 폐염전 발생 시간에 따라 폐엽의 vesicular gas pattern 정도, necrosis 정도, 폐엽의 종대 정도가 달라질 수 있으므로 유의해야 합니다.
글을 마치며
오늘 준비한 증례는 실제 임상에서 흔히 만날 수 있는 증례를 중심으로 준비하였습니다. 수의학에서, 특히 하부 호흡기 질환은 아직 사람만큼 세밀한 진단 및 치료 프로토콜이 제시되지 못하고 있지만, 임상 수의사들의 실제 증례들을 서로 공유하고 함께 공부하다 보면 충분히 발전해나갈 수 있지 않을까 생각합니다.
