디스크 치료를 이해해보자
멍원장의 의료이야기
글을 두가지 주제로 쓰고 있는 멍원장입니다.
하나는 제가 100번 이상 방문한 태국이라는 나라에 대한 여행 이야기에요 여러 태국까페에 태국을 좋아하시는 분들은 거의 한번 이상은 다 읽어본 글을 쓴 사람이지 않을까 싶습니다
제가 쓰는 글은 대부분 10년간 태국 여행이었지만 이런 글쓰는 습관과 경험을 제 주업인 의료부분에도 쓰려고 합니다. 제가 해온 일들은 의료보험 기획, 의료 서비스 기획자 및 의료기관 운영이에요. 의료진이 차를 고치는 영역이라면 저는 자동차보험을 만들거나 대형 정비소를 운영하는 사람이라고 하면 될까요? 미국의 대학병원에서 일하기도 하고 한국 보험사에서 꽤 오래 여러 의료보험을 만들기도 했습니다. 아마 한국에서 가장 문제가 많고 가장 유명한 보험인 실비를 첨 만든 사람이라면 쉽게 이해하실거에요 그리고 여러 건강관리 서비스도 만들고 운영했고요 최근까진 대학병원을 운영하는 재단에 있었고요(서론은 이정도로)
오늘은 제 글 부캐이자 직업인 의료이야기에서 많은 분들이 고생하는 디스크 이야기에요
머 의사들은 재미없게 긴 이야기를 하고 일반인은 너무 감정적인 주관적 얘기를 하기에 저는.. 도움이 될 수 있는 전체 치료를 설명하고 대략적 비용 정도로 마무리 할까 합니다. (엄청 길꺼에요)
디스크는 아파보면 초기 중기 할거 없이 극심한 통증에 시달리고 후천적인 원인도 있지만 유전적인 영향도 있고 척추 측만 등 근골격의 상태가 좋지 않다면 더욱 심해질 요소가 더 많다고 봅니다. 수술도 고려하는 분도 있고 보존하는(비수술치료) 받는 분도 있죠
3달에 한번 진료를 본다면 의사는 길어야 3분 보지만 89일 23시간 57분은 스스로 먼가를 하셔야 합니다. 그런 과정에 올바른 지식과 좋은 경험공유가 정말 필요합니다. 치료는 의사의 가이드를 따라서 하면 되고 관리는 스스로 많이 판단해야 합니다 우리나라는 전자의 액세스는 아주 편하고 쉬우나 짧고 후자는 거의 셀프 서비스고 잘못된 정보가 너무 많습니다. 후자는 보통 겪어가면서 배우죠.
비수술 치료 단계는 아주 심하게 한번에 디스크가 다치거나 터져서 수술한 일부 디스크 환자를 제외하면 누구나 겪은 과정입니다. 그리고 이 과정중에 다행히 통증이 사라지면 모르겠지만 계속 아프거나 더욱 아파지면 수술을 해야 하나 고민도 하고 중간에 여러 시술을 하기도 합니다.
저 역시 10년전 현미경 수술로 디스크를 걷어내는 과정을 겪었고 그 전에 통증이나 교정을 위해 수도 없이 많은 정형외과 외래를 다녔고 수술 후에는 회복을 위해 꾸준히 걷고 펴면서 노력했던 기억이 납니다.
하지만 지식이나 경험이 없는 대부분의 환자는 처음으로 디스크 진단을 받거나 디스크로 의심되는 통증을 겪을때 "보존치료를 해라", "주사를 맞으면 좋아진다" , "차단술이 잘듣는다" 부터 일부는 수술 하지 말고 코어근육을 키우라고 하거나 신전운동만 하라는데 그러면 실제로 치료가 되는건지? 근데 시술은 머고 수술은 머지? 가까운 병원가면 되나? 대학 병원을 꼭 가야하나? 어디 가야하지? 신경외과? 정형외과? 재활의학과? 적지 않은 정보가 더욱 힘들게 할것입니다.
그래서 오늘 쓸 내용은 디스크(척추) 치료 영역의 전체 범위 개념을 한번 잡아드리고 싶습니다.
디스크는 단계와 상관 없이 신경의 눌림이나 염증이 동반되기 때문에 통증이 개인간에 차가 크고 심지어 신경이 눌러 생기는 방사통은 실제 염증 부위와 다른 하체에서 나타나기 때문에 일반적인 근골격 문제들 즉 뼈나 근육 혹은 인대가 다치는 것과 달리 내가 통증을 통해 내 상태를 느끼고 치료법을 가늠하기 힘듭니다
이런 과정에서 내가 어떤 치료가 필요하고 그 치료가 무엇이고 어떤 목적인지 알기위해 가벼운 치료부터 가장 중한 수술까지 디스크(척추/경추) 치료라는 세계관을 설명 드리고 싶습니다. 나중에 세부적인 내용은 헬스퀘어의 추가적인 칼럼을 보시거나 검증된 의료기관의 자료들을 보시면 좋을거 같습니다.
디스크 치료 어떻게 하나? 이제 시작합니다
먼저 환자가 통증을 인지하고 치료하는 단계 입니다. 사실 별거 아니게 들리지만 돌아올 수 있는 마지막 티켓입니다. 이정도로 가능할때 최대한 이런 노력을 하세요 특히 자세 잡기. 신전 운동이라던지 운전, 사무실, 무거운거 들때 자세등.디스크가 터진 이후 이런 저런 자세 좋다고 따라하시는데 .. 그땐 위험이 따릅니다. 아무리 유명한 교수의 유튜브라도 그게 내가 터진 디스크에 아주 안좋을 수도 있고 특히 진행중인 급성기에는 염증이나 디스크파편들에게 자극을 주지 않는게 좋다고 합니다.
ㅇ 휴식, 활동 조절, 디스크에 안좋은 행동 줄이기
ㅇ 통증관리 약물 먹기 (단순 진통제, 근육이완제 등)
ㅇ 물리 및 열 냉각 치료 (경증의 염증 등에 효과적)
ㅇ 운동, 스트레칭, 무리 주지 않는 수준의 재활치료 (물리 치료와 병행)
ㅇ 영양 관리, 체중 관리 - 특히 퇴행성 관리에 좋음
ㅇ 바른 자세 잡기 - 장기간 안좋은 자세로 인한 원인이 많기 때문에
아래는 실제 디스크 진단을 받은 환자들이 병원에서 받는 치료들입니다. 척추 전문병원 홈피가 잘 정리되어 있어 단계를 적고 제 설명을 더합니다. (출처 아래에 별도로 적음)
주사와 시술로 직접 치료하는 단계 입니다 (1단계~3단계로 정리)
1단계: 운동치료, 약물주사 (스테로이드 주사, 많이 하는), 신경주사(영상가이드/CT가이드), 근골격주사(초음파가이드), 인대강화주사, 이학치료 및 디스크 감압치료(DRX) 등이 있습니다.
일반적으로 통증 관리를 하면서 운동 치료를 하는 시기로 이때 환자들은 본인의 치료에 있어 스테로이드, 프롤로(인대), 신경 주사등의 시술을 많이 언급합니다. 많은 병원들이 이런 비급여 주사치료를 권유합니다.
2단계: 경막외 신경성형술 (많이 알려진 시술) 외
전 세계적으로 폭넓게 시행 중인 '경막외 신경성형술'은 병변 부위에 특수 약재를 주입하여 통증을 일으키는 근본적인 원인인 유착된 신경과 부종, 염증 등을 깨끗하게 씻어내주는 비수술적 시술법으로 시술시간이 짧고, 국소마취로 진행되어 만성질환을 앓고 있거나 면역력이 약해 수술이 불가능했던 고령의 환자 분들 안전한 치료 가능하다고 알려져 있습니다.
시술 방법은 국소마취 후 실시간 영상증폭장치(C-arm)를 통해 병변부위를 확인합니다. 미세카테터(지름2mm의 주사바늘)를 꼬리뼈를 통해 삽입 후 특수약제(국소 마취제 효소제, 스테로이드계 약물과 고장성 식염수)를 손상된 부위에 직접 투약하여 병변 부위의 염증 물질을 씻어내고, 흉터 조직과 유착을 녹여내며, 탈출된 디스크와 신경의 부종을 빼서 디스크를 아물게 하고 신경이 잘 통할 수 있도록 척추관을 넓혀줍니다. 단순 주사와 혼동하시는 분도 있어서 위 과정은 신경성형술임을 인지하시기 바랍니다.
이제 부터 말하는 3단계는 ~ 6단계는 대부분 디스크 수술이라고 말하는 것입니다만 내시경의 경우 대부분 당일 퇴원이다 보니 수술보다는 시술로 많이 불리우고 있습니다.
디스크 치료 목적으로 분류하면 3~4 단계는 감압, 5~6단계는 안정화가 주 목적입니다.
3단계 : 내시경 시술 (Percutaneous endoscopic spinal procedure Cervical · Thoracic · Lumbar)
경추부 · 흉추부 · 요추부 내시경 시술, 고주파 시술 등 내시경을 통해 디스크 제거, 척추관 감압 합니다. 현미경 보다는 절제 부위가 작아 좀 더 수술(시술) 후 회복이 빠릅니다. (절제 부위 5미리 내외)
4단계 : 현미경 미세수술 (Open microsurgical decompression)
경추부 · 흉추부 · 요추부 정밀수술 등 (절제 부위 2센티 이내) 현미경을 오래 해온 외과 교수들은 내시경이 가능한 시술도 현미경을 고집해 하는 경우도 있고 절제 부위가 큰 만큼 좀 더 적극적인 시술이 가능합니다. 절제 부위는 내시경 보다 크며 복합적인 수술의 경우도 더 용이합니다 (맨 아래 추가 설명)
5단계 : 운동가능 척추 안정수술 Motion preservation spinal stabilization
운동성을 가능케하는 목 · 허리 인공디스크 치환술, 허리 인공인대성형술, 후궁간연성고정술 등
6단계 : 최소침습 척추안정술 Mini-anterior fusion, Mini-posterior fusion
운동성이 보다 안정성이 최대 목적, 현미경 레이저 목디스크 제거술 및 유합술, 전방경유 추체간 유합술, 신경공경유 추체간 유합술 등
※ 아래 7,8 단계는 디스크 치료 목적 보다는 전반적인 척추 문제를 해결하는 수술임
7단계 : 최소침습 변형 전후방수술 Mini-deformity surgery 단분절 / 다분절 전방경유 추체간 유합술, 척추체 제거술 및 고정술 등
8단계 : 광범위 골융합술 Radical correction of spine 요추 후만증 치료를 위한 전후방 척추고정술, 척추측만증 교정술 등 척추 전체를 인위적으로 교정하는 수술
이해를 돕기 위해 감압, 안정화 두 단계및 현미경, 내시경, 인공디스크를 추가로 설명합니다.
디스크 수술을 이해하기 위해 3단계 , 4 단계 치료는 감압에 집중합니다. (디스크 학회, 헬스조선 내용)
척추 수술의 첫째 원칙은 감압(Decompression)
노화가 되면서 발생하는 척추관 협착증은 디스크, 인대, 관절 같은 신경주위 조직들의 비후로 인해 신경이 압박되어 발생합니다. 비교적 어린 나이에도 발생할 수 있는 추간판탈출증(디스크) 또한 탈출된 디스크로 인해 신경이 압박받아 발생한다. 따라서 이런 신경압박병변에 대한 척추수술을 할 때에는 압박된 신경의 감압(Decompression)이 필요합니다.
이렇게 감압을 주로 하는 수술로는 ‘디스크제거술’, ‘척추관 감압술’이 기본적인 수술법입니다
여기서 피부를 길게 절개하고 미세현미경을 보면서 시행하는 것이 바로 ‘현미경 디스크제거술’, ‘현미경 신경감압술’이며, 최근 들어서 발전되고 시행되고 있는 수술이 내시경을 이용하여 5mm가량의 작은 절개를 통해 시행하는 수술인 ‘양방향 내시경 디스크 제거술’, ‘양방향 내시경 신경감압술’입니다.
미세현미경수술
미세현미경수술시 절개 범위는 보통 1.5∼2cm다. 절개된 틈 안으로 현미경을 이용해 디스크 돌출 부위를 보면서 제거하는 것이 기본 원리. 맨눈으로 보던 것을 미세현미경을 통해 보는 것만 다를 뿐 수술방법은 기존과 같다. 미세현미경을 통해 더 자세하고 정확하게 수술부위를 볼 수 있다. 절개부위가 작아진 만큼 찢어야하는 근육과 인대, 뼈에 내는 구멍의 크기도 작아졌다. 그만큼 수술로 인한 정상조직손상을 최소화할 수 있다.
미세현미경수술에 걸리는 시간은 평균 40분 내외로 하반신마취로 진행된다. 수술 후엔 개인차가 다소 있지만 당일 6시간 정도만 지나면 걸을 수 있다. 입원 기간은 3일 정도로 수술 부위 통증이나 회복 상태에 따라 다를 수 있다. 최근엔 미세현미경에서 더 발전한 미니현미경수술도 이뤄진다. 미니현미경은 1cm 정도 절개해 절개부위와 조직손상이 더 작아졌다는 것이 특징이다.
내시경 수술
내시경수술은 직경 6mm의 가는 관을 옆구리나 등 쪽에 삽입해 이뤄집니다. 관 속은 카메라, 흡입, 디스크 제거 공간으로 나뉩니다. 이렇게 나뉜 공간 안에서 모든 수술 과정이 이뤄집니다. 내시경수술은 피부를 절개할 필요가 없습니다. 관을 넣을 때 주사 바늘과 같은 매우 가는 예비관을 넣어 길을 먼저 만든 후 조금 더 넓은 관을 넣어 구멍을 뚫는 방식입니다. 관은 뼈와 뼈 사이, 뼈와 인대 사이 빈 공간에 들어갑니다. 근육이나 인대를 절개하거나 벌리지 않고 뼈를 절제할 필요가 없는 것도 이 때문입니다. 수술은 내시경 카메라에 연결된 외부 모니터를 보면서 이뤄지며 손상 부위를 찾아 돌출된 디스크를 제거하고 제거한 디스크는 흡입기를 통해 빨아들입니다
수술은 국소마취로 이뤄집니다. 기존 시술법에 비해 신경손상이나 자극을 최소화할 수 있습니다. 내시경수술은 수술한 당일에도 퇴원할 수 있다는 정점이 있으며 통상 수술 후 6시간 정도 안정을 취한 뒤 바로 퇴원합니다. 내시경 수술은 디스크의 퇴행이 심각할 때는 수술이 제한될 수 있습니다. 고령인 환자들은 퇴행성 디스크와 협착 증상이 동반되는 경우가 많은 만큼 이 수술법이 적합하지 않을 수 있습니다.
척추 수술의 두번째 원칙은 안정화(stabilization)
노화가 되면서 신경이 압박됨과 동시에 척추를 지탱하는 디스크 관절과 후관절이 비후되고 점차 그 기능을 잃어가게 되면서 척추는 안정성을 잃게 된됩니다. 이렇게 척추 불안정성이 진행되면 허리를 움직일 때 요통이 진행되게 되고, 심해지면 척추체가 앞으로 빠지는 전방전위증이 진행되게 됩니다 이러한 상황에서는 반드시 척추의 안정화 (stabilization)가 되어야 증상을 해결할 수 있고, 이 대표적인 안정화를 위한 수술이 흔히들 나사못 고정술이라고 알고 있는 유합술(Fusion)입니다. 유합술은 경추유합술, 흉추유합술, 요천추 유합술 등이 있으며 접근을 앞으로, 뒤로, 옆으로 하느냐에 따라 전방, 측방, 후방 유합술 등 다양한 방식이 존재합니다.
※ 인공 디스크를 아시나요?
과거에는 척추가 변형되거나 흔들리는 현상을 방지하는 데만 목적을 둔 골유합술을 주로 시행해 왔는데, 목/허리를 굽히거나 뒤로 젖히는데 제한이 있었 습니다. 이런 단점을 개선하여 개발된 것이 인공디스크 치환술 입니다. 인공디스크치환술은 손상이 심한 디스크를 완전히 제거한 후 새로운 인공디스크를 삽입하는 수술로 통증의 즉각적인 완화는 물론 기존의 디스크처럼 자연스러운 움직임이 가능하고 인접 마디의 변성을 최소화하기 때문에 매우 효율적인 디스크 수술법으로 조명 받고 있습니다. 이러한 인공 디스크는 안정화를 목적으로 한 수술에 있어 좋은 대안이 되고 있습니다.
이상으로 디스크(척추) 치료 과정은 어떻게 이루어지고 있는지 전체적으로 알아봤습니다. 나와 내 치료 과정이 어느 과정에 있고 그 치료 과정이 목적이 무엇인지 잘 이해하는데 도움이 되었으면 합니다.
마지막으로 디스크 환자에게 주변에서 가장 하지 말아야 할 이야기가
무조건 신전운동을 해라 코어 근육을 키워야 낫는다 운동해라 살이 쪄서 그렇다 살 빼라. 이런 그 사람의 케이스와 상관없는 유튜브서 많이 나오는 머에 좋더라를 전달하지 않아야 합니다. 걱정되신다면 좀 더 쉴 수 있게 배려해주거나 방석 하나 사주세요.
디스크 진행 과정중에 멀 해보려고 하다가 더 다치는 디스크 환자들이 상당히 많습니다. 팽윤 이전 상태에서는 자세나 운동 교정이 좋지만 많이 진행된 분들은 순식간에 더 다치게 만드는 요인들이 무리한 운동입니다. 그리고 보존치료는 검사를 직접 마친 전문의/운동치료사 의견만 잘 듣고 따르면 됩니다.
<디스크 단계 정리글의 출처를 문제가 안되게 적어둡니다>
출처#1 헬스조선 https://health.chosun.com/healthyLife/column_view.jsp?idx=10537
출처#2 우리들병원 https://www.wooridul.co.kr/excellence/excellence3
마지막으로 그래서 얼마나 들지? 디스크 시술에 대한 비용을 좀 정리해볼께요 (중요하죠)
실비보험이 있으면 큰 도움을 받습니다. 머 병원가는 건이 있을때 마다 실비 되요? 안되요? 물어보시는데.. 2008년 후반에 가장 보장이 좋은 시절의 실비가 나왔고 (제가 너무 잘아는) 1년뒤 2009년 10월부터 자기부담금을 높이고 재가입 주기도 정한 2세대가 나왔죠. (2010년까지는 이 업무를 해온 터라..) 그리고 2017년에 3세대라고 불리우는 좀 보장이 많이 깍인 (자기부담금이늘려진) 개악이 있었고 .. 2021년 7월엔 개인별 사용에 따라 개인별로 인상율을 달리한 4세대가 나왔습니다.
보험 얘기까지 하면 길어지니까. 본인 실손이 다른 사람 실손과 보장 영역이 다를 수 있으니 꼭 본인 증권을 보고 해석해서 치료 비용을 대비 하세요. 디스크에는 이런 운동좋아요? 실비 디스크보장 되요? 다 무의미한 질문입니다. 식당에가서 밥을 먹으면 맛있나요? 라는 질문이에요. 다 다릅니다. 대부분 의료쪽 보장 보험은 거의 대부분 과거 보험이 좋습니다 (옛날 보험은 해약하지 마세요) 그리고 통원과 입원은 한도차가 큽니다. 비용 부담에 따라 하루 정도 입원을 피할 이유가 없어요.
디스크도 MRI 영상 보고 통증 정도에 따라 모든 운동을 해도 되는지 안되는지가 정해지고. 보험상품도 같은 실비 CI 입원특약도 내가 든 상품에 따라 보장이 다 다릅니다. 어떤 상품인지 증권만보셔도 쉽게 나오고. 요즘은 카카오페이, 토스 이런데서 본인이 가입한 보험 다 요약해서 머가 보장되는지 알려주니까 그거 잘 참고하시면 되요
초기 팽윤 - 돌출 정도 에 따라 시작은 신경주사 + 다양한 물리치료 정도로 합니다.
위에서 언급한 1단계에요 이 부분은 비용이 천차만별이라(재료값은 거의 없으니) 보통 회당 5만 ~ 몇십만원 정도 신경주사나 (아픈곳 주변에 스테로이드 주사)로 시작합니다. 이 부분은 조영을 하면서 주변에 주사만 하는지 아니면 깊이 들어가는 과정이 다 다르고 횟수로 끊기도 해서 일반적인 비교는 좀 어렵습니다
위에 2~4단계에서 나오는 주요 시술들은 아래와 같고 전통적인 현미경 수술은 병원이나 교수님에 따라 많이 달라서 그 정도 고려하실땐 이미 가격은 다 이해하실거에요
[디스크 대표적인 시술 ]
*비용은 각 병원마다 비급여 항목이라 차이가 있습니다. 비급여 가격이나 검사비용은 심평원에서 병원별로 다찾아보실 수 있습니다.
1.경피적 경막외 신경성형술 (PEN)
- 시술 특징 : 신경과 빈 공간에 벽을 만들어 수핵을 줄이거나 유착을 없애 염증 유발 물질을 감소시켜주고 신 경이 지나가는 통로에 주사를 맞아 부어있는 신경을 가라앉게 해주면서 통증 완화에 도움을 줌 치료부위 확인 후 주사로 약물 투여
- 시술 가격 : 약 150~300만원
- 시술 시간 : 1시간 내
2.고주파 열 치료술 (IDET)
- 시술 특징 : 특수 제작된 도관을 디스크에 삽입해서 저온의 고주파 열을 가해 디스크의 섬유륜에
내부 압력을 줄여주는 시술
- 시술 가격 : 약 250~400만원
- 시술 시간 : 1시간 내
3. 경막외 내시경 레이저 신경 감압술(EELD) - 현재 하지 않는 수술 (참고용)
- 시술 특징 : 꼬리뼈 부근에 직경 1-2mm 작은 카테터를 경막외 공간(epidural space)으로 들어가
병변 부위에 위치한 후 다른 카테터 구멍에 초소형 내시경과 레이저선을 넣어 병변을 확인하고
일부 돌출된 디스크의 용적을 레이저 열로 조금씩 태우면서 쪼그라들게 만들어 신경에 들러붙은
돌출된 디스크를 감압하는 시술
- 시술 가격 : 약 400~600만원
- 시술 시간 : 1시간 내
4. 경막외 풍선 유착부위 박리시술 (PEA) = 풍선확장술
- 시술 특징 : 풍선확장술을 권유하는 경우는 신경공 협착(foramen stenosis)이 있거나 척추관 협착증이
있을 때 주로 하는데 이런 풍선확장술은 꼬리뼈 쪽 경막외 공간(epidural space)에
카테터를 삽입해서 병변이 있는 곳을 위치 시킨 다음 풍선 조절 기능을 이용해 끝에 바람을 넣음
- 시술 가격 : 약 350~500만원
- 시술 시간 : 1시간 내
5. 고주파 수핵 성형술 (NP)
- 시술 특징 : 통증을 유발하는 추간판을 제거하여 통증을 감소시키고 기능을 회복시키기 위해 시행하는 수술.
피부를 통해 추간판 안쪽으로 주사바늘을 삽입하고 고주파 등의 에너지를 이용해 수핵을 제거
- 시술 가격 : 약 300~400만원
- 시술 시간 : 1시간 내
6. 경피적 내시경 고주파 감압술(PERA)
- 시술 특징 : 피부를 통하여 가느다란 관을 넣고 내시경과 고주파열을 이용하여 탈출한 디스크 수핵 고침.
통증 신경을 차단하는 비관혈적 치료
- 시술 가격 : 약 200~400만원
- 시술 시간 : 1-2시간 정도
참고가 잘 되셨으면 합니다. 외과 영역은 사람의 손이 하는 영역입니다. 그러니 그 선생님을 잘 찾는 노하우도 완전히 중요합니다. 내과는 대학병원 기준 입원을 하면 같은 내과교실 내에서는 많이 협업이 됩니다. 진단이나 처방을 서로 체크도 하고 하지만 외과는 집도의와 주치의의 실력 + 병원의 인프라입니다.
그리고 지방 , 서울의 차이라던지 (대부분 케이스 겪어본 차이, 배울수 있음의 차이 그리고 병원 인프라 차이죠. 심지어 마취과 수준이라던지) 척추전문병원과 일반 정형외과에서 하는 차이라던지. 대학병원에서 보는게 좋을때도 있지만 안좋은 경우도 많고 (아예 복잡한 척추 수술만 하고 디스크는 경증으로 대하는 병원도 있습니다. 물론 디스크 중심으로 아예 척추 병원급을 차린 대학병원도 있고요)
더 길어질까봐 이상 마칠께요. 다음 글은 한국의 의료환경에 대해서 좀 광범위하게 적어볼께요
